Farmaceutické firmy, jak je vnímá veřejnost, prodávají drahé výrobky – léky – na nichž závratně bohatnou. Méně už se ví, co vlastně musí farmaceutická firma splnit, aby nové léky mohla uvést na trh, a kolik jí to stojí. Vyvíjet a pak vyrábět léky je totiž rizikové podnikání, které je svázáno velmi přísnými bezpečnostními a etickými pravidly. Lékové agentury a další vládní úřady ve vyspělém světě detailně kontrolují za jakých podmínek se léky vyrábějí, jak probíhají klinické studie, jaká jsou bezpečnostní rizika léku i po jeho uvedení na trh a také to, jakým způsobem je lék nabízen, tedy reklamu. Proto si firmy budují expertní týmy, které jim pomáhají předcházet chybám. Za chyby se totiž v tomto odvětví platí miliardami amerických dolarů, a to v případě, že lék musí být stažen z trhu a peníze na jeho vývoj skončí v nenávratnu.
Za co všechno odpovídá medicínský ředitel farmaceutické firmy, jakým způsobem musí hlídat bezpečnost léků? Tají nám farmaceutický průmysl nežádoucí účinky léků, jsou nové léky skutečně takovým pokrokem, za jaký se vydávají a proč klesá počet klinických studií v Česku? Zdravotnický deník se ptá MUDr. Pavla Kováře, ředitele Medicínského oddělení společnosti Pfizer Česká republika.
Za co odpovídá ve farmaceutické firmě „lékařský ředitel“, označovaný oním anglickým pojmem „Medical Director“ (české pobočky tento výraz překládají napůl česky jako „medicínský ředitel“, budeme se toho dále držet – pozn. redakce)?
Obvykle je to člen managementu společnosti. Vede medicínské oddělení, které existuje proto, abychom mohli prodávat zboží, které je velmi silně legislativně regulováno. Medicínské oddělení je ve firmě garantem způsobu, jakým firma prezentuje své přípravky a poskytuje o nich lékařům nebo široké veřejnosti informace. Musí při tom postupovat medicínsky správně a zároveň dodržovat právní normy, jako třeba zákon na regulaci reklamy.
Pod medicínské oddělení spadají registrace léků a další legislativní povinnosti týkající se zejména prodeje a distribuce léčiv. Musíme mít ze zákona také takzvanou lékařskou informační službu, jejím garantem je také medicínské oddělení. Musíme dodržovat požadavky na farmakovigilanci – což je sledování bezpečnosti, respektive nežádoucích účinků našich léků. Zkrátka „medical director“ je komplexní funkce.
To znamená, že vás musí ostatní ve firmě poslouchat, jinak byste mohli mít na krku nějaký nepěkný průšvih?
Slovo medicínského ředitele je naprosto zásadní v oblasti regulace marketingu a reklamních aktivit. Tam jeho finálnímu schválení podléhá prakticky všechno: zda se realizuje konkrétní projekt, zda se vyrobí takový či onaký propagační materiál, zda se zadá jakákoliv reklama, která se prezentuje v médiích, ať už odborných nebo zaměřených na širokou veřejnost.
NIC NENÍ UTAJENO
Čím se zabývá lékařská informační služba?
Je ze zákona definovanou službou jak pro odbornou, tak i širokou veřejnost. To znamená, že když se nás lékař nebo pacient zeptá na nějakou informaci o našich přípravcích a my jí máme k dispozici, jsme povinni mu ji poskytnout. Základní rámec této služby tvoří tzv. souhrn informací o přípravku neboli SPC, což je dokument, který provází každý léčivý přípravek a je součástí registrační dokumentace. Je určen odborné veřejnosti. Jeho určitým odrazem pro širokou veřejnost, pro pacienty, je příbalová informace. Ta je součástí každého balení léku. Informace obsažené v obou dokumentech jsou součástí veřejné informační služby a také dostupné na našich webových stránkách, čtyřiadvacet hodin denně. Pokud někdo potřebuje informace nad tento rámec, tak máme vyškolené pracovníky, kteří jsou také součástí medicínského oddělení, a ti s pomocí našich interních i externích databází odpovídají na otázky, které jsou nám položeny.
