Kanada je připravena přijmout 25 tisíc syrských uprchlíků. Slovo „připravena“ se nesmršťuje jenom na show před televizními kamerami mladého sympatického premiéra, který na letišti osobně vítá první utečence. V kanadském pojetí to znamená, že všichni odpovědní mají přesné návody kdy, co a jak budou dělat. Občané jsou s kroky své vlády srozuměni a také zdravotní systém je připraven uprchlíky nejen vstřebat, ale jim i účinně pomáhat zbavit se následků válečných útrap. Tento týden skupina autorů zveřejnila v časopise kanadské lékařské společnosti (Canadian Medical Association Journal – CMAJ) článek s doporučeními, jak pečovat o rodiny nově příchozích syrských uprchlíků. Je to inspirující čtení. Země javorového listu vnímá uprchlíky jako obohacení a posílení svého dalšího rozvoje. Snaží se jim dopomoci ke zdraví, které je mj. podmíněno – podle tamních odborníků – zajištěním bezpečného bydlení, zaměstnání a zdravotní péče.
Autoři, můžeme říci manuálu lékařské péče o uprchlíky, ilustrují doporučené postupy na příkladu fiktivní, ale typické rodiny Sarrafových. Omar, Fatima a jejich dcera Ruya dorazili do Kanady a byl jim přidělen rodinný lékař (u nás praktický lékař). Ještě než díky programu humanitárního přesídlení přišli do země zaslíbené, strávili tři roky v uprchlickém táboře v Jordánsku.
Fatimě je 28, Omarovi 32 a Ruya má čtyři roky (v arabštině její jméno znamená „vidění“ či „sen“). Nepřivezli si sebou zdravotní dokumentaci ani očkovací průkaz či jiné podobné doklady. V ordinaci rodinného lékaře se Ruya jeví jako klidná, ale úzkostná dívka, která se velmi zdráhá, když se má oddělit od matky. Všichni hovoří plynně arabsky, avšak nikdo anglicky. Přítomen je však tlumočník.
V článku, zveřejněném v CMAJ autoři popisují další postup formou odpovědí na otázky.
Které úkony byly u Sarrafových provedeny ještě předtím, než rodina dorazila do Kanady?
Vznikla jejich jakási zdravotní karta, v níž bylo zaznamenáno zejména hodnocení fyzického stavu při vyšetření podle standardizovaného postupu pro imigranty (Immigrant Medical Examination). Testy zahrnovaly rentgen plic pro vyloučení tuberkulózy u osob starších 11 let, test na syfilis a virus HIV pro 15leté a starší a také analýzu moči (u dospělých i dětí). Výsledky testů jsou určeny vládě a jenom některé speciální, například výsledky testu HIV, jsou sděleny zdravotníkům a úředníkům veřejné ochrany zdraví.
O jakých preventivních opatřeních by se mělo být uvažovat při návštěvě lékaře?
Doporučení pro preventivní kroky u syrských uprchlíků bez zjevných známek nemoci vycházejí z postupů (guidelines) mezioborové organizace Canadian Collaboration for Immigrant and Refugee Health (CCIRH – o ní blíže v boxu na konci článku) a případně dalších odborných uskupení. Berou v úvahu zjištění evropského průzkumu hodnotícího zkušenosti s cca 600 tisíci syrskými uprchlíky, kteří letos pronikli na starý kontinent. I při tomto vysokém počtu lidí se zatím neobjevil nějaký závažný problém, který by měl dopad na veřejné zdraví. S tím, jak putují a v jakých podmínkách žijí, se ale u uprchlíků často vyskytuje svrab a vši. Vzácně byly zaznamenány spalničky, kožní leishmanióza i epidemický tyfus (louse-borne fever).
