V nejlepší hokejové lize světa řádí příušnice. Jak je to možné?

Vypadá nějak divně. Sidney Crosby mluví s novináři 28. listopadu po zápase s Carolina Hurricanes, má zřetelně oteklou tvář, ale ještě stále není potvrzeno, že se jedná o příušnice. Dva testy byly negativní a až třetí nemoc potvrdil. Crosby byl přitom očkován, nedávno dokonce druhou dávkou. Zřejmě patří ke zhruba deseti procentům „non-responders“, kteří na očkování nereagují a oslabená kolektivní imunita je ohrožuje. Foto: PensTV

Letošní Vánoce dostala dvacítka hokejistů NHL nepříjemný dárek – příušnice. Dětskou nemoc, nebezpečnou také pro dospělé. Těm může přivodit například zánět mozku, ale také mužům sterilitu nebo ženám potrat. Když se na tiskové konferenci objevil s oteklou tváří Sidney Crosby, největší hvězda ligy a následně se i u něj potvrdily příušnice, začala se veřejnost ptát: jak je to vůbec možné? Jistě, NHL, kde si hráči půjčují své oslintané lahve s pitím, je pro šíření choroby ideálním prostředím, ale vždyť jsou přece všichni očkovaní. Proč mladé, silné muže vakcinace neochránila?

 

Odpověď nemůže být jednoznačná, sešlo se totiž více faktorů. Společné mají jedno – příušnice není dobré podceňovat. Šíří se snadno.

Americká a kanadská média oslovila experty a ti shodli zhruba na čtyřech spolupůsobících příčínách:

  1. Roste počet neočkovaných a narušena je kolektivní imunita.
  2. Část populace tvoří generace, která je očkována pouze jednou dávkou.
  3. Malé části populace nestačí ani dvě dávky vakcíny.
  4. NHL doplácí na kombinaci třech výše uvedených faktorů, které jsou zesíleny tím, že jde o kolektivní, kontaktní sport.

Myslelo se, že už jsou vymýceny

Příušnice jsou velice nakažlivé onemocnění, šíří se jak kapénkovou infekcí, tak přímým kontaktem s infikovanými slinami. Po inkubační době dvou až tří týdnů se dostaví horečka, bolest hlavy a ztráta chuti k jídlu a může se objevit charakteristické zduření příušních slinných žláz. Deset procent příušnic vede k meningitidě a může dojít i k trvalé ztrátě sluchu. Z celosvětového hlediska je to jeden z největších zabijáků malých dětí.

Doporučuje se proto očkovat už v dětském věku v rámci trivakcíny MMR (measles, mumps, rubella), čili proti spalničkám, příušnicím a zarděnkám. Toto očkování by mělo mít dlouhodobý účinek, při dvou dávkách trvá ochrana u spalniček po dobu až 20 let, u příušnic 15 let a u zarděnek více než 20 let.

Když byla v šedesátých letech vyvinuta vakcína proti příušnicím, zcela změnila dosavadní statistiky. V USA bylo do té doby kvůli tomuto onemocnění ročně hospitalizováno 50 tisíc lidí, přičemž 400 z nich zemřelo. Po zavedení očkování nemocnost prudce poklesla. Bylo tak úspěšná, že experti v USA došli k přesvědčení, že jsou příušnice eradikovány (čili zcela vymýceny).  Ve chvíli, kdy bylo vyhlášeno toto vítězství, se ovšem objevil článek v prestižním časopise Lancet, jehož autor – britský gastroenterolog Andrew Wakefield – tvrdil, že jeho studie na 12 dětech potvrdila vztah mezi vakcínou MMR a autismem. Následně se touto otázkou zabývalo množství velice kvalitních a dobře oponovaných studií, v rámci nichž byly hodnoceny milióny očkovaných dětí a ani v jednom případě se souvislost autismu a MMR vakcíny nepotvrdila. Naopak se zjistilo, že Wakefield podváděl, Lancet se od studie distancoval, protože citovala zfalšovaná data a autor porušil základní etická pravidla. Britská lékařská společnost vyloučila Wakefielda ze svých řad. Nemělo to ovšem téměř žádný vliv na nadšení většiny jeho příznivců. Pokračují v šíření nepravdivé informace o autismu a věří, že ochrání děti před neurologickým poškozením, když budou odrazovat rodiče od očkování.

