Latentní infekce tuberkulózy ohrožují transplantované i lidi na biologické léčbě

Neplivejte! Rozšiřujete tak tuberkulózu, hlásaly cedule a reklamy ještě v první polovině 20. století (tuto vytvořil irský Červený kříž). Dnes je prevence trochu jinde, přesto ovšem dosud nemáme vakcínu, která by propuknutí nemoci s jistotou zabránila. Foto: nationalarchives.ie

Zatímco za první polovinu 20. století připravila tuberkulóza o život jen v Česku 1,1 milionu lidí, loni jich bylo „jen“ 22. Přestože ale ČR zvládá boj s TBC jako jedna z nejúspěšnějších zemí v EU, ani my nemáme vyhráno. Kvůli tomu, že jsme malý trh, u nás dochází k výpadkům dodávek vakcín a testů, lékaře navíc trápí také tzv. latentní infekce, které se projeví u lidí po transplantacích či biologické léčbě. Právě dnes, kdy se koná Světový den boje proti tuberkulóze, uplynulo 133 let od chvíle, kdy Robert Koch odhalil původce tohoto onemocnění.

 

Pro nás v ČR už je TBC díky lékařům a hygienikům hlavně nemocí bezdomovců a cizinců. Nižší výskyt onemocnění mají v Evropě pouze na Islandu a Kypru. Ve světě jde ovšem o druhou nejčastější příčinu úmrtí na infekční choroby – hned po HIV. „Na TBC ročně po světě umírá 1,45 milionu lidí. Infikováno je 1,9 miliardy, z toho asi 8,8 milionu každý rok onemocní a 1,1 milionu je zároveň HIV pozitivních. Navíc jde o chronické onemocnění na měsíce až roky – pakliže je to rezistentní forma, nemocný se léčí několik let a nemusí být vůbec vyléčen,“ upozorňuje Martina Vašáková, primářka plicní kliniky v pražské Thomayerově nemocnici. Na světě navíc žijí zhruba tři miliony lidí, kteří mají TBC, ale neví o tom.

V čem tkví náš dosud poměrně úspěšný boj s TBC? „Nemoc vyžaduje opatření na úrovni celé společnosti. Ochrana stojí na následujících bodech: je tady povinnost hlášení všech případů tuberkulózy. Ty jsou zanášeny do registru, což nám umožňuje vyhodnocovat, jaké typy TBC převládají a jak se šíří. Dále funguje aktivní vyhledávání, izolace a léčba nemocných ve speciálních zdravotnických zařízeních, lékařský dohled u kontaktů, dispenzarizace osob s rizikem recidivy TBC, kdy je pacient sledován ve spádové pneumologické ambulanci dle místa bydliště, a pak samozřejmě vakcinace. Nemocné vyhledáváme jak mezi kontakty, tak mezi rizikovými skupinami, a zhruba čtvrtinu nemocných tak aktivně najdeme,“ vysvětluje hlavní hygienik Vladimír Valenta.

„Nemocné po dobu iniciální fáze hospitalizujeme, což vesměs nikde ve světě není – i když jsou infekční, mají roušku a pojídají léky doma. Náš unikátní systém nám umožňuje lepší kontrolu nad nemocí, nicméně je to větší míra nesvobody pro pacienty,“ doplňuje Martina Vašáková.

Eliminace při současném tempu za půl století

Mimo jiné právě proto, že jinde ve světě je tuberkulóza mnohem vážnější problém než u nás, se můžeme ještě dlouhou dobu rozloučit s nadějí, že by v ČR choroba vymizela úplně. Ačkoliv tu počty nemocných dlouhodobě klesají – loni jich bylo nově diagnostikováno 514, také kvůli migraci jen tak na nule nebudeme. V současnosti u nás tvoří cizinci z celkového počtu nemocných 19 procent, vyspělé země jako Británie, Německo či skandinávské státy jsou na tom ale výrazně hůře – cizinci tam tvoří přes polovinu pacientů.

„Tuberkulóza u nás stále klesá, ale k nule se nedostane ještě hodně, hodně dlouho. Jsme na straně zemí, které mají velmi nízkou incidenci – my máme jednu z nejnižších. Kousek od nás jsou ale východní země, kde incidence stoupá,“ potvrzuje Vítězslav Kolek, předseda České pneumologické a pfizeologické společnosti ČLS JEP. „Pokud budeme držet trend za posledních 15 let, dočkáme se eliminace TBC, tedy stavu, kdy je hlášeno méně než jedno onemocnění na milion obyvatel, až za nějakých 40 let až 50 let. Samozřejmě věříme, že se podaří vyvinout účinnější vakcínu a léky, takže to tak dlouho trvat nebude,“ doplňuje Jiří Wallenfels, vedoucí Národní jednotky dohledu nad TBC.