Doporučení se týkají:
Nemocí, jimž lze předcházet očkováním
Proočkovanost dětí v Sýrii před válkou překračovala 90 procent. Podle Světové zdravotnické organizace (WHO) i UNICEF pouze 43 procent syrských dětí obdrželo úvodní dávku vakcíny proti záškrtu-černému kašli-tetanu a 52 procent proti obrně. Doporučení CCIRH i kanadského očkovacího kalendáře (Canadian Immunization Guide) uvádějí, že by měla být poskytnuta a uhrazena vakcinace přiměřená věku dítěte-uprchlíka, jako je Ruya, tedy bez očkovacího průkazu. V závislosti na věku by měla zahrnovat očkování proti spalničkám, příušnicím, zarděnkám, záškrtu, tetanu, černému kašli, Haemophilus influenzae B (původce nebezpečných epiglotitid – zánětů příklopky hrtanové – u dětí) a obrně.
Fatima a Omar také nemají očkovací průkaz či jiný doklad, podobně jako jiní dospělí ve stejné situaci, takže by měli dostat dávku trojvakcíny MMR (spalničky, příušnice, zarděnky) a také vakcíny proti tetanu, záškrtu a obrně, včetně acelulární vakcíny proti černému kašli. Očkovat je možné i bez předchozího sérologického testování.
Limitovaná data z oblasti Středomoří/Středního východu naznačují, že většina tamních adolescentů a mladých dospělých (83-97%) je imunní vůči neštovicím. To koresponduje s daty z kanadské studie, podle níž jsou odolní vůči neštovicím téměř všichni mladí dospělí (96%) pocházející ze severní Afriky a Středního východu. Proti neštovicím se v Sýrii běžně neočkuje, přesto lékař Ruye a dalším dětem mladším 13 let vakcinaci doporučí. Riziko propuknutí nemoci je v této populaci malé, ale choroba může mít u citlivých dospělých a těhotných žen těžký průběh. Proto by u Fatimy, Omara a dalších dospělých mělo být zváženo provedení sérologického testu a následně naočkováni ti, kteří nejsou dost imunní. Bez předchozího testu je také možné v určitých případech očkovat, ale kdyby byla vakcinace prováděna plošně ve velkém, bylo by to příliš nákladné.
Tuberkulózy
V roce 2014 informovala WHO, že incidence (výskyt nových případů) tuberkulózy (TBC) v Sýrii je nízká, a to 17 případů na 100 000 obyvatel (Česko má 4,9/100 000, o situaci ve výskytu TBC ve vztahu k migrantům jsme psali zde). V Turecku a Libanonu byla loni incidence tuberkulózy také relativně nízká, menší než 20 případů na 100 000 obyvatel a letošní studie u populace Syřanů, kteří uprchli do Jordánska ukázala dokonce poměr 12/100 000. V materiálech CCIRH a Canadian TB standards se doporučuje zahájit skrínink latentní tuberkulózy v takových skupinách migrantů, kteří přicházejí ze země, kde je incidence větší než 30 na 100 000 obyvatel. Proto ani rodině Sarrafových a dalším uprchlíkům nebude prováděn kožní tuberkulinový test.
Hepatitidy B a hepatitidy C
Výskyt chronické hepatitidy B (infekční žloutenky typu B) se v Sýrii odhaduje na 5,6 %. Tady se doporučuje při výskytu dvě procenta a vyšším provést sérologický test a naočkovat jedince, kteří nejsou imunní. Takto by byla vyšetřena i rodina Sarrafových. Výskyt hepatitidy C v oblasti severní Afriky a Středního východu, včetně Sýrie je relativně nízký, kolem jednoho procenta (s výjimkou země českých dovolenkářů Egypta, kde je 14,7 %!). Nicméně v kontextu konfliktu, traumatu z něj a rozloženého zdravotního systému je lepší počítat se zvýšeným rizikem kontaktu s virem HCV, tedy původcem této hepatitidy. Takže opět je třeba, aby lékaři zvážili, zda nepošlou běžence na sérologický test, a to přesto, že případná léčba je sice dostupná, ale nesmírně drahá.
