Efektivnější využívání poolu dárců po mozkové smrti a zavádění programu dárcovství po zástavě oběhu. To jsou dvě cesty, kterými by se měla vydat česká transplantologie, aby zvýšila počet dárců orgánů. Jejich nedostatek přitom není jen českým problémem – se stárnoucí populací a zvětšujícími se možnostmi medicíny se s ním potýká celá Evropa i další vyspělé státy. Ačkoliv spadáme v rámci EU mezi státy, které na tomto poli patří k těm úspěšnějším (loni jsme se s 26 dárci na milion obyvatel dokonce dostali na přední místa), čekací lhůty na transplantace se prodlužují. O tom, jak se s problémem nedostatku dárců vypořádat, diskutovali odborníci minulý týden na konferenci Dárce orgánů pořádané Transplantcentrem IKEM ve spolupráci s 1. LF UK, Společností pro orgánové transplantace ČLS JEP a Nadačním fondem Transplantace.
„V Česku máme sto nemocnic, které nám indikují dárce. Všichni cítíme, že by jich mohlo být víc,“ podotýká Miloš Adamec, ředitel Koordinačního centra transplantací. Podle profesorky Evy Pokorné, vedoucí oddělení odběru orgánů a transplantačních databází IKEM, jdou česká transplantcentra dvěma směry. Zatímco IKEM a TC Brno nemají vlastní pool dárců, zbylých pět center funguje při fakultních nemocnicích a 90 až 95 procent dárců čerpají právě z nich. „My jsme ale naprosto závislí na spolupráci s dárcovskými nemocnicemi,“ podotýká Eva Pokorná.
Aby v IKEM zjistili, jak velký je ve skutečnosti pool dárců, provedli retrospektivní analýzu, při které byly v chorobopisech vyhledávány klinické známky smrti mozku. Zapojilo se přitom 38 pracovišť ARO v regionu. „Dostali jsme se na zhruba 55 dárců na milion obyvatel. Řada dalších světových studií se dostává na čísla 50 až 60 dárců na milion obyvatel. My jsme monitorovali 1650 zemřelých, z nichž 719 mělo v průběhu hospitalizace těžce poškozený mozek a 265 z nich mělo podle dokumentace jasné klinické známky smrti mozku. 90 jich bylo indikováno jako dárci orgánů, ale u pouhé polovičky bylo dárcovství realizováno,“ přibližuje profesorka Pokorná s tím, že nerealizované odběry byly buď u cizinců (šlo o dobu ještě před platností novely umožňující odběry i u cizinců), kvůli nesouhlasu rodiny nebo z důvodů medicínských.
Podle analýzy však k dárcovství nebylo indikováno u 175 lidí s klinickými známkami smrti mozku, přičemž 108 jich bylo z objektivních důvodů vyhodnoceno jako nevhodní a 21 jako spíše nevhodní. Ve finále tak zbylo 46 dárců, kteří splňovali kritéria, ale k dárcovství indikováni nebyli. Ve 24 případech byly důvody organizačně-technické a v 15 šlo o opomenutí. V Chorvatsku, které převzalo úspěšný španělský model, je proto v dárcovských nemocnicích přítomný dárcovský konzultant. Jenže na rozdíl od Chorvatska, kde je poměrně malé množství oddělení ARO a pouze osm jich je velkých, spolupracuje například IKEM s 36 nemocnicemi a 58 odděleními – posadit do každého konzultanta tedy není příliš reálné. Polovina dárců navíc pochází z oddělení, která dají jednoho dva dárce ročně (loni měl IKEM 122 zemřelých dárců).
Překážky indikace dárců jsou často subjektivní
Jak tedy využívání poolu dárců zlepšit? „Musíme odstranit subjektivní překážky. Indikace dárců a zapojení se do dárcovského programu není práce navíc. Patří to do koncepce oboru anestezie, resuscitace a intenzivní medicíny a jde o profesní i zákonnou povinnost. Je to ale velice časově, medicínsky i emočně náročná práce a jsou k ní třeba profesionální podmínky. Další věc je ztotožnění se s dárcovstvím – jsou nemocnice, které dárce indikují, a jiné, které příliš ne. Pak jsou tu objektivní překážky, jako je ekonomická nevýhodnost. Podařilo se nám ale s pojišťovnami vymyslet systém, že se hospitalizační účet vykazuje na příjemce. Velice pozitivním krokem pak je zařazení signálního kódu indikace dárců k odběru orgánu v hodnotách deset tisíc korun. Jde o finance za činnosti spojené s indikací,“ uvádí profesorka Pokorná. Zlepšit situaci přitom mohou napomoci také transplantační centra tím, že budou edukovat příslušné lékaře, kteří provádějí indikace.
Další cestou, kterou bychom mohli rozšířit počet dárců, je dárcovství po zástavě oběhu (DCD). „Jde o velký dluh, který máme a kterým můžeme dárcovský program zase zvýšit. Čísla z některých evropských zemí, jako je Británie či Holandsko, jsou přímo fantastická. Pozadu nezůstali ani Španělé, kteří pro nás byli vždycky vzorem – ti už v programu odtransplantovali přes dva tisíce orgánů,“ přibližuje profesor Adamec.
Dle způsobu, jakým k zástavě dojde, lze podle tzv. maastrichtských kritérií rozdělit dárce na několik skupin. V ČR však přichází v úvahu pouze dárcovství po očekávané zástavě oběhu u pacienta v intenzivní péči za kontinuální monitorace vitálních funkcí. Jde přitom o pacienty, u nichž dojde v rámci ošetřujícího týmu ke konsenzu, že jakákoliv terapie už je marná. Nejčastěji to bývají lidé s katastrofickým postižením nervového systému v hlubokém bezvědomí, u nichž ale nemůže dojít k průkazu smrti mozku.
