Příliš mnoho lůžek akutní péče a chybějící lůžka následné péče – to je problém, o němž se mluví v českém zdravotnictví už dlouhá léta. Požadavek potvrdil také včerejší seminář v poslanecké sněmovně, který se věnoval následné intenzivní péči (NIP). Pacienty, kteří jsou závislí na podpoře životních funkcí i poté, co již akutní péči nepotřebují, totiž není kam dávat – v celé ČR je následných intenzivních lůžek zhruba dvě stě. Výsledek? Nemocní dlouhodobě blokují akutní lůžka, kde už dávno nemají co dělat.
„České zdravotnictví se rozvíjelo živelně a v důsledku boje lobbistických skupin o prostředky. Některé dopady takového nesystémového rozvoje vidíme v problematice následné intenzivní péče. V ČR připadá na jedno lůžko NIP 36 tisíc obyvatel, u dlouhodobé intenzivní ošetřovatelské péče (DIOP) je to dokonce 64 tisíc obyvatel. V některých krajích je přitom dostupnost zcela mizivá – např. v Královéhradeckém kraji nejsou tato lůžka žádná. Současný stav zkrátka nereflektuje rozvoj zdravotních služeb a jeho výsledky. Kormidelníci českého zdravotnictví vůbec nevnímají, že jen 18 procent pacientů po náhlé zástavě oběhu přežívá bez neurologických následků – zbylých 82 procent je odkázáno na nějakou z forem následné péče včetně NIP a DIOP. Deset až padesát procent přeživších pacientů z iktových programů mají neurologický deficit. Po těžkém kraniocerebrálním poranění zůstává neurologický deficit u zhruba třetiny přeživších. U nás se provádí 12 tisíc kardiochirurgických výkonů, ale podle světových statistik osm až 12 procent těchto pacientů vyžaduje nějakou podobu NIP, která řadě z nich umožní návrat do života, ale trvá to řadu týdnů až měsíců. Kdo uvažoval o tom, kde budou tito pacienti ležet?“ poukazuje na paradox Karel Cvachovec, šéf České společnosti anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny.
Podtrženo, sečteno: po akutním průběhu se chronická kritická choroba objevuje u jednoho pacienta z dvaceti, tedy u pěti procent – ročně u zhruba 1700 pacientů. Jenže lůžek NIP je v ČR 192 a předloni se zvládly postarat o 816 pacientů, DIOP je 153 a přijaly 540 pacientů. Cekem tuto péči poskytuje 31 zařízení.
„Udělali jsme si sondu do provozu v Praze a Středočeském kraji. Podívali jsme se na pacienty, kteří jsou na lůžkách ARO hospitalizovaní nad 30 dnů, což je absurdně dlouhá doba. Šlo o 5,5 procenta, ale z lůžkové kapacity ukrojili více než třetinu (36,5 procenta). Třetina těchto lůžkových kapacit v Praze a Středočeském kraji tak je zablokovaná pacienty, kteří tam nemají co dělat, ale nejde je nikam udat,“ shrnuje výsledný stav profesor Cvachovec.
Každý pacient má mít své správné lůžko
Jak by se situace dala napravit, se v rámci pracovní skupiny na ministerstvu zdravotnictví snaží naplánovat Martin Stříteský, přednosta Kliniky anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny (KARIM) 1. LF a VFN v Praze. „Snažíme se navrhnout systém řešení podle filosofie, že každý pacient má mít své správné lůžko. Zjistili jsme, že struktura pacientů a jejich požadavky vůbec neodpovídají nasmlouvaným lůžkám. Česká republika má těžkou kavalerii, a přitom potřebuje odlehčenou pěchotu,“ konstatuje docent Stříteský.
Pracovní skupina má navrhnout indikační kritéria pro přesun pacientů mezi jednotlivými typy péče, stanovit, kdy mají být tyto typy péče ukončeny, doporučit kvóty pro nasmlouvání péče v regionech, analyzovat současnou situaci domácí plicní ventilace či vyřešit vzdělávací proces pro tyto typy péče.