Nelukrativní trh

Jedním z problémů, proč je TBC stále hrozbou, je, že vakcína nedokáže nemoci zabránit – pouze sníží riziko rozvoje těžkých forem. „V roce 2011 jsme ustoupili od plošného očkování a jdeme cestou očkování dětí z rizikových skupin. Ty jsou definovány jako děti, které byly v kontaktu s TBC nebo které se narodily, přicestovaly či jejich rodiče nebo sourozenci byli v zemích, kde je výskyt nad úroveň 40 případů na 100 tisíc obyvatel. I v Evropě je řada zemí, kde je tato hranice překročena. V současnosti provádí 11 států v EU plošné očkování, my patříme k sedmi zemím, které očkují vybrané rizikové skupiny. Okolo nás je ale řada států, které neočkují vůbec,“ uvádí Vladimír Valenta.

Právě očkování pouze u rizikových skupin ovšem zadělává na problém – kvůli malému trhu nejsme pro výrobce atraktivní zemí. „Stali jsme se nelukrativním trhem. Výrobce, s nímž jsme dlouhodobě spolupracovali, registraci zrušil a museli jsme učinit kroky, abychom získali náhradu. Nejprve jsme se snažili, aby smlouva a dodávání vakcíny bylo stejné i nadále. Požádali jsme dokonce dánského ministra, aby u firmy intervenoval ohledně obnovy dodávek. Intervence se zdála být úspěšná – ještě v únoru jsme měli příslib, že dodávky budou zajištěny, nicméně za 14 dní se ukázalo, že to tak nebude. Výrobce nám oznámil, že dodávky putují jinam a pro nás budou až v dalším roce. Situaci se ale podařilo vyřešit a ještě na jaře by měla být dodána vakcína z Polska a Tuberkulin z Bulharska. Obávám se však, že komplikace budou i do budoucna,“ konstatuje Valenta s tím, že ročně potřebujeme kolem deseti tisíc vakcín a o něco více testů. V současné chvíli přitom čeká na očkování několik set dětí z rizikových skupin, pro něž není vakcína. S problémem se ovšem nepotýkáme jen my, ale téměř celá Evropa. Farmaceutické firmy totiž při dodávkách upřednostňují Indii či rozvojové země, kde je choroba mnohem častější.

Nové rizikové skupiny

Vůbec největší úskalí ovšem v současnosti znamená vznik nových rizikových skupin. „Za skutečnou hrozbu považuji pool potenciálních TBC pacientů, kteří podstupují nové metody léčby. Vzniká tam riziko probuzení staré nákazy tzv. latentní TBC. Zdaleka ne všichni, kdo se nakazí, totiž onemocní. Problém nastává v situaci, kdy jedinec dostane nějaký lék, který mu podlomí buněčnou imunitu a dosud spící bakterie má šanci vyvolat nemoc. Ohroženi jsou pacienti na biologické léčbě revmatologických, gastroenterologických, pneumologických a neurologických nemocí, příjemci kostní dřeně a orgánů či dialyzovaní,“ poukazuje na největší problém docentka Vašáková s tím, že u transplantovaných je výskyt TBC 20 až 74 krát častější než u normální populace.

Jak je možné poznat, že má někdo latentní infekci, a případně zabránit jejímu propuknutí? „Nejjednodušší je tuberkulinový kožní test, který se hodí pro plošné testování. Senzitivnější jsou pak krevní IGRA testy. Latentní formu léčíme jedním nebo dvěma léky po dobu šest až devět měsíců. Každý pacient, který čeká na plíci či ledvinu, by na latentní infekci měl být vyšetřen. Stejně tak je třeba vyšetřit i dárce. TBC má totiž u těchto lidí fatální průběh a špatně se léčí, protože je tam interakce s imunosupresivy, takže hrozí odmítnutí štěpu. Navíc jsou tam časté recidivy,“ přibližuje Martina Vašáková.

Předražené léky

Situaci komplikují také rezistentní bakterie. U nás jich naštěstí není mnoho – jde o zhruba sedm procent z celkového počtu a i z tohoto čísla tvoří více než polovinu bakterie monorezistentní (odolné jen vůči jedné látce). Pouhá dvě procenta jsou multirezistentní formy, na něž nezabírají nejúčinnější antituberkulotika. Všichni tito pacienti diagnostikovaní v ČR navíc byli cizinci. Když se ale podíváme do Pobaltí, kde je situace ohledně TBC jedna z nejhorších v EU, je celá pětina všech tuberkulóz multirezistentní.

„Očekáváme nová antituberkulotika, nicméně ta účinná i na multirezistentní TBC jsou tak drahá, že jsou pro nás v současnosti prakticky nepoužitelná. Velkou prioritou je nová vakcína, ale zatím bohužel konstruována nebyla,“ uzavírá docentka Vašáková.

V současnosti má největší česká pojišťovna VZP necelých 5400 pojištěnců s diagnózou TBC. Za jejich léčbu dala loni 450 milionů korun. Očkování pak minulý rok podstoupilo 2151 dětí pojištěných u VZP.

Michaela Koubová