HIV
Jak jsme již uvedli výše, vstupní vyšetření každého imigranta – před odjezdem do Kanady – zahrnuje i test na přítomnost HIV, původce nemoci AIDS, a kdo je séropozitivní, je mu pak poskytnuta léčba prostřednictvím kanadského veřejného zdravotního systému. Prevalence HIV na Středním východě je menší než 0,1 %. Když už budou v Kanadě, nikdo nebude Fatimě nebo Omarovi doporučovat testy na HIV.
Háděte střevního
Hádě střevní, latinsky Strongyloides stercoralis, je parazit žijící ve střevě člověka, hostitelem je také pes. Způsobuje onemocnění strongyloidózu, při němž je poškozena sliznice střeva, což způsobuje průjmy, bolesti břicha nebo zvracení. Také se může objevit poškození kůže, kašel, nebo bolest na prsou. Larva má protáhlé tělo a může dorůst až do velikosti větší než 2 milimetry. Vyskytuje se v tropických a subtropických oblastech, ale popsány jsou i případy v Česku. Na Středním východě je prevalence infekce Strongyloides stercoralis ne zcela dobře známá. Některé menší místní studie sice udávají číslo nižší než 5 procent, ale odborníci se domnívají, že je výskyt ve skutečnosti vyšší, zvláště v populaci uprchlíků a zejména u těch, kteří žijí ve špatných hygienických podmínkách v utečeneckých táborech. Lékaři v Kanadě tedy raději provedou Fatimě, Omarovi i Ruye test na výskyt tohoto parazita. Další výzkum možná časem vyústí v jiné doporučení.
Lékařům naopak není doporučováno, aby nechávali vyšetřovat stolici na přítomnost parazitů u uprchlíků, kteří nevykazují příznaky, jako jsou například bolesti břicha.
Měla by být rodina Serrafových vyšetřena i z pohledu duševního zdraví?
Členové rodiny mohou mít psychické problémy, protože byli svědky násilí, museli se přemísťovat a putovat za velice obtížných podmínek atd.. Mohou se dokonce nacházet ve stavu předcházejícímu propuknutí duševní poruchy. Proto je nezbytné jim pomoci adaptovat se a případně se i léčit ze stavů, které by mohly vyústit v duševní nemoc.
Nejčastějšími problémy jsou deprese, komplikované či prodlužované truchlení, posttraumatická stresová porucha (PTSD) a různé podoby úzkostných stavů. Lékař by měl pátrat po tom, jak intenzivně a jak dlouho je pacient neschopen plnohodnotně sociálně fungovat. Zvláště zranitelná je populace uprchlíků, včetně dětí bez rodin, která byla vystavena sexuálnímu či genderově motivovanému násilí či mučení. Zranitelní jsou staří lidé a osoby se zdravotním postižením.
Nutit k otevírání traumatizujících událostí jinak dobře prospívající jedince, kteří prožili mučení nebo sexuální násilí, může znovu trauma vyvolat, stejně jako vést ke stigmatizaci a následným rušivým efektům v rodině a ve společenství ostatních uprchlíků. Autoři článku v CMAJ nedoporučují, aby lékaři prováděli systematický skrínink PTSD, ale na druhou stranu je pobízejí, aby věnovali pozornost varovným znakům a symptomům, například nevysvětlitelným somatickým projevům, poruchám spánku, duševním poruchám jako je deprese či panická porucha.
Na jaké další oblasti by se měl lékař při vyšetření ještě zvlášť zaměřit?
Rodinný lékař by měl zdokumentovat každou pacientovu stížnost, ostrost zraku a případně i bolesti zubů. S ženami jako je Fatima by měl probrat otázky antikoncepce a vyhodnotit krevní obraz se zřetelem na výskyt anemie. Je také vhodné zvážit sezónní očkování (proti chřipce) a věnovat pozornost sexuálně přenosným nemocem, těhotenství, úrazům a zdravotnímu postižení, neopomenout zjisti, zda například nedošlo k přerušení léčby chronických nemocí, jako je cukrovka nebo vysoký krevní tlak.