Veřejnost málo ví, že farmaceutické firmy mají povinnost sledovat bezpečnost léků, už jste ostatně použil slovo farmakovigilance. Zaručuje tento systém pacientům, že jim v žádném případě nezůstane nic utajeno, například informace o nežádoucích účincích?
Na to zase existuje zákonná povinnost, která je zakotvena v zákonu o léčivu. Dozorovým orgánem nad dodržováním těchto povinností je Státní ústav pro kontrolu léčiv. My jsme povinni hlásit jakoukoliv informaci, které říkáme „nežádoucí příhoda“, tedy informaci o jakémkoliv možném nežádoucím účinku, který se týká našeho léku a to bez ohledu na příčinnou souvislost s jeho podáváním. Pokud nám lékař, nebo kdokoliv jiný, nahlásí jakoukoliv takzvanou bezpečnostní informaci, tak jsme povinni ji zaznamenat do naší interní databáze. Určité nežádoucí příhody hlásíme také Státnímu ústavu pro kontrolu léčiv (SÚKL). To má samozřejmě svá pravidla, která jsou dána podzákonnými normami, které ústav vydává. Věnuje se tomu u nás celý tým lidí a zaznamenáváme jak takzvaně spontánně hlášené nežádoucí příhody, tak je sami vyhledáváme v dostupné odborné literatuře. Například u nás probíhá monitoring denního tisku nebo odborných časopisů, které jsou v ČR pravidelně vydávány. Pokud v nich školený pracovník identifikuje nějakou informaci o možných nežádoucích příhodách nebo účincích, tak to samozřejmě hlásíme. Na úrovni centrály naší firmy jsou potom školení specialisté, většinou lékaři, a ti vyhodnocují určité signály z těchto hlášení, které by mohly znamenat třeba nějaký neočekávaný výskyt nežádoucího účinku tohoto léčiva, jenž by se pak objevoval v běžném použití a v běžné lékařské praxi.
Každý lékař má povinnost ze zákona o léčivech hlásit SÚKL jakýkoliv nežádoucí účinek, na který narazí. V ideálním případě tak tady v hlášení nežádoucích účinků existuje velice úzká propojenost mezi odborníky ve zdravotnictví, farmaceutickými firmami navzájem i mezi firmami a jejich centrálami. Farmakovigilanční systém je třeba brát velice vážně a mimochodem je to sám o sobě velice zajímavý obor pro studium.
Pokud ze svých databázích už víte o léku téměř všechno, tak už vás asi nemůže nic překvapit?
Skoro se to tak dá říci. Z obsahu databází se v pravidelném intervalu vytvářejí souhrnné reporty, a ty máme za povinnost posílat všem regulačním úřadům, včetně evropského, pokud jde o takzvané centralizovaně zaregistrované přípravky. Jednotlivé autority Evropské unie, regulační orgány, si tyto informace sdílejí. Na základě jednotlivých hlášení se pak v průběhu doby aktualizují dokumenty, jako je příbalová informace, jako je souhrn údajů o přípravku, o kterém jsme již hovořili. Je to živá záležitost, která se mění v čase, dokumenty, které doprovází každý přípravek, se neustále aktualizují. Pokud se vyskytne nějaká nová bezpečnostní informace, okamžitě se v nich objeví.
Když se někde v nějaké zemi objeví problém s lékem, dozví se to svět okamžitě?
Ano, ví to všechny agentury. Pokud je nějaký poplach – alert – v Evropě, tak to SÚKL opravdu ví prakticky okamžitě. Všechno se dneska sdílí datovými schránkami. Představa, že když by se objevil problém někde v Japonsku, Evropa zůstane nevědomá, je nesmyslná.
Díky osvětě, jak široké veřejnosti, tak odborníků, hlášení přibývá. Není to proto, že by léky byly méně bezpečné, ale proto, že lidé tuto věc berou vážně a informace, které se vyskytují v praxi, jsou sdíleny. Hlášení funguje.
Jak se vám pak čtou články, kterých je čím dál tím více, o tom, že farmaceutické firmy mají nějaké speciální údaje o lécích, které nemá nikdo jiný a že vlastně pořád něco tají?
