Bezpečí pacientů: prvním krokem je přiznání, že chybovat je lidské

MUDr. David Marx se 20 let zabývá kvalitou a bezpečím ve zdravotnictví. Je proděkanem 3. LF UK pro studium a výuku a vedoucím tamního Kabinetu veřejného zdravotnictví. Je ředitelem Spojené akreditační komise ČR, a mezinárodním konzultantem Joint Commission International.

Loni uplynulo pět let od vydání Doporučení Rady EU týkající se zajištění bezpečí pacientů v členských státech a jejich ochrany před infekcemi. Je to příležitost podívat se na rizikovost zdravotní péče jako takové i na to, do jaké míry je toto riziko odvratitelné. Ostatně jen v loňském roce v ČR došlo k několika medializovaným kauzám souvisejícím s poškozením pacientů – například záměna roztoku glukózy za Chlumského roztok s následným úmrtím pacientky či případ, kdy sestra zřejmě svévolně podala koncentrovaný roztok KCl pacientce v zařízení dlouhodobé péče – rovněž s fatálním zakončením.

 

Fakt, že se zdravotnický systém stává – podobně jako jiné vysoce složité a účinné systémy – rizikovým, si zdravotníci začali uvědomovat velmi pomalu v průběhu 80. let minulého století, kdy se sporadicky objevovaly v odborných periodicích publikace na toto téma (obvykle z chirurgických oborů). Zásadním průlomem do povědomí o míře rizika při poskytování zdravotní péče byla publikace Institute of Medicine v USA z roku 1999 „Chybovat je lidské“, která zobecnila výskyt závažných pochybení vedoucích k úmrtí pacienta na cca 3,5 procenta hospitalizací – celkově to v USA znamená zhruba 98 tisíc úmrtí ročně, z toho asi polovina je důsledkem infekcí spojených s poskytováním zdravotní péče (tzv. nosokomiální nákazy). V následujících letech proběhla řada studií v Evropě i mimo ni a jejich závěry jasně uvádějí, že 7 až 11 procent hospitalizovaných pacientů je poškozeno pobytem v nemocnici, respektive procesy s tímto pobytem spojenými (úmrtí, ztráta orgánu nebo funkce, nutnost provést výkon v celkové anestézii).

Tyto závěry jsou natolik znepokojivé, že se již od konce minulého století postupně stává prevence rizik při poskytování zdravotní péče nedílnou součástí systémů řízení kvality v rozvinutých státech. V roce 2004 vyhlásila Světová zdravotnická organizace (WHO) iniciativu Světová aliance pro bezpečí pacientů, která je cenným informačním i edukačním zdrojem pro jednotlivé státy i zdravotnická zařízení při zavádění nástrojů k minimalizaci rizik.

Řídící princip: Všechno dobře dopadne

Při organizaci jiných činností, kde, podobně jako ve zdravotnictví, může vést lidské pochybení k velkému neštěstí (např. řízení letového provozu, letecká doprava, kontrola jaderných elektráren), se vychází z toho, že člověk může dělat a tedy dělá chyby. Procesy se tudíž primárně nastavují tak, aby se rizika minimalizovala, v čemž ovšem máme ve zdravotnictví stále velké rezervy. Navzdory existujícím studiím se spíše řídíme principem „všechno dobře dopadne“, namísto pro nás i pro pacienty bezpečnější výzvy k obezřetnosti: „Může-li se něco pokazit, tak se to pokazí“. Zejména managementy zdravotnických zařízení navíc mívají při výskytu poškození pacientů tendenci problém svádět na „izolované selhání lidského faktoru“ s tím, že „systémy jsou nastaveny správně“. Přitom většina pochybení, ke kterým při poskytování zdravotní péče dochází, má charakter tzv. „latentních“ chyb, tedy chyb způsobených právě nesprávně nastavenými systémy. Pokud například není ve zdravotnickém zařízení jasně stanoveno, za jak dlouho po zavolání má přijít konsiliář vyšetřit pacienta, pak je jakákoli lhůta „správně“ a vzniká tím potencionální riziko poškození pacienta pozdě poskytnutou péčí. Chyba pak ale není na straně pozdě přišedšího konsiliáře, ale na straně managementu zařízení, který proces zajišťování konsiliární péče nestanovil. Pokud se navzdory stovkám publikovaných informací o fatálním výsledku záměny koncentrovaného roztoku KCl za roztok jiný bez zásadního klinického důvodu tyto roztoky skladují ve valné většině příručních lékáren na nemocničních odděleních v ČR, není případná záměna chybou konkrétní sestry, ale především důsledkem nedostatečného proaktivního přístupu k prevenci známých rizik ze strany managementu nemocnice. Podobná rizika vznikají nedostatečnou či absentující úpravou procesů předepisování a podávání léčiv, monitoringu pacientů po výkonech, rozsahu a frekvence vyšetření pacientů, dodržování zásad nemocniční hygieny a mnoha dalších. Systém poskytování zdravotní péče (zejména péče akutní) je nesmírně složitý, z čehož vyplývá i mnoho příležitostí k rizikům, z nichž ne všechny jsou předem identifikovatelná.

Podle zahraničních systémů, které dlouhodobě sledují výskyt rizik při poskytování zdravotní péče, je nejčastější příčinou poškození pacientů zdravotní péčí nesprávná či neexistující komunikace mezi jednotlivými osobami, které se o pacienta starají (neúplné či nesprávné předání informací, spoléhání se na to, že „se to nějak udělá“), dále pak nedostatečné zapracování nových zaměstnanců a absence či nedodržování standardů kvality v příslušném zařízení. Zejména v oblasti formalizovaného zapracování absolventů lékařských fakult má ČR stále rezervy. Většinově aplikovaný princip „jednou vidím, podruhé dělám a potřetí už to učím“ je vysoce rizikový nejen pro pacienty, ale i pro takovým způsobem „zapracovaného“ lékaře. Mezi další faktory zvyšující rizika při poskytování zdravotní péče patří zejména nedostatečné vybavení přístroji či jejich nedostatečná údržba, nerealizovatelný plán činnosti (např. vyčlenění 30 minut na provedení vizity u 30 pacientů jedním lékařem), únava pracovníků a časový stres.

Bezpečnost péče zvyšuje poučený pacient

Prvním krokem k minimalizaci rizik při poskytování zdravotní péče je přijetí faktu, že poskytování zdravotní péče je vysoce riziková činnost, protože zdravotníci, tak jako všichni ostatní lidé, chyby dělají a dělat budou a že tato rizika nelze v žádném zařízení na světě eliminovat – jejich výskyt lze pouze redukovat. S tímto faktem i s nástroji k proaktivnímu – preventivnímu řízení rizik by se měli seznamovat již pregraduální studenti a pochopitelně by mělo být součástí vzdělávání specializačního.

Významnou roli v procesu redukce rizik hrají i pacienti, respektive organizace je sdružující – a to zvýšenou obezřetností, větší informovaností o svých právech i prostou odvahou klást zdravotníkům dotazy. Je zjevné, že pacienti poučení o možných rizicích, které se v průběhu péče mohou vyskytnout, mohou některé z nich odvrátit (např. dotazem na sestru, jaký že mu to nese lék).

V sérii několika následujících článků se budeme detailněji věnovat etiologii pochybení ve zdravotnictví a možnostmi prevence respektive minimalizace rizik na základě příkladů správné praxe z ČR i ze zahraničí.

David Marx