Díky dárcovství pozitivní změny v paliativní péči
Aby se zjistilo, zda má u nás smysl tento program rozvíjet a kolik dárců v jeho rámci můžeme získat, provedli odborníci z FN Královské Vinohrady retrospektivní analýzu zahrnující 1513 přijatých pacientů za období dvou let. Třetina z nich přitom na oddělení zemřela a 23 se stalo dárci orgánů po smrti mozku. 306 pacientů pak zemřelo v rámci paliativní péče, což byla skupina, v jejímž rámci odborníci vytipovali 21 potenciálních dárců po nevratné zástavě oběhu. „Když srovnáte, že za stejné období jsme měli 23 pacientů, u nichž byla prokázána mozková smrt a stali se dárci, tak vidíte, že potenciál je velký a má smysl se tím dál zabývat,“ shrnuje poznatky lékař z vinohradské KAR Matouš Schmidt.
Odborná doporučení pro odběr orgánů od dárců po zástavě oběhu schválila Česká společnost anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny ČLS JEP v roce 2013. Na Královských Vinohradech přitom od té doby provedli dva odběry těchto dárců (pro srovnání: v roce 2013 a 2014 bylo v ČR celkem pět dárců po zástavě oběhu).
„Nejvíce jsme se báli reakce rodiny, ale překvapilo nás, že tady problém nebyl a příliš se to nelišilo od dárcovství po smrti mozku. Naopak drobné problémy nastaly u ošetřujícího personálu a kvůli tomu jsme museli na našem pracovišti tento program na čas přibrzdit. Týkalo se to způsobu paliativní péče, kdy jsme u DCD dárců provedli terminální extubaci. Když jsme pak zpětně analyzovali, jak se na to ošetřující tým včetně sestřiček díval, zjistili jsme, že s tím měli problém. Najednou jsme totiž dělali v rámci paliativní péče stratifikaci, což způsobilo zárodek pochybností. To může být pro program velmi nebezpečné. Nato jsme paliativní péči sjednotili a terminální extubace začali dělat u všech pacientů. Reakce personálu i rodiny byla daleko pozitivnější, protože paliace probíhá důstojnějším a klidnějším způsobem. Udělali jsme tedy pokrok a program můžeme znovu rozjet,“ popisuje Matouš Schmidt.
Potenciál orgánů z ciziny i zahraničních dárců zemřelých v ČR
Potenciál zvýšit počet transplantovaných orgánů má také mezinárodní výměna. Program FOEDUS přitom pracuje s tím, že v každé zemi se najde dárce, jehož orgány se nehodí pro žádného pacienta na čekací listině. „Když se podíváte od nás na východ, je procento nemultiorgánových odběrů vysoké,“ zdůrazňuje profesor Adamec s tím, že v ČR je multiorgánových dárců přes 60 procent a v zemích programu Eurotransplant je více než jeden orgán odebrán zhruba třem čtvrtinám dárců. Potenciál využít orgány, které by jinak vyšly vniveč, je tak vyšší právě u zemí, které nemají tak vysokou protransplantovanost jako vyspělé státy.
V programu FOEDUS, který spustil portál pro výměnu orgánů letos v červnu, tak bylo dosud učiněno 52 nabídek, přičemž devět orgánů bylo v rámci Evropy skutečně transplantováno. V rámci mezinárodní výměny je ovšem třeba ještě vyřešit řadu otázek – pokud se totiž např. v Polsku objeví dárce jater, pro něhož není využití na polské čekací listině, nastává otázka, kdo pro orgán vyjede a kdo to zaplatí.
Pozitivním krokem, který už sklízí první výsledky v praxe, je legislativní změna platná od roku 2013 umožňující dárcovství v ČR cizincům. Vzhledem k tomu, že se jejich počet v ČR pohybuje kolem půl milionu a jde tedy o cca pět procent obyvatel, jde o nezanedbatelnou skupinu. V roce 2014 tak byly orgány odebrány devíti cizincům (celkem jsme měli 263 zemřelých dárců, což bylo historicky nejvíce), u dalších se pak dárcovství zadrhlo kvůli odlišné legislativě opatřující problematiku v jejich vlasti. Koordinační středisko transplantací proto spolupracuje s ukrajinským a vietnamským velvyslanectvím.
Otázky a úkoly do budoucna
Ani současná legislativní úprava ošetřující transplantace ovšem není zcela vyhovující. „Byli jsme před několika týdny osloveni z ministerstva zdravotnictví, protože bylo zažádáno o možnost transplantovat dělohu. Zjistil se ovšem problém v zákoně, takže je nutné iniciovat změnu,“ konstatuje Miloš Adamec. Naše legislativa totiž říká, že od živého dárce je možné odebrat pouze obnovitelnou tkáň nebo jeden z funkčních párových orgánů. Není tedy možné darovat např. část střeva nebo dělohu. První dítě z transplantované dělohy přitom přišlo na svět právě díky živé dárkyni (více jsme psali zde).
Další téma, které nyní odborníci v Česku diskutují, je, zda dárce před transplantací převážet do transplantcentra. S tímto postupem už mají zkušenosti např. v Polsku. Podle Wojciecha Polaka z University Medical Center Rotterdam v Nizozemí totiž polské dárcovské nemocnice nechtěly zákrok provádět a orgány tak zároveň byly transplantovány v nejlepším možném stavu bez prodlev. Na druhou stranu ovšem může dárce během převozu zkolabovat a je třeba brát také v úvahu rodinu dárce, zdůraznil Polak.
Michaela Koubová
Zaujal vás náš článek? Budeme rádi, když dáte svůj hlas Zdravotnickému deníku v anketě