Vedle toho, že je síť v ČR nedostatečná a nerovnoměrná, mají podle Stříteského zařízení velmi rozdílnou kvalitu. „Od velice vysoké úrovně, která překračuje charakter následné nebo dlouhodobé péče, až po péči, jež vykazuje velice závažné nedostatky, a to na poli stavebně technického zabezpečení i léčebné a ošetřovatelské péče. Stejně tak je rozdílná průměrná délka hospitalizace – zde se pohybujeme v rozmezí 30 dnů až několika let. Je to dáno zejména nepochopením smyslu a účelu tohoto typu péče. S předchozím faktem souvisí i skutečnost, že z následné intenzivní péče se za celou dobu vygenerovali pouze čtyři pacienti do domácí umělé plicní ventilace. Stejně tak je zarážející fakt, že 90 procent pacientů pro DIOP jde přímo z akutní intenzivní péče, nikoliv z NIP. Naprosto neuspokojivá je také čekací doba na přijetí – ta je průměrně jeden měsíc. Delší čekací doba pak je zejména v těch regionech, kde se koncentruje superspecializovaná péče (Praha, Brno, Plzeň). Není řešeno ani neetické protahování péče a její možné ukončení,“ sumarizuje stav Martin Stříteský.
Pilotní studie: čtyři z pěti pacientů by mohli z NIP odejít do čtvrt roku
V rámci pilotní studie udělali odborníci model, jak by mohlo poskytování péče NIP fungovat. Podle toho, zda se zlepšuje neurologický status a jak pacient odvyká od ventilace, nastávají čtyři možné situace. Lékaři na NIP by měli během 60 dní určit, do které skupiny nemocný patří (v praxi se tento požadavek podařilo naplnit v 70 procentech případů), do 90 dnů by pak měli pacienta poslat dál (splněno v 80 případů). Na tom, co se zbylými dvaceti procenty (primář z nemocnice v Českém Brodě Tomáš Beran ovšem upozorňuje, že na jejich oddělení jde o 38 procent), budou odborníci ještě pracovat.
Během pilotního projektu se ukázalo, že celá polovina pacientů jsou ti s nejlepší možnou prognózou – podaří se je odvyknout plicní ventilaci a jejich neurologický stav se zlepšuje. Tito lidé pak bývají předáváni na rehabilitaci, do LDN či domácí péče. Čtyři procenta lidí se odnaučí ventilaci, jejich stav se však nezlepšuje – ti mohou jít do dlouhodobé intenzivní ošetřovatelské péče. Třetí skupinu pacientů (sedm procent), kteří se sice zlepšují, ale neobejdou se bez ventilace, je možné dát do domácí péče s ventilací, což se ovšem u nás zatím děje výjimečně. Poslední je zhruba třetina pacientů s nelepšícím se stavem a ventilací.
Pokud by se tento model povedlo převést do praxe, zvýšilo by to prostupnost NIP 1,5 krát. Změnu by ovšem nebylo možné zavést hned – byl by potřeba přechodný časový úsek, během něhož dojde k přesunu. V jeho rámci by dle návrhu odborné skupiny došlo ke zvýšení kapacit NIP v Praze (o 25 lůžek), Brně (o 15 lůžek) a Plzni (o deset lůžek), nových 15 lůžek by pak vzniklo v Hradci Králové.
Pryč se schvalovací komisí na domácí ventilaci
Na to, aby takový systém začal fungovat, je ovšem potřeba ještě další krok – rozšíření možností domácí plicní ventilace.
„V současné době máme v ČR 107 pacientů na domácí plicní ventilaci, což je jeden na sto tisíc obyvatel. Jsme daleko za EU (v Irsku je to 3,4 pacienta na sto tisíc lidí, ve Francii dokonce 17), přičemž není důvod se domnívat, že by u nás bylo pro tuto péči vhodných méně pacientů. Zbylí pacienti tak obvykle zůstávají na lůžkách NIP, v horším případě na akutní intenzivní péči,“ říká Ferdinand Polák z KARIM 1. LF a VZN v Praze.
V současnosti systém (ne)funguje tak, že přechod na domácí plicní ventilaci schvaluje komise na ministerstvu zdravotnictví, přičemž bývají pacienti indikování hlavně z oddělení ARO. Další část nemocných získají přístroj díky nadaci a zcela tak ze systému vypadnou. Ošetřujícím lékařem pacienta na domácí ventilaci je nyní praktik, který ovšem pochopitelně nemůže řešit komplikace člověka na ventilátoru, který často nikdy neviděl. Na zdravotních službách se podílejí také sestry domácí péče, které ovšem přicházejí od jiného poskytovatele. Stejně tak servis techniky bývá zajišťován externě – když se tedy rozbije ventilátor, volá rodina servisního technika. Fyzioterapie je zcela výjimečná a pomůcky si navíc musí pacienti zajišťovat z velké části sami, přes praktika nebo homecare.