Ve farmaceutickém prostředí se pohybuji už patnáct let, a za tu dobu jsem nezažil ani jeden okamžik, kdy bych byl nucen nebo dostal nějaký příkaz cokoliv tajit nebo jakkoliv negativně ovlivňovat. Je to přesně naopak. Firma se snaží všechno, dokonce preventivně, zveřejňovat a sdílet s kompetentními orgány, aby se vyhnula jakémukoliv problému.
Samozřejmě lidé jsou jistě chtiví senzačních zpráv, nepochybně se lépe čtou, přesto se divím- kolik dostávají takové články prostoru v médiích, určitě daleko víc, než články, které by celou věc vysvětlovaly. Možná je to také dané tím, že je těžké pochopit i vysvětlit nesmírně složitou a komplikovanou problematiku léků a jejich bezpečnosti. Pro farmaceutickou společnost nemůže pracovat člověk bez zkušeností, musí mít určité vzdělání a praxi, kterou získává během mnoha let.
FASCINUJÍCÍ POSUN: CÍLENÁ LÉČBA
Když porovnáme dobu, kdy jste před patnácti lety začínal a dnešek, co se oblasti medicínského dohledu ve firmách a bezpečnosti léků změnilo? Vy už jste naznačil, že otevřenost je čím dál tím větší…
Celá oblast bezpečnosti léků se několikanásobně zpřísnila. To s sebou nese i stále větší složitost, náročnou na vzdělání, které již má vyloženě expertní úroveň. Rozvíjí se technologie, elektronická komunikace. Já si pamatuji ještě dobu, kdy jsme psali všechno na papír, ručně, propiskou, dneska je samozřejmě všechno online.
Stává se, že i když je lék sám o sobě dobrý, prošel registrací, ale v praxi, v nějakém konkrétním použití, se ukáže problém a ten ho vyřadí ze hry, prostě musí být stažen z trhu a končí. Můžete uvést nějaký příklad, stalo se něco podobného vaší firmě?
Za dobu, co ve Pfizeru pracuji, jsme žádný lék z bezpečnostních důvodů nemuseli stahovat. Pokud se vyskytne problém v nějaké zemi, tak se okamžitě analyzují veškeré databáze a hlášení podobného nebo stejného nežádoucího účinku v jiných zemích a pokud lékové agentury dospějí k názoru, že tady začíná převažovat riziko nad prospěchem, který lék v podobě účinnosti přináší, tak je stažen z trhu. Nebo si agentury vyžádají další data, další klinické studie. V poslední době lékové agentury stále častěji nařizují jako poregistrační závazek provedení takzvaných bezpečnostních studií. Provádí je na své náklady výrobci léků, mají za cíl procházet databáze nežádoucích účinků a zjišťovat další fakta o bezpečnosti léku, který už je na trhu. To se dnes děje naprosto běžně.
Mohl byste porovnat za těch patnáct let ještě jeden aspekt a to je vývoj trhu s novými léky?
To je poměrně složitá otázka. Fascinující je, že za ta léta opravdu vidím pokrok a změnu, kam se věda pohnula. Dneska naprosto jasně převažuje vývoj léků, které jsou zaměřeny na nějakou patologickou strukturu, která může být dokonce i uvnitř buňky. Mnohem lépe rozumíme vzniku civilizačních onemocnění, onkologických onemocnění. Posun je skutečně fascinující. Vyrábíme léky, které jsou takzvaně cílené, v řadě případů totiž víme, která struktura je narušená. Můžeme tu strukturu blokovat, nebo aktivovat a ovlivnit tak postup choroby, dokážeme jí zastavit nebo léčit. Samozřejmě bez genové terapie nebo genového inženýrství neumíme opravit samotnou příčinu narušení té struktury.
Když budeme přemýšlet nad tím, ve kterých oblastech probíhá největší pokrok ve vývoji léčiv, zjistíme zajímavé věci. Například, že vysoký krevní tlak to není, protože tam je už příběh hledání uzavřen. Dnes je na trhu takový dostatek léků, které dokážou normalizovat krevní tlak, že asi není zajímavé hledat nějakou novinku. Momentálně největší poptávka je naopak v onkologii, v oblasti autoimunitních zánětlivých onemocnění, poruch nervového systému a také infekční onemocnění. To všechno jsou oblasti, ve kterých se nachází nejvíc klinických studií a kde došlo k významnému posunu chápání skutečných příčin onemocnění nebo poruchy. Není divu, že firma, která chce být dnes inovativní, má ve svém portfoliu právě takové přípravky. A Pfizer není výjimkou.