Narušená kolektivní imunita

Studie přitom ukazují, že neočkované dítě má 35krát vyšší pravděpodobnost, že onemocní příušnicemi, než dítě imunizované. Ovšem rodiče odmítající očkování neohrožují jenom své děti. Ještě před vypuknutím „epidemie“ v NHL bylo v první polovině letošního roku hlášeno v USA 500 případů příušnic, nejvíce od roku 2000. Většinou propukly o neočkovaných jedinců, kteří předtím vycestovali do ciziny a většina z nich (případně jejich rodičů) uvedla, že očkováni nebyli z důvodu nesouhlasu s tímto úkonem, například z  náboženských nebo „filosofických“ důvodů.  Ukazuje se, že v určitých komunitách nedává očkovat své děti až čtvrtina rodičů, z tohoto důvodu populace přichází o ochranný účinek tzv. kolektivní, nebo komunitní imunity. Teorie kolektivní imunity říká, že existuje určité kritické množství očkované populace, které chrání i neočkované, u příušnic se udává, že by poměr očkovaných měl tvořit 85 procent všech jedinců v populaci.

Ještě horší situace je pravděpodobně v Kanadě, kde se povinně očkují děti pouze ve třech z deseti provincií, v ostatních je očkování dobrovolné. I po zavedení druhé dávky v MMR vakcíně se v Kanadě objevuje ročně zhruba 80 případů příušnic ročně a z času na čas i drobné epidemie. Například v roce 2007 onemocnělo 1284 lidí. Další miniepidemie se objevily v roce 2002, 2006 i 2009 –  v tomto roce došlo ke vzplanutí příušnic u náboženských komunit, kde děti nebyly očkovány vůbec.

Někteří odborníci se proto přiklánějí k názoru, že hlavním důvodem, proč došlo k onemocnění až dvaceti hráčů (a seznam stále není úplný a očekává se, že se bude ještě rozšiřovat) v NHL je narušení kolektivní imunity. V NHL je zatím nemožné jí nějak rychle obnovit, protože je tu množství potenciálně podočkovaných hráčů, kteří používají stejné láhve k občerstvení, spí spolu na pokoji a jsou v blízkém kontkaktu i na ledě. A navíc, nemoc je dlouho bezpříznaková a nakažený může infekci nevědomě roznášet dál. Co se myslí oněmi „podočkovanými“ jedinci?

Ztracená kohorta

Od devadesátých let se aplikují dvě dávky vakcíny proti MMR, protože se zjistilo, že imunita proti příušnicím se nevyvine po první dávce u přibližně 22 percent lidí. Zbyla tu ale populace narozená mezi koncem šedesátých a začátekm devadesátých let, která obdržela pouze jednu dávku. Je to zrovna ta generace, která tvoří většinu hráčů NHL. Epidemiologové nazvali tyto „podočkované“ „ztracenou kohortou“, která je nejnáchylnější k infikování příušnicemi (kohorta je soubor osob charakterizovaný nějakým společným znakem). Je zajímavé, že je na tom tato generace hůře, než starší lidé, kteří nebyli očkováni vůbec, neboť ti jsou proti příušnicím imunizováni přirozeně. Znovu ale připomeňme, že tato přirozenost si vybrala svou daň už tenkrát, v podobě desítek tisíc lidí v nemocnici a stovek úmrtí ročně.

Některé týmy NHL už začaly své hráče očkovat druhou dávkou, například Ottawa Senators, avšak efekt na celé mužstvo lze očekávat až za několik týdnů.

