Léčba některých nemocí se potýká s nedostatkem odborníků, nákladností terapie nebo její nedostatečnou účinností. Problém s astmatem ale spočívá v něčem poněkud jiném: v neposlušných pacientech. S blížícím se Světovým dnem astmatu, který připadá na příští úterý, odborníci zdůrazňují, že o chorobě pacient až na pár vdechnutí z inhalátoru nemusí vůbec vědět. Ale realita? Podle průzkumu STEM/MARK provedeného pro Českou iniciativu pro astma (ČIPA) si 77 procent astmatiků myslí, že mít sem tam problémy s dýcháním je normální. A co hůř: více než polovina nemocných občas nebo stále nedodržuje předepsanou léčbu.
„Často se setkáváme s tím, že příznaky (dušnost, kašel) nejsou včas odhaleny, protože je lidé považují za něco normálního, případně se jim nějak přizpůsobí a zvyknou si na ně. Pokud tedy dítě či dospělý pociťuje dýchací potíže při zátěži, sportu, změně počasí či respiračních infekcích, měli by to ohlásit praktickému lékaři a spustit základní vyšetřovací program. Pacienti jsou ale schopni tolerovat strašně moc jen proto, aby nemuseli k lékaři a brát pravidelné léky. To je také důvod, proč je onemocnění poddiagnostikováno,“ načrtává problém Petr Pohunek, ředitel ČIPA. Organizace také proto pořádá školení a edukační akce, které jsou mimo jiné zaměřeny na učitele – ti si totiž často mohou všimnout příznaků u svých žáků a případně poskytnou pomoc při astmatickém záchvatu.
Astma může mít různorodé projevy, obvykle se ale vyznačuje dušností, kašlem při zátěžových situacích či tlakem na hrudi. Za nemocí stojí genetické predispozice, které bývají podpořeny vnějšími vlivy, jako je kouření či alergie. Někdy ovšem dojde ke kombinaci – jde o tzv. syndrom kouřící babičky, kdy se geny kouřící ženy modifikují a pak se přenesou na další generaci.
Nejlépe léčitelné chronické onemocnění
Česko se s výskytem astmatu u osmi procent lidí pohybuje zhruba na průměru vyspělých zemí (celosvětově chorobou trpí kolem 300 milionů pacientů). Situace u dětí je mírně odlišná – astma jich má deset procent, na Ostravsku 12 procent. Dnes je v naprosté většině případů léčba ambulantní, přičemž ji mají na starosti specialisté, u nichž je registrováno 480 tisíc lidí s astmatem. Také proto máme v ČR a na Slovensku odlišné doporučené postupy – zatímco v Evropě mají léčbu běžně na starosti praktici, u nás jsou tzv. guidelines pro léčbu astmatu určeny pneumologům a alergologům.
„Snažíme se moderní léčbou dosáhnout kontrolovaného astmatu, tedy stavu totožného s běžným životem, se schopností běžných aktivit, pracovního či školního zatížení – zkrátka aby lidé o svém zatížení nevěděli pouze s tím, že si jednou či dvakrát denně vezmou inhalátor s protizánětlivou preventivní léčbou. Ve srovnání s jinými chronickými onemocněními, jako je cukrovka, epilepsie či některé revmatické nemoci, je to přijatelná daň – ostatní pacienti s chronickými nemocemi jsou na tom podstatně hůře,“ upozorňuje profesor Pohunek s tím, že vedlejší účinky při léčbě astmatu jsou v současnosti velmi potlačeny a jde o velmi bezpečnou terapii.
Strach z inhalačních kortikosteroidů je zbytečný
V praxi je buď pacient zcela pod kontrolou a lékaři ho udržují na minimálních možných dávkách léků, nebo pod kontrolou částečnou, kdy odborníci přemýšlejí o případných dalších vlivech, jako je prostředí, infekce či nedodržování terapie. U nedostatečné kontroly odborníkům nezbývá než přehodnotit systém péče.
Astma nyní lékaři rozdělují na pět stupňů. „Nejlehčí je přechodné astma, naopak nejhorší, co může pacient míc a co stojí nejvíc peněz, je problematické těžké astma, které by mělo být léčeno ve speciálních centrech. Pro děti je takové centrum jediné a nachází se v pražském Motole. Z hlediska farmakoterapie jsou první volbou inhalační kortikosteroidy, případně je mnoho možností, jak farmaka nakombinovat. V posledních letech máme i přípravek s dlouhodobým účinkem, který dáváme pacientům nereagujícím na standardní léčbu. Kontroly jde dosáhnout i u těžkého astmatu, jestliže podáváme intenzivní léčbu. Vůbec nejhorší pak je těžké refrakterní astma, které nereaguje na léčbu a pacienti mají horšenou kvalitu života a časté hospitalizace,“ vysvětluje Viktor Kašák, primář v zařízení Lerymed Praha a spoluzakladatel ČIPA. Zároveň ovšem dodává, že navzdory účinnosti a bezpečnosti léčby na internetu sílí kortikofobie, tedy strach z inhalačních hormonů. „Negativní zpráva má na internetu větší hodnotu, než jakákoliv pozitivní zpráva. Když sdělujeme maminkám, že jejich děti budou mít inhalační kortikosteroidy, tak se vyděsí, že budou mít doma malého chlupatého trpaslíka. To zdaleka není pravda a v doporučených dávkách jde o bezpečný lék,“ uklidňuje doktor Kašák.