Jaké jiné okolnosti je třeba ještě vzít v úvahu?
Autoři zdůrazňují porozumění „kulturně specifickým modelům“ nemoci a nutnost komunikace lékaře s pacientem takovým způsobem, aby mohli jejich informace a zásahy probíhat „kulturně bezpečně“. Současně připomínají, že území dnešní Sýrie bylo osídleno lidmi různých etnik i náboženství a sloužilo jako cílové místo pro množství uprchlíků, včetně Arménů, Asyřanů, Gruzínců, Palestinců a Iráčanů. Přestože je většina Syřanů považována za Araby, spíše je spojuje společný arabský jazyk než národnost nebo náboženství.
Opakování návštěv
Pro každého člena rodiny vyplní rodinný lékař dotazník, který je k volně dispozici na stránkách CCIRH. Vznikají tak záznamy o zdraví uprchlíků, lékaři tam zapisují poznatky z celkem tří až čtyřech návštěv pacienta.
Vrátíme-li se k fiktivní rodině, která ještě nemá lékařský záznam, lékař s Fatimou a Omarem nejprve prodiskutuje jejich bydlení a další sociální otázky, potom teprve přistoupí ke zdravotní prohlídce. Odebere anamnézu a postupuje podle doporučení, o nichž jsme se výše zmiňovali.
S Fatimou lékař řeší těhotenství a antikoncepci a další vyšetření si naplánují na příští návštěvu. Fatima vypráví o Ruye, která se narodila na začátku války, její jméno prý vyjadřuje naději matky na lepší budoucnost celé rodiny.
V pozdější diskusi vyjde najevo, že Omar utrpěl během války úraz levé nohy a pomohly by mu berle, nutné bude další vyšetření.
Úzkostlivé chování dívky pozorované při vyšetření Omar vysvětluje jako následek bombardování a opakovaného stěhování. Lékař položí několik otázek, aby se ujistil o celkovém odpovídajícím vývoji dítěte a současné stabilitě rodiny. Vyhodnotí i aktuální sociální postavení rodiny, ptá se na minulost i přítomnost. Společně se dohodnou na další návštěvě a případně, pokud bude nutné, i na psychologické pomoci, kterou poskytne pediatrický tým specializující se na duševní zdraví. Omar se zraněnou nohou navštíví ortopeda, ale nejprve asi půjde na rentgen.
-cik-
Doporučení, kontex a kanadská reakce
Souhrn doporučení pro lékařskou péči o syrské uprchlíky
Syrští uprchlíci jsou vystaveni válečným zločinům, porušování lidských práv, chudobě a dlouhodobému opuštění svých domovů. To má své tělesné a duševní dopady na jejich zdraví.
Silný ochranný účinek na jejich zdraví má adekvátní bydlení, zaměstnání a příjem, soudržnost rodiny a udržení rodičů a dětí pospolu během a po integračním procesu.
Lékaři primární péče:
Nemusejí rutině vyhledávat traumata, ale měli by věnovat pozornost snížení sociálních funkcí nebo vysoké míře utrpení, které může souviset s posttraumatickou stresovou poruchou, depresí či úzkostí, případně se zkušeností s válečným násilím. Takovým pacientům by měli zprostředkovat odpovídající odborné služby a dál je sledovat.
Měli by očkovat všechny děti a dospělé bez záznamů o vakcinaci. V závislosti na věku to může zahrnovat vakcíny proti spalničkám, příušnicím, zarděnkám, záškrtu, tetanu, černému kašli, Haemophilus influenzae B a obrně.
Nemusejí testovat latentní tuberkulózu, protože její výskyt na Středním východě zůstává nízký.
Mají zjišťovat u dětí i dospělých přítomnost chronické hepatitidy B a očkovat ty, kteří nemají dost protilátek.