Ovšem i mezi těmi, kteří obdrželi obě dávky, existuje více než 10 procent lidí, u nichž se ani potom potřebná imunita nevyvine, jsou to tzv. neodpovídači, čili non-responders. To je zřejmě i případ Sidneyho Crosbyho.

Zvláštní případ: Sidney Crosby

Kapitán Pittsburgh Penguins a momentálně asi nejlepší hráč NHL – Sidney Crosby – je opravdu výjimečný, nejen na ledě. Patří sice do skupiny „ztracené kohorty“, ale druhou dávku vakcíny MMR obdržel docela nedávno – letos před zimní olympiádou v ruském Soči. To, že nakonec onemocněl, tedy znamená, že patří k oné malé skupině lidí, které ani dvě dávky neochrání. Vedení klubu Pittsburgh Penguins a týmoví lékaři se ocitli pod palbou kritiky některých médií a blogerů za to, že vůbec dovolili Crosbymu vystupovat na tiskové konferenci, kde snad byly přítomné i těhotné ženy, a to za situace, kdy měl oteklou tvář, a podezření na příušnice viselo ve vzduchu. Klub se ale brání: dvakrát jsme Crosbyho na příušnice testovali a dvakrát byly výsledky negativní. Až třetí test, který nebyl v režii klubu, ale amerických úřadů, příušnice potvrdil. Pittsburgh Penguins dokonce zveřejnili následující časový přehled vývoje onemocnění Sidneyho Crosbyho:

Zimní olympijské hry – jaro – 2014, příprava: Crosby posiloval imunutu a byl očkován proti několika nemocem, včetně příušnic ještě před tím než odcestoval do ruského Soči.

Listopad 24-28: V NHL se vyskytly příušnice, celý tým Tučňáků byl očkován a testován na příušnice (u všech hráčů s negativním výsledkem)

Listopad 28, zápas s Carolinou: Crosby údajně utrpěl úraz do pravé části krku tam, kde jsou slinné žlázy. Podstoupil vyšetření na CT a také byl testován na příušnice, v krvi se však nic nenašlo. Dostal tedy alespoň léky na snížení otoku. Crosby s oteklou tváří vystupuje na tiskové konferenci.

Prosinec 10-11: Jakmile přestal Crosby užívat léky na zmírnění otoku zduřených žláz, otok se vrátil poblíž původního místa. Následovaly další testy, včetně zkoušky na příušnice, žádná infekce se neprokázala. Crosby navíc nevykazoval symptomy příušnic jako je horečka nebo generalizované bolesti.

Prosinec 12, zápas s Calgary:  Otok i celkový stav Crosbyho se zhoršil. DNA hráče byla poslána do amerického CDC (Centers for Diseases Control), aby tam provedli „sofistikovanější“ test. Crosby byl stažen ze soupisky a čekalo se na výsledek.

Prosinec 13: Crosbyho test z CDS potvrdil příušnice.

Média také klubu vyčetla, že hráč Beau Bennett, který rovněž onemocněl, navštívil – jak je před Vánoci zvykem – dětskou nemocnici, kde teď musejí být otestovány všechny děti, které s ním přišly do styku. „Cítíme se kvůli tomu špatně, zkusili jsme udělat dobrou věc a navštívit dětskou nemocnici. Ale v daném okamžiku hráč neměl pozitivní výsledek testu,“ snažil se vysvětlit situaci klubový lékař.

Celosvětový pohled

  • Příušnice jsou mezi nemocemi hlavní celosvětovou příčinou umrtí malých dětí, přestože je k dispozici finančně přístupná vakcína.
  • V roce 2013  zemřelo 145 700 lidí, to znamená, že jich zemře 400 denně a 16 každou hodinu
  • Celosvětově přineslo očkování vakcínou proti příušnicím pokles počtu úmrtí mezi lety 2000 a 2013 o 75 procent
  • Očkování proti příušnicím tedy zachránilo před smrtí odhadem v letech 2000-2013 více než 15 milionů lidí. Jde o jedno z nejúspěšnějších opatření v oblasti ochrany  veřejného zdraví.

 

Tomáš Cikrt