Jak se díváte na pochybnosti, že inovativní léky často nejsou takovým pokrokem, za jaký se vydávají, že jsou jen obehranou písničkou a firmy pouze mírně pozmění své staré molekuly?
Lékové agentury nikdy neschválí nový lék, pokud se neprokáže, že přináší lepší účinnost nebo bezpečnost a většinou obojí oproti stávající léčbě. Nelze přijít na trh s lékem, který do léčby nepřináší významné benefity pro pacienta.
Přijít se skutečnou inovací, tedy s revoluční změnou mechanismu účinku léku, je však obtížné a velmi nákladné, ale stále se to daří. Společnost Pfizer má ve svém portfoliu skutečně inovativní léky. V některých případech jsou tak novátorské, že mění způsob léčby onemocnění. Například v oblasti kardiologie provádíme klinické studie s přípravkem pro léčbu hyperlipidemie a hypercholesterolemie, jehož mechanismus účinku snižování krevních tuků je úplně jiný než dosavadní terapie. Stejně tak v onkologii vyvíjíme léky, které například cíleně působí na určitý druh rakoviny se specifickou mutací, kterou lze již dnes běžně testovat.
Když jsem se byl podívat na stáži v našem výzkumném centru ve Velké Británii, kde se vyvíjí nové léky, přesvědčil jsem se, že dnes je základem počítačová práce. Řeší se například, jak vypadá struktura receptoru a na počítači se modeluje struktura léku, který by jej měl blokovat. Podle těchto modelů se pak lék vyrobí. Samozřejmě, že i poté, co už je lék na trhu, je možné ještě zlepšovat jeho bezpečnostní charakteristiky a opět se přitom vychází z jeho struktury. Také to je inovace.
Genetika může vést k atomizaci nemocí, tedy k situaci, kdy nyní velké skupiny pacientů – například s určitým druhem nádorů – se budou rozpadat do menších a menších skupin, protože nové léky budou cílit jen na určitou mutaci. Nehrozí, že tato atomizace překročí v některých případech jakousi kritickou hranici, za níž už je skupina pacientů tak malá, že se nevyplatí pro ní lék vyvíjet a dodávat?
Pokud budeme myslet čistě ekonomicky, tak se to může stát. Čím více jde věda dopředu, tím častěji k atomizací dochází. Není to hrozba, ale už reálná skutečnost. Příkladem je třeba právě onemocnění rakovinou plic, kde se mutace vyskytuje u zhruba tří procent pacientů. Účinnost nového léku při relativně dobré bezpečnosti je u nich významně vyšší než u pacientů, kteří tuto mutaci nemají.
Vedou se velké diskuse, jak dál pokračovat, když budeme s obrovskými náklady na výzkum vyrábět léky, které jsou takzvaně personalizované, to znamená individuálně šité na míru onemocněním, která se atomizují do stále menších podskupin pacientů. Z medicínského hlediska to je jasná cesta, ale ekonomicky ji posoudit neumím. Firmy musí víc komunikovat s veřejným sektorem, s plátci a se státy a prostě se dohodnout na prioritách, to je jediné východisko.
BEZPEČNOST JE DRAHÁ
Jak teď aktuálně vypadají náklady na vývoj nového léku? Čísla se velmi liší, slyšel jsem údaje od jedné do dvou miliard dolarů, ale do účetnictví firem nevidím, takže těžko říct.
