Nejčastější důvod neúčinnosti léčby CHOPN? Pacienti neumějí používat inhalátory

Nechává vás tohle bez dechu? Pokud vám při chůzi do schodů nestačí dech nebo vytrvale kašlete, může jít o první známky CHOPN, varuje kampaň britské Národní zdravotní služby. Foto: NHS

Celosvětově zabije 3,4 milionu lidí ročně a vyžádá si náklady ve výši 200 miliard eur. Chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN), jejíž příčinou je ve čtyřech z pěti případů kouření, je v současnosti stále nemocí nevyléčitelnou. Její průběh se ovšem dá díky léčbě zpomalit – avšak vzhledem k tomu, že většina pacientů o své chorobě neví, obvykle přicházejí pozdě. Ti, co se léčí, navíc velmi často neumějí správně užívat inhalátor, což snižuje účinnost léčby až o polovinu.

 

„Příčinou je z 80 procent kouření, je ale i řada škodlivin zevního prostředí, které mohou CHOPN vyvolat. Oblast, do které zatím pronikáme velmi pomalu, je genetika. Ne u každého, kdo je vystaven škodlivinám, tento proces začíná. Onemocnění je ale léčitelné a v poslední době máme radost, že léčitelnost stoupá,“ shrnuje při příležitosti dnešního Světového dne CHOPN předseda České pneumologické a ftizeologické společnosti ČLS JEP Vítězslav Kolek. „Rozdíl oproti předchozím letům je, že se mělo za málo účinné, že by nějaké léky mohly CHOPN příznivěji ovlivnit. Současné léky to opravdu dovedou,“ doplňuje předseda Českého občanského spolku proti plicním nemocem (ČOPN) Stanislav Kos.

Co se týče celosvětového počtu pacientů, odhaduje je Světová zdravotnická organizace na 220 milionů, podle některých odborníků ale může být skutečné číslo ještě vyšší. Úmrtnost se pak pohybuje okolo 3,4 milionu lidí za rok, předpokládá se však, že se číslo ještě bude výrazně zvyšovat. CHOPN se tak má stát třetí nejčastější příčinou úmrtí a v roce 2030 má připravit o život 5,8 milionu lidí. „Jde také o suverénně nejdražší plicní onemocnění. Zatím stojí více než karcinom plic, i když ten ho s novou léčbou bude zřejmě dohánět. Mnohem méně pak stojí astma a akutní infekce,“ podotýká profesor Kolek.

V ČR se přitom staráme o 200 tisíc pacientů s CHOPN a o 40 tisíc s chronickou bronchitidou, ve skutečnosti je však v ČR zřejmě 780 tisíc nemocných. CHOPN totiž začíná plíživě a postupně se zhoršuje, takže pacienti přicházejí pozdě. „Je to převážně mužská nemoc, ale ti muži přestože trpí, nikam s tím nejdou. My je nemůžeme přitáhnout násilím. Podobná data jsou ze Španělska, kde vědí asi o třetině nemocných. Ne každého zkrátka donutíte přijít, a ti lidé pak dřív umřou,“ vysvětluje Vladimír Koblížek, zástupce přednosty pro výuku a výzkum Plicní kliniky FN v Hradci Králové. Nemoci, která je následkem chronického zánětu průdušek vedoucímu k jejich zúžení, tak podlehne kolem 3500 lidí ročně (což je 35x více než na astma), přičemž se úmrtnost v posledních letech ze zatím neobjasněných důvodů zvyšuje. Onemocnění má navíc řadu komorbidit – vedle kardiovaskulárních potíží je to osteoporóza, vředy, deprese či spánková apnoe.

Primární prevence se nedaří

Primární prevence CHOPN je poměrně jasná – nekouření a snižování výfukových plynů, u nás se ale příliš nedaří. Studie přitom dokázaly, že když vzroste množství škodlivých částeček ve vzduchu, zvýší se počet hospitalizací kvůli plicním onemocněním o dvě procenta. „Když si vezmete, že se to týká celé populace, jsou to obrovské počty,“ doplňuje profesor Kolek s tím, že by plicní lékaři měli bojovat také za zdravé prostředí.

