Pacienti se střední aktivitou revmatoidní artritidy, kterým nezabírá konvenční léčba, by měli mít nárok na biologickou léčbu. O změnu v systému úhrad usilují odborníci z České revmatologické společnosti ČLS JEP. V současnosti musí pacienti čekat, až se jejich stav zhorší natolik, že spadnou do kategorie, kdy nárok na léčbu mají. Pro pojišťovny by tento krok podle analýzy společnosti OAKS Consulting znamenal nárůst nákladů o 600 milionů korun, na druhou stranu by ale stát ušetřil na pracovních neschopnostech či invalidních důchodech.
Když ráno vstanou, mají problém se učesat a vyčistit si zuby, zavázat si tkaničky je pak pro ně v podstatě nemožné. Pokud však pacienti s revmatoidní artritidou dostanou včas agresivní léčbu, mají vysokou šanci, že budou vést kvalitní život bez obtíží. V Česku přitom touto nemocí trpí přes sto tisíc lidí, převážně žen. Nejde přitom vůbec o onemocnění starých lidí – průměrný věk při diagnóze je čtyřicet až padesát let, někteří pacienti ale tímto autoimunitním onemocněním trpí od raného dětského věku.
Revmatoidní artritida způsobuje nemocným zánětlivé otoky kloubů – nejdříve na rukou, pak se může rozšířit na velké klouby, krční páteř i vnitřní orgány. S rostoucí aktivitou nemoci dochází k nevratnému poškození kloubů, které se už dá řešit pouze chirurgicky. Až polovina pacientů končí v invalidním důchodu. Neléčená choroba pak zkracuje život průměrně o pět až deset let, protože s sebou nese riziko kardiovaskulárních chorob, plicních onemocnění či rakoviny.
Z výše řečeného je patrné, že čím se terapie nasadí později, tím jsou její výsledky horší. „S léčbou bychom měli začít co nejdříve. Ideální je zabránit změnám v kloubech, protože jsou nevratné a jen chirurg či ortoped, který kloub nahradí, to dokáže změnit. Pokud v ideálním případě začneme velmi časně, k žádnému poškození nedojde. Identifikovat pacienta v tomto stadiu je ale obtížné. I při včasném zahájení léčby ale progrese není tak zlá, zatímco pozdní terapie se blíží přirozenému průběhu nemoci. Léčba by také měla být agresivní a kontrolovaná, což považujeme za jeden z nejdůležitějších faktorů. Podle pilotní studie provedené před mnoha lety v Irsku se jen díky přístupu lékaře a sestry ukázalo zlepšení – měli stejné léky, ale používali je jinak. Pečlivě vše kontrolovali, postupovali agresivně a všechno si spočítali. Nespokojili se tedy s pouhým zlepšením, ale usilovali o zastavení projevů. Pacientovi se pak ve výsledku dařilo výrazně lépe,“ vysvětluje předseda České revmatologické společnosti ČLS JEP profesor Jiří Vencovský.
Včas se k odborníkům dostane čtvrtina pacientů
Jenže na to, aby pacient dostal včasnou léčbu, nejlépe do tří měsíců od prvních příznaků, se nejdříve musí dostat do rukou revmatologů – a to nemusí být tak jednoduché. Podle evropského průzkumu to pacientům od prvních příznaků k praktikovi může trvat až 34 týdnů, v Praze ovšem jde průměrně o osm týdnů, protože dostat se u nás k praktickému lékaři je snazší než v jiných evropských zemích. Od praktika k revmatologovi bývá prodleva ještě větší, protože specialisté bývají zahlceni a mají dlouhé objednací doby. Ve finále může trvat cesta od praktika na revmatologii v rámci Evropy i půl roku, v Praze je to pak průměrně 14 týdnů. Do 12 týdnů tak v Evropě dostane léčbu osm až čtyřicet procent pacientů, u nás jde o 28 procent.
„Co s tím? Můžeme informovat veřejnost o tom, jak vypadá revmatoidní artritida, ale problém je, že nových pacientů s touto nemocí je poměrně málo a většina bolestí kloubů má jinou příčinu. Musíme pak mít doporučení pro praktické lékaře, aby věděli, které pacienty mají poslat k revmatologům. Ti by tyto pacienty měli vzít včas a nenechat je čekat čtyři měsíce. Podle doporučení publikovaných minulý rok dostal každá praktik instrukce, které pacienty je třeba k revmatologovi odeslat přednostně. Pokud má pacient oteklý alespoň jeden kloub, bolestivý příčný stisk, kdy lékař stiskne pacientovi klouby na ruce, a pokud má pacient ranní ztuhlost alespoň půl hodiny, měl by během čtrnácti dnů navštívit revmatologa,“ vysvětluje Heřman Mann z 1. Lékařské fakulty Univerzity Karlovy v Praze.
Úhrada neodpovídá současným poznatkům vědy
Nejdůležitější složkou léčby jsou léky, přičemž nejlépe tolerovaným a také nejpoužívanějším přípravkem je Metotrexát. Ten je dostupný od roku 1999 a dokáže u čtvrtiny pacientů navodit remisi. Dnes se také používají kombinace léků, které se začínají doporučovat už v začátcích onemocnění, protože se ukázala vyšší účinnost. Pokud klasické léky nepomáhají, přichází na řadu biologická léčba. „Hodně nemocných pociťuje zlepšení zdravotního stavu už po první či druhé aplikaci biologické léčby. Mnoho z nich je, často po dlouhé době, schopno znovu normálně fungovat, sportovat nebo chodit do společnosti. Biologika jsou zpravidla kombinována s dalšími chorobu modifikujícími léky, což zvyšuje a prodlužuje účinek léčby,“ popisuje doktor Mann.