. Ano tak to je. Z čísel, které mám k dispozici vyplývá, že průměrné náklady na výzkum a vývoj nového léku činí cca 1,4 miliardy dolarů. Vycházím z toho, co je veřejně prezentováno, protože naše role tady v České republice je partikulární v celém kolosu klinického výzkumu. Rozmezí se pohybuje od tří set milionů dolarů po jeden a půl nebo i více miliard dolarů, reflektuje průměrné náklady, spojené s výzkumem. Musíme si uvědomit, že ne každá molekula, která jde do výzkumu, se dostane až do klinického hodnocení, tedy do testování v klinické praxi, ať na zdravých dobrovolnících nebo u pacientů. Není to tak, že vezmeme molekulu, která nám právě vyšla ve zkumavce, a uděláme testy na lidech, jak se někdy dočítám. Přípravek má za sebou komplikované preklinické testování, které zahrnuje jak laboratorní testování, tak testování na zvířatech. Musíme vědět, jakou má lék očekávanou bezpečnost a účinnost, jinak by samozřejmě nebylo možné podat ho lidem. Už to samo o sobě stojí velké peníze a existuje řada takových grafů, které říkají, kolik molekul se musí identifikovat, vyrobit a preklinicky otestovat, než dojde k tomu, že se najde jedna molekula vhodná pro klinický výzkum. Běžně vychází, že na deset tisíc takto identifikovaných molekul, připadá jedna molekula, která nakonec projde klinickým hodnocením a prokáže se, že funguje a je bezpečná.
Když se podíváme na trend vývoje nákladů, tak můžeme vidět, že u fází tři a dvě klinického hodnocení, kde už jsou zařazeny desítky či stovky pacientů, došlo během posledních tří až čtyř let k významnému nárůstu nákladů – o 81 % až 95 %. Celkové náklady Evropské unie na klinický výzkum dnes činí 31 miliard eur ročně). Ve stejném období ale nerostl počet pacientů, rostou – a to prudce – pouze náklady.
Proč?
Velmi výrazně se zvyšují nároky na průkaz účinnosti a bezpečnosti. Jsou mnohem striktnější kritéria například v onkologii pro registraci přípravků. A firma skutečně musí prokázat účinnost přípravků na parametrech celkového přežívání pacientů, nikoli jen na parametru přežití do progrese onemocnění. Vyhodnocení účinnosti na celkové přežívání je například v onkologii nesmírně zdlouhavé a přináší prodražování.
Druhým důvodem je mnohem striktnější dozor nad prováděním klinických studií. Jsou proto mnohem komplikovanější, zvyšují se nároky na kvalitu sběru dat i na parametry, které prokazují účinnost a bezpečnost.
Co to konkrétně znamená? Například, že studie trvá déle, že se na ní podílí více odborníků?
Protokoly studií, to znamená veškerá dokumentace, musí být schválená státní autoritou. Zdůraznil bych, že to není živelné testování na zdravých nebo nemocných lidech, to je skutečně velice regulovaná a odborná práce, kde je nesmírný důraz kladen na dozor nad kvalitou dat. Komplexnost protokolů stoupá o 65 % procent, studie se prodlužují o 70 procent. Dneska regulační autority vyžadují, abychom daleko přesněji cílili na určitou populaci pacientů, kteří jsou vhodní pro klinické hodnocení a abychom je vybírali tak, že se více kryjí s pacienty, jimž bude lék podáván v praxi. Najít vhodného pacienta pro klinické hodnocení není jednoduché. Celou studii dodělat a uzavřít trvá mnohem déle, než tomu bylo v minulosti, a je to mnohem dražší.
Obrovský tlak na bezpečnost paradoxně může oddalovat dostupnost účinné léčby pro pacienty, i třeba v případech, když už je zřejmé, že jde o dobrý lék, který zachraňuje životy. Jaké to má řešení?
Když se v raných fázích studie ukáže, že půjde o revoluční posun, zejména v účincích, existují tady mechanismy časného přístupu k takové léčbě. Státní autority výjimečně umožní rychlejší vstup přípravku na trh, urychlí registrační postupy. Nicméně poté se vyžaduje dokončení testování klinických dat a jejich dodání.
KLINICKÁ STUDIE NENÍ POKUS
Pojmem klinická studie dnes operuje kdekdo. Jak má vlastně laická veřejnost odlišit skutečnou klinickou studii s přísnými kritérii od těch ostatních pseudostudií?
Slovo studie je opravdu zneužíváno, je proto nutné šířit osvětu a kultivovat prostředí farmaceutických firem. Jako Asociace inovativních firem máme velice striktní etický kodex, kde je přesně definováno, za jakých podmínek je možné provádět klinický výzkum a reklamní aktivity. Jsem členem Etické komise AIFP a tam jsme velmi citliví na to, když některé společnosti nazývají své marketingové aktivity studiemi. Ovšem v AIFP sdružujeme jen třicet dva společností, které jsou zaměřeny na výzkum a vývoj.