Základem tak zatím zůstává včasná diagnostika díky spirometrii a paušální léčba bronchodilatací, tedy rozšiřováním průdušek tak, aby byl průchod vzduchu do plic co nejlepší. V posledních letech je přitom velkým přínosem pro pacienty spojení dvou léků s dlouhodobým účinkem, které působí na receptory uvolňující hladké svaly dýchacích cest. V současnosti už jsou dostupné čtyři léky obsahující složky v jednom inhalátoru, jejichž výsledkem je silnější bronchodilatační účinek, snižování počtu exacerbací (vzplanutí nemoci) a zlepšení kvality života. Novinkou přitom letos je, že tuto léčbu je možné nasazovat už v časných stadiích CHOPN.

Problém ovšem je, že velká část pacientů neumí inhalátory správně používat, a tím snižuje účinnost terapie. „Více než 50 procent neúčinnosti léčby je způsobeno špatnou technikou inhalace. Lékaři by měli při každé návštěvě pacienta zkontrolovat, zda vdechuje z inhalátoru správně. Na to ale nemají čas. Přitom pro vzdělání pacienta s plicní nemocí existuje ve zdravotnictví kód – pojišťovny by jej tedy mohly proplácet. Odmítají ale tento kód lékařům nasmlouvat a zaškolení nových pacientů se tak většinou odehrává ve spěchu,“ podotýká doktor Kos. Příručku obsahující vedle údajů o CHOPN také druhy inhalátorů a návod, jak se používají, najdete zde.

Plicní rehabilitace pro všechny v ČR zatím nemožná

Pacienti by zároveň měli být očkováni proti chřipce a pneumokokům. Na místě jsou i nefarmakologické typy léčby. „Rehabilitace by měla být nedílnou součástí,“ uvádí Stanislav Kos. „Čím dřív se zahájí nefarmakologická léčba, tím lépe. U nás na to ale nemáme dostatečné kapacity. Všichni pacienti, kteří se ale dají na cílenou plicní rehabilitaci, jsou sami překvapeni, jak se jim zlepší kvalita života,“ potvrzuje Vítězslav Kolek.

Používá se také fenotypová léčba, kdy se pacienti rozdělují do šesti hlavních fenotypů, podle nichž se jim terapie individuálně přizpůsobuje. „Jednou možná budeme léčit i genotypem,“ dodává Kolek.

Krokem k tomu, abychom měli přehled o tom, jaké pacienty s CHOPN vlastně v Česku máme, byl průzkum provedený na čtyřech tisících pacientech v jedenácti zemích střední a východní Evropy. „Všechna data o léčbě a mnoha jejích aspektech máme ze Spojených států, Británie či Německa. V Česku vznikla idea, která se rozšířila do Rakouska a kupodivu i do Ruska, a tak se nám podařilo udělat práci, která na světě dosud neexistovala. Nejde přitom o vybrané pacienty, ale o ordinace od Innsbrucku a Karlových Varů po Vladivostok. Během celého roku jsme na různých centrech sbírali všechny pacienty, kteří přišli do ambulance,“ přibližuje doktor Koblížek.

Díky tomu se podařilo zmapovat výskyt, podobu i prognózu nemocných s CHOPN ve střední a východní Evropě. Jedno ze zjištění, které studie přinesla, bylo, že v ČR i na Slovensku jsou pacienti léčeni mnohem lépe než ve východní Evropě. „Protože data nebyla nezajímavá, máme velké plány. Chtěli bychom v příštím roce začít spouštět registr, kde budeme pacienty kontrolovat dlouhodobě. Bude nás přitom zajímat například to, jestli pacienti v ruské zimě umírají rychleji než v Česku,“ dodává doktor Koblížek. Ve výsledku by tak popis nemocných s touto diagnózou měl lékařům umožnit dobře volit léky, které pomohou pacientům žít déle, kvalitněji a s co nejnižší potřebou návštěv nemocnice.

Michaela Koubová