Bohužel pacienti mohou dostat tuto terapii pouze tehdy, když na škále hodnocení aktivity nemoci DAS28 překročí hodnotu 5,1, což znamená vysokou aktivitu choroby (na žebříčku od 1 do 10; pod 2,6 jde o remisi, do 3,3 nízká aktivita). Roli přitom hraje stav 28 kloubů, sedimentace a osobní pacientovo hodnocení aktivity nemoci.
„Existuje rozpor mezi kritérii České revmatologické společnosti a kritérii plátců danými SÚKL. V našich kritériích, která pro plátce nejsou závazná, využití biologické léčby u střední aktivity do značné míry připouštíme,“ podotýká profesor Vencovský s tím, že by léčebný postup u pacientů se střední aktivitou měl být stejný u těch s vysokou aktivitou. Na Slovensku přitom už mají biologickou léčbu dostupnou i pacienti se střední aktivitou nemoci.
„Zatímco v zahraničí užívá biologickou léčbu až 30 procent vhodných pacientů, u nás jsou to stále jednotky procent. Hlavní bariérou jsou finance. Cena léčby se pohybuje mezi 200 až 300 tisíci korun ročně na jednoho pacienta. Léková komise v roce 2001 rozhodla o tom, že biologická léčba může být hrazena jen pacientům, kteří dosáhli nejtěžšího stupně onemocnění. Bohužel pacienti v tomto stádiu jsou již často v invalidním důchodu a nemohou společnosti vracet náklady vynaložené na léčbu. Toto rozhodnutí již není v souladu se současnými poznatky o možnostech léčby a mělo by se revidovat. Ekonomické analýzy hovoří jasně – státu se vyplatí investovat do účinné léčby včas, aby dokázal takového pacienta zachovat déle práceschopného,“ vysvětluje předsedkyně pacientské organizace Revma Liga Edita Müllerová.
Počet pacientů na biologicích postupně roste
Spočítat, jaké náklady by zařazení pacientů se střední aktivitou nemoci do biologické léčby stálo pojišťovny, zkusila společnost OAKS Consulting. Protože v ČR chybí údaje o tom, kolik vlastně máme pacientů s revmatoidní artritidou v určitém stadiu, společnost z dostupných údajů odhadla, že jde zhruba o šest tisíc lidí. „Ne všichni by se samozřejmě měli léčit dražší biologickou léčbou. Na konvenční léčbu reaguje zhruba polovina. V současnosti tu máme zhruba 2500 pacientů, kteří nedosahují remise ani nízké aktivity, ale na biologickou léčbu nedosáhnou. Musí tedy počkat, než se zhorší do stavu vysoké aktivity. Za tu dobu ale dál probíhá degradační proces a poškození kloubů a tkání se prohlubuje,“ řekl pro ZD Jaroslav Duba z OAKS Consulting.
„Je třeba rovnou říct, že pro zdravotní pojišťovny by to úspory neznamenalo – rozdíly v nákladech jsou markantní. Celkem by to zdravotní systém stálo 500 až 600 milionů ročně navíc. To je ale jen 4,5 procenta z celkových nákladů na pacienty s onemocněním kosterní a svalové soustavy. Když vezmeme v potaz, že dlouhodobě dochází ke snižování úhrad, měly by se úspory najít v tomto segmentu pacientů. Pak by se mohly přesunout na pacienty, pro které v současnosti není alternativa. Při průměrném věku při diagnóze, který je 42 let, před sebou tito lidé mají desítky let života, které můžou být prožity kvalitně,“ dodává Duba. Podle něj z deseti pacientů by jich osm díky biologické léčbě získalo šanci na remisi.
Na druhou stranu je třeba říci, že počet pacientů na biologické léčbě roste už nyní, a to o dvě až tři stovky ročně. V současnosti je tak na této terapii zhruba 2800 lidí s revmatoidní artritidou.
Jde nějak propuknutí revmatoidní artritidy zabránit prevencí? Podle lékařů je zatím jediným prokazatelným rizikovým faktorem kouření, které navíc zhoršuje reakci na léčbu. „Ve Švédsku dokonce spočítali, že kdyby tam lidé nekouřili, byl by výskyt revmatoidní artritidy o třetinu nižší,“ podotýká doktor Mann. Předpokládá se pak, že určitou roli hrají infekce. „Nemoc ale nezačíná v kloubech – porucha imunity začíná buď v plicích, anebo v dásních, takže roli hraje ústní hygiena. Možná se to bude odvíjet tím směrem, že pro pacienty bude určena zubní pasta nebo dýchátko,“ doplňuje.
Zlepšit povědomí o nemoci se nyní snaží kampaň Revma výzva. Ta vyzývá veřejnost, aby si při příležitosti Světového dne artritidy stanoveného na 12. října nasadila tlusté rukavice a zkusila s nimi každodenní aktivity – a tak pochopila, jak obtížné jsou běžné úkony pro pacienta s revmatoidní artritidou.
Podívejte se na klip na podporu kampaně Revma výzva a na to, jak by se s artritickýma rukama vypořádala herečka Jana Plodková:
Michaela Koubová