Myslím si, že je třeba osvěty. Vážím si tady toho, že si teď spolu povídáme. Nepochybně by bylo dobré, kdyby se i kolegové z jiných firem zapojili do jakési dlouhodobější kampaně a vysvětlování. Měli bychom najít synergii se SÚKL a jsem rád, že s touto institucí vede dialog pracovní skupina AIFP pro klinické hodnocení.
Zahajujeme projekt poradny klinických studií pro širokou veřejnost, což je ve Spojených státech naprosto běžná věc. Když se u nás v novinách náhodou objeví inzerát, že nějaká společnost hledá do klinického hodnocení vhodné pacienty, vyvolává to údiv. Mně ale připadá přirozené, že pacient, který trpí nějakým onemocněním, má zájem se dozvědět, jestli v České republice neběží nějaká klinická studie, pro kterou by mohl být vhodným kandidátem. Má na to dokonce právo.
Bohužel ucelená databáze klinických studií je sice dostupná na stránkách SÚKL, ale není úplně uživatelsky přátelská. Tato databáze je totiž vybudována za jiným účelem, než proto, aby si potenciální pacient nebo laik našel ve svém regionu nebo terapeutické oblasti vhodnou studii.
Bylo by možné databázi nějak překlopit nebo převést do podoby vhodné pro pacienty?
Jednáme o tom. K tomu by měl také směřovat zmíněný projekt poradny klinických hodnocení, kde bychom jako asociace rádi takovou službu pacientům nabídli. Pokud se pacient zajímá o to, zda v jeho regionu běží klinická studie například v oblasti kardiologie, dokážeme si představit, že bychom mohli s pacienty sdílet vhodnost vstupních kritérií, kontaktní údaje na koho se obrátit a tak dále. Myslím si, že je to naprosto přirozené a žádoucí.
A fungovalo by to tak, že si zavolá na nějakou linku?
Ano, bylo by to asi formou call centra, kde bude školený personál.
Jaké má pacient záruky, že nebude jenom pokusným králíkem?
Klinický výzkum je prováděn na přípravcích s určitým očekávaným účinkem a bezpečností. Každý projekt se designuje s určitou hypotézou, která je postavena buď tak, že se má prokázat lepší účinnost a bezpečnost, nebo alespoň stejná účinnost a lepší bezpečnost daného přípravku. Předpokládá se, že vstupem do klinické studie získá pacient výhodu, protože bude léčen přípravkem, u něhož se tyto vlastnosti očekávají. Předtím, než je studie zahájena, prochází verifikací etických komisí, verifikací SÚKL, který ji musí povolit. To znamená, že tady existuje předchozí zhodnocení, zda studie nepřináší nějaká rizika pro pacienty a že očekávaný benefit převažuje nad riziky.
Lidé si často myslí, že si nadnárodní firmy dovolují v Česku provádět jiné, jaksi méně bezpečné studie, než třeba ve Spojených státech, jak byste jim to rozmluvil?
To jednoznačně odmítám jako šílenou spekulaci. Zpravidla jsme vzati do mezinárodních klinických programů, které probíhají nejčastěji ve Spojených státech, Japonsku a v Evropě. Výjimkou snad může být jenom nějaké odborně opodstatněné specifikum, že je třeba zjistit něco u asijské populace, ale to se nás netýká. Naši pacienti se účastní mezinárodních studií, které běží všude podle stejných pravidel.
FÉROVÁ ODMĚNA
Zabýváte se v etické komisi také odměňováním lékařů v klinických studiích? Na jednu stranu zasluhují honorář, na druhou stranu se říká, že je to kanál, kterým firmy, ve stále přísněji regulovaném prostředí, přihrávají lékařům peníze, které k nim dříve doputovaly jinými cestami.