Měli by zvážit sérologické vyšetření neštovic a opět očkovat ty, kteří jsou oslabení, většina Syřanů bude pravděpodobně imunní.
Měli by se zaměřit na hepatitidu C, prevalence této infekce u syrských uprchlíků je nyní nejistá, ale válka může výskyt navýšit.
Měli by vyšetřit sérologii střevního parazita rodu Strongyloides, ale není nutné odebírat vzorky stolice, pokud pacient nevykazuje symptomy bolestí břicha.
Kontext a kanadská reakce
Stávající občanská válka v Sýrii vyvolala jednu z nejhorších humanitárních katastrof v moderních dějinách. Více než polovina obyvatel byla nuceně přemístěna, zhruba 8 milionů lidí v rámci Sýrie, další 4,5 milionu jsou uprchlíci, z nichž většina mířila do sousedních zemí Jordánska, Libanonu a Turecka. Více než polovinu těch, kteří museli opustit své domovy, tvoří děti, z nichž zhruba 75 procent jsou mladší 12 let. Životní podmínky v uprchlických táborech, zejména v Turecku, se postupně zhoršovaly, což uvedlo do pohybu obrovskou vlnu stovek tisíc Syřanů, kteří zamířili do Evropy. Tisíce jich přitom zemřely při strastiplné cestě.
Opakované přemísťování je charakteristickým rysem konfliktu v Sýrii, spolu s proměnlivou fontovou linií a zatahování do konfliktu dříve bezpečných oblastí. K prožívanému násilí se přidávají stresující faktory, jako je zoufalá životní situace, ztráta rodiny a podpory, sociální izolace, diskriminace, zneužívání a nejistota ohledně budoucnosti.
Federální kanadská vláda se rozhodla během následujících měsíců urychleně poskytnout domov 25 000 syrským uprchlíkům, které vybírá ve spolupráci s mezinárodními organizacemi v Libanonu a Jordánsku a rozmístí je do měst po celé Kanadě. K opatřením, které v této souvislosti vláda přijímá, patří i zajištění zdravotních prohlídek a integrace uprchlíků do zdravotnického systému. V posledních letech byly v Kanadě posíleny sítě zdravotnických profesionálů, kteří uprchlíkům pomáhají. Vznikají návody a doporučení, které vydává organizace Canadian Collaboration for Immigrant and Refugee Health (CCIRH). Ta již šest let zastřešuje mezioborovou spolupráci zhruba 150 lékařů – praktiků i specialistů, vědců, zástupců imigrantů i úředníků, kteří rozvíjejí novou disciplínu, jíž je medicína zabývající se zdravím uprchlíků (jak zdůrazňují, „založená na důkazech“). Podobná doporučení vydává pro dětské uprchlíky kanadská pediatrická společnost. Spojují se sítě národní, jako je například organizace Canadian Clinicians for Refugee Care, s místními strukturami (například Quebec Bilan de Santé des Réfugiés) a samozřejmě místní samosprávou.
„Uprchlíci ze Sýrie přinášejí podstatný pozitivní lidský a sociální kapitál, který může prospět kanadské společnosti a přispět k ekonomickému růstu,“ píše se v článku v CAMJ. Empatie, ujištění a zastání jsou klíčovými klinickými prvky procesu uzdravení uprchlíků, kteří se nacházejí v obtížném duševním stavu. Emoční a sociální podpora může snížit závažnost symptomů posttraumatického stresového syndromu a deprese a posílit uzdravování, ačkoliv pacienti s přetrvávajícími symptomy potřebují specifickou psychoterapeutickou intervenci. Přístup k odpovídajícímu bydlení, zaměstnání a příjmům, rodinná koheze udržující rodiče a děti pospolu během i po integrování má silné ochranné zdravotní účinky. Logicky opačné jevy, když se imigranti necítí bezpečně, mají ekonomické starosti, jsou nezaměstnaní a ve společnosti izolovaní, nebo z ní vyřazovaní - to všechno může vést ke zhoršení symptomů.