„Když lidé leží doma na ventilátoru, jsou levnější než v nemocnici. Systém je ale nyní medicínsky nevyhovující až nebezpečný a pro pacienty komplikovaný. Změna proto musí probíhat ve dvou krocích. Je třeba určit, jaká péče a kým bude pacientovi poskytována a kdo bude řešit komplikace. V druhém kroku je potřeba zjednodušit přesun pacientů z NIP do domácí péče. Když to prohodíme, tak pacienty pustíme do terénu a systém se zcela zhroutí,“ přibližuje doktor Polák.
Indikace k přesunu by podle něj měla v případě dospělých pacientů přicházet v naprosté většině z NIP – na těchto odděleních totiž lékaři rozeznají, které nemocné by šlo ventilaci odvyknout. Přesun domů by měli monitorovat a schvalovat plátci péče. Ve chvíli, kdy je pacient v domácí péči, by ho měl mít na starosti jeden poskytovatel s komplexním servisem – stejně jako je to na běžném lůžku v nemocnici. „Ošetřující lékař musí mít příslušnou kvalifikaci, tedy intenzivista nebo anesteziolog. Pracovní skupina na ministerstvu také navrhla až 28 dní tzv. verifikačního pobytu, protože dlouhodobá domácí péče je pro okolí velmi náročná a pokud nechceme, aby rodina vyhořela a vzdala se, musíme jí dát možnost vydechnout. Současně zkontrolujeme pacienta, zda potřeba domácí ventilace trvá. NIP by pak měl odpovídat za to, když už pacient nebude moci být doma z jiných než medicínských důvodů – pak by ho měl převzít zpět,“ dodává Ferdinand Polák.
Úhrady musí motivovat k aktivnímu přístupu
Ačkoliv by transformace ve výsledku znamenala úsporu, do začátku na ni budou potřeba finance. Taktéž je nutné určit, jak se celá péče bude optimálně hradit. „Musíme vytvořit síť i přiměřený úhradový systém, který bude respektovat reálné náklady, ale také musí motivovat k aktivnímu přístupu k nemocným. Pacient v NIP by měl být předmětem péče, která využije všech možností, aby se jeho stav optimalizoval. Je také třeba, aby probíhala důsledná revizní činnost, ale také kontrola kvality péče,“ zdůrazňuje Karel Cvachovec.
Pojišťovny zároveň upozorňují na to, že k řečenému A je třeba dodat B – tedy nejen že vzniknou nová lůžka NIP, ale kde a v jakém počtu zaniknou akutní intenzivní lůžka. „Dáváme 600 milionů na NIP a 100 milionů na DIOP, přičemž se částka každoročně navyšuje s tím, jak se rozšiřuje síť. Proto bych čekal další strategii a analýzu, která řekne, že se lůžka na ARO a JIP v daných nemocnicích zredukují,“ zdůrazňuje Jiří Mrázek, ředitel odboru ekonomiky úhrad VZP. Příslušné nemocnice by tak podle něj měly přijít např. s tím, že zredukují 30 JIP lůžek, přičemž za to chtějí 40 NIP lůžek a celkový finanční efekt bude nula či snížení nákladů.
Odborníci chtějí, že by nové úhrady platily už příští rok. Ministerstvo zdravotnictví ovšem upozorňuje, že v tom případě je třeba jednat rychle. „Že přechod bude něco stát, musíme říct hned na začátku, když tvoříme rozpočet na další rok. Zdravotní pojišťovny budou chtít ve zdravotně pojistném plánu mít nějaký minimální prostor, aby to mohly nasmlouvat. Proces vydiskutování ošetřovacích dnů nějaký čas trvá. Ve sněmovně je snaha prosadit novelu, aby každý sazebníkový výkon vycházel do 15. září, abychom ho nedělali na poslední chvíli. Kdybychom se tedy bavili o roku 2016, tak už nyní musíme vědět, že něco chceme vyčlenit a zařadit do sazebníku,“ uzavírá Helena Rögnerová, ředitelka odboru pro zdravotní pojištění na MZ.
Michaela Koubová