Ano, zabýváme. S klinickým výzkumem je spojena určitá odměna, ale pozor je to finanční odměna za regulérně odvedenou práci nad rámec normálního pracovního času a povinností lékaře. Po létech kultivace našeho prostředí, jsou už tyto odměny transparentně zakotveny ve smlouvě s managementem nemocnice. Ta je většinou trojstranná mezi nemocnicí, daným lékařem a námi. Odměna, která je tam stanovená, by měla odrážet to, čemu říkáme fair market value, což je hodnota hodinové sazby, kterou firma považuje za férovou, vynásobená odpracovaným časem. Je ale třeba si uvědomit, že hodinová mzda lékaře, zaměstnaného ve státním zdravotním systému je jiná než na trhu práce v privátním sektoru. A ještě větší rozdíly najdeme mezi odměnami lékařů v západních zemích a zemích bývalého sovětského bloku. My si samozřejmě děláme průzkum, co to je ta fair market value. Spoléháme se přitom na nezávislé agentury, které nám takové podklady zpracovávají, a můžeme tedy doložit, jakým způsobem jsme odměnu kalkulovali.
Platí tedy, že v různých zemích, se hodnota může lišit…
Může. Například v Německu, Holandsku nebo Británii bude nepochybně vyšší, než je třeba v Česku nebo Maďarsku.
Státní ústav pro kontrolu léčiv kontroluje odměny lékařů, týká se to i smluv na klinické studie?
SÚKL neposuzuje interní záležitosti smluv u klinických studií a tedy ani z nich plynoucí odměňování lékařů. Nespadá to totiž pod regulaci reklamy. Nicméně smlouvy jsou předkládány před zahájením klinického hodnocení etickým komisím. Něco jiného je odměňování lékařů v rámci marketingových a reklamních aktivit, tam SÚKL možnost kontroly má.
Lze nějak pohlídat, aby lékaři neprováděli pod hlavičkou medicínských klinických studií studie marketinkové, které by pořádně nic nezkoumaly a jenom by sloužily k zaplacení lékaře za například častější předepisování určitého léku?
Pokud budu hovořit za sebe, tak to lze ošetřit tím, že by SÚKL povoloval všechny studie. Pokud hovoříme o klinických hodnoceních, musíme je rozdělit na intervenční a neintervenční. Intervenční studie nejsou problémové, procházejí rigorózním povolením SÚKL. Neintervenční studie – což je terminus technicus daný zákonem o léčivu – jsou studie, které předpokládají sběr dat po registraci léku, jenž už je používán v klinické praxi. Lékař ho předepíše a pak sbírá data. Dokonce se předpokládá, že lék je normálně hrazen ze zdravotního pojištění. Musí být při neintervenční klinické studii použit tak, jak je požadováno v souhrnu o přípravku. Otázkou je, zda je sběr dat opodstatněný, má nějaký vědecký účel, nebo není a probíhá z jiných důvodů. Tady vidím určitý spekulační prostor, tyto studie se totiž nepovolují, pouze se notifikují. Je na každém, aby uměl dobře zdůvodnit, proč tu studii dělá a za jakým účelem, že je skutečně sběr dat prováděn a studie má vědecký charakter. Mimochodem v AIFP všechny neintervenční studie evidujeme, všechny členské společnosti je musí hlásit. Etická komise reviduje při každém zasedání nejméně jednu takovou studii, kdy si zve její organizátory na slyšení a zástupci a medicínský ředitel společnosti musí zdůvodnit opodstatněnost studie. Ptáme se detailně na design studie, na důvody proč se provádí, ale také třeba na odměny, které souvisí se sběrem dat.
Došlo někdy k tomu, že byla nějaká studie zastavena zásahem etické komise,?
V minulosti k tomu došlo. Ovšem naše aktivita je tady už několik let, významně přispěla ke kultivaci prostředí a už dlouho jsme se v asociaci nesetkali se studií, kterou bychom posoudili jako závadnou.
POMALÉ ČESKO
MUDr. Pavel Kovář
Na vrub našich nákladů léčíme pacienty. Ti docházejí do zdravotnického zařízení, protože jsou nemocní a v rámci klinické studie firma hradí jejich zdravotní péči. Samozřejmě poskytujeme zdarma lék, ale hradíme k tomu ještě další procedury, které jsou spojeny s klinickou studií, jako třeba rentgenová vyšetření, magnetické rezonance a podobně. Mnohdy totiž vyžadujeme jejich provádění častěji než v běžné lékařské praxi.