Internet? Bylinky nepomohou, upozorňují odborníci
Hlavní, čemu se přitom lékaři snaží zabránit, jsou akutní záchvaty astmatu, které mohou vést k dušnosti s nedokysličením a ohrozit tak pacienta na životě. „Dříve jsme to zažívali velmi často. Od 90. let, kdy se začala rozvíjet moderní léčba, je ale stav velmi příznivý. Stále bohužel vidíme pacienty, a to i dětské, kteří přicházejí s těžkými stavy – buď zatím nebyli diagnostikováni, nedodržují léčbu nebo zvyšují rizikové faktory,“ odůvodňuje Petr Pohunek. Podle něj se může stát i to, že je vina na straně lékaře a diagnóza je určena nesprávně (např. při obezitě, zánětlivých stavech při onemocnění dýchacích cest aj.). „Někdy je tako zvolen nesprávný léčebný postup – než aby šel pacient k lékaři, vyhledává po internetu alternativní metody od bylinek až po téměř mystické postupy. Bohužel žádný z nich nemůže vést ke kontrole nad astmatem,“ podotýká profesor Pohunek.
Stovka zbytečných úmrtí
Asi nejklasičtějším problémem je, že když se pacientovi po léčbě uleví, začne bez domluvy s lékařem snižovat dávky nebo léčbu vysadí – dělá to celých 52 procent astmatiků, 26 procent dokonce sahá po inhalátoru až ve chvíli, kdy mají potíže s dýcháním. Výsledkem je, že 14 procent pacientů má problémy s dýcháním denně, 69 procent přiznává, že je astma sem tam omezuje a až 84 procent astmatiků postihne alespoň jednou za rok nečekaný záchvat.
„Mnoho pacientů se domnívá, že jde o banální nezávažnou nemoc. Pokud ale nebudou v systému péče, může se jejich astma vyvinout do podoby, kterou jsme zažívali v do 90. let, kdy nám pacienti na astma umírali. Šlo o stovky až tisíce lidí ročně, měli jsme čtyřicátníky v invalidním důchodu a v 70. letech docházelo ke zhruba 150 úmrtím dětí za rok,“ říká Petr Pohunek. Dnes máme snad nejnižší úmrtnost na astma v Evropě – děti už na něj neumírají, nemoc si ovšem stále vyžádá kolem stovky dospělých životů ročně. „Tato úmrtí jsou přitom z naprostí většiny zbytečná,“ dodává profesor.
Co všechno tedy hraje při léčbě roli? Vedle dodržování léčebného postupu je to také správné ovládání inhalační techniky – na českém trhu je totiž v současnosti 16 inhalátorů, z nichž s každým se zachází trochu jinak. Poradit dnes pacientům mohou nejen lékaři a sestry, ale také lékárníci. Dále je pochopitelně třeba, aby se pacienti vyvarovali podnětů, na něž jsou alergičtí – člověk s alergií na kočky by si tedy neměl pořizovat kocoura, a kdo má pylovou alergii, neměl by vyhledávat intenzivní venkovní aktivity na vrcholu pylové sezony. Zřejmě nejvíce rozšířeným neduhem je pak kouření, ačkoliv se ví, že vliv cigaret blokuje účinek moderní léčby.
Primární prevence zatím nejistá
Kouření bývá důvodem také další, ještě vážnější chronické choroby – CHOPN (chronická plicní obstrukční nemoc). Na tu jen totiž loni zemřelo kolem 3500 Čechů. Stává se přitom, že někteří pacienti mívají překryv těchto dvou nemocí, tzv. ACOS. „Z astmatu si vezme průduškovou hyperaktivitu a dobrou reakci na základní léky, které průdušky rozšiřují. Z CHOPN si bere stálé příznaky a porucha plicní funkce se navzdory léčbě pomalu zhoršuje,“ popisuje nemoc Viktor Kašák.
Jde astmatu předejít? „Doporučení sahají od delšího kojení přes probiotika po složení stravy, nikdy se ale neprokázalo nic, co by mělo stoprocentní efekt. V primární prevenci tedy moc úspěšní zatím nejsme. Proto je nyní hlavní prevencí rozvoje astmatu jeho raná detekce a včasné zaléčení tak, aby nedošlo k poškození,“ uzavírá profesor Pohunek.
Michaela Koubová