Existují zdravotnická zařízení, která si tento přínos velmi dobře uvědomují a v některých oborech je většina pacientů zařazena do klinického hodnocení, protože managementy přišly na to, že tak mohou velmi dobře ušetřit. Byl jsem nedávno na jednom senátním semináři, kde prezentoval zástupce pražské fakultní nemocnice úspory na lécích za rok v hodnotě přes 40 milionů korun.
Počet studií v České republice ale klesá. Proč je k nám firmy neumísťují do České republiky, respektive do Evropy?
Jsme příliš drazí a trvá nám to dlouho. Objevují se ve světě trhy, které jsou daleko progresivnější a levnější. Dochází k velkému boomu přesunu klinických studií do Asie, zejména do Číny, do Indie, a také do Jižní Ameriky. Mohli bychom tady uvažovat o tom, za jak dlouho se ukáže, že možná vázne kvalita dat, ale to je jen spekulace. Uvidíme časem.
Používáme parametr úspěšnosti pro alokaci klinické studie do České republiky, který se označuje jako „start up perioda“ – neboli časové období od alokace klinické studie k jejímu zahájení, tedy ke vstupu prvního pacienta do studie. U nás má tento parametr hodnotu 120 dní. Pro představu, jenom povolení od SÚKL a etických komisí může trvat 60 až 70 dní, případně déle. Takže, abychom byli úspěšní a splnili daný parametr, máme 30 dní na to, abychom centra navštívili, iniciovali a hlavně uzavřeli kontrakty. V dostupných materiálech jsem nenašel jinou, stejně významnou obstrukci, než je délka vyjednávání smluv s nemocnicemi. V ČR to je zásadní problém.
Je to trend poslední doby?
Ano a spíš se zhoršuje. Možná proto, že samy nemocnice mají obavu, aby se nedostávaly do zbytečného rizika, tudíž radši obětují možnost benefitu. Snaží se mít smlouvy z jejich pohledu, co nejdůkladněji právně připravené a to je nesmírně komplikované. Samozřejmě, že si centrály farmaceutických společností při alokaci studií hlídají, kde jsou jaké podmínky.
Na druhou stranu Česká republika je geograficky důležitá, máme neuvěřitelně dobrý systém dostupnosti zdravotní péče, takovou koncentraci nemocnic a lékařů jaká je v Česku, nemá snad žádná jiná země. Je tady dostatečně velká populace pacientů. Lékaři jsou velice motivováni dělat klinické studie, i když musím říct, že jak narůstá komplexnost studií, roste i určitá nepřipravenost některých lékařů. Jsou překvapeni, jak složité je provádět klinickou studii a mohou z toho být frustrovaní. Ale přibývají i zkušení lékaři, komunikující samozřejmě v angličtině, kteří se třeba vrátili ze zahraničí a také si rozumí s internetem. Některé nemocnice vytváří celá oddělení klinických studií, kde jsou koordinátoři a lidé zaměstnaní na plný úvazek, aby prováděli klinická hodnocení.
Nemocnice volí dva rozdílné přístupy, jeden, když klinické studie maximálně využívají a druhý, když nám je znemožňují hladce provádět. Přitom studie jsou příležitostí pro české lékaře dostat se do kontaktu s kolegy z celého světa, být členy mezinárodních poradních sborů a publikovat v zahraničních časopisech. Vidím tu velkou synergii zájmů a těžko přicházím na nějaká rizika, která by měla být spojena s prováděním klinických studií v České republice.
Hodláte nějak tento pohled na klinické studie aktivně propagovat?
Chtěli bychom pořádat edukační akce pro management nemocnic a prezentovat výhody, o kterých tady hovořím, a také problémy, které nám v rozšíření studií v nemocnicích brání, a společně hledat řešení, které by zkrátilo čas vyjednávání a uzavírání smluv.
Dobrou praxí se nám zdá také přístup Polska, které se snaží přilákat co nejvíce klinických hodnocení, neboť si již před několika lety uvědomilo, že přes ně proudí do země a do nemocnic zahraniční investice.
Tomáš Cikrt
Foto: archiv
