Prioritou psychiatrické reformy se vedle vážně duševně nemocných stanou i děti

Reforma psychiatrie zahrnuje čtyři pilíře: zeštíhlení léčeben, které by měly začít poskytovat i další služby, rozšíření sítě psychiatrických oddělení poskytujících akutní péči, zřízení komunitní péče v centrech duševního zdraví a posílení sítě ambulancí. Žádný ze v současnosti existujících segmentů by tak neměl zmizet, mělo by ovšem dojít ke změně proporcí směrem k péči o pacienta v domácím prostředí. Foto: koláž ZD

Nastavit udržitelné financování, vytvořit standardy péče nebo zajistit, aby psychiatrická nemocnice přestala připomínat kasárenské zařízení a poskytovala péči pacientům alespoň v takovém prostředí, jaké je běžné v jiných odvětvích medicíny. To jsou jen některé z úkolů, na nichž dělá celkem osm pracovních skupin majících na starosti reformu psychiatrie. Na čem v současnosti tyto skupiny pracují a co ještě mají splnit, představil poslancům zdravotnického výboru minulý týden ve sněmovně předseda České psychiatrické společnosti ČLS JEP Martin Hollý.

 

„Reforma psychiatrie by měla být koncipována šířeji než jenom program na účelné a racionální čerpání evropských fondů. Pro nás je důležitá udržitelnost systému tak, aby po skončení programového období byla psychiatrie životaschopná a financovatelná z vlastních zdrojů. Proto jsem doplnil jednání o reformě psychiatrie o dva klíčové kroky – tím prvním je, aby ti, kdo budou formulovat, jak má reforma vypadat, nebyli úředníci na ministerstvu – my jako ministerstvo můžeme napomoci, připravit některé programy, ale rozhodovat o tom musí odborná společnost, elity české psychiatrie. Druhá věc je, že žádný medicínský obor nelze rozvíjet bez financování. Je dohoda se zdravotními pojišťovnami, aby financování psychiatrie bylo udržitelné a dostávalo se na vzorce, které jsou zvykem v civilizovanější části Evropy. Pojišťovny vyjádřily zájem podporovat rozvoj psychiatrie, samozřejmě na základě konkrétních projektů a návrhů, které budou souviset i se změnami mezi jednotlivými částmi oboru,“ zopakoval poslancům výsledky schůzky ohledně reformy psychiatrie, která se uskutečnila v minulém týdnu, ministr Svatopluk Němeček.

Pokud se skutečně reforma podaří podle plánu (a v tuto chvíli to vypadá, že tím směrem má nakročeno), jednalo by se skutečně o proměnu péče v našich podmínkách nebývalou. „Reformu psychiatrické péče si neskromně dovolím zařadit mezi nejkomplexnější změny ve zdravotnickém systému, které se odehrávají a snad odehrají v porevoluční historii,“ podotýká šéf psychiatrické společnosti Hollý.

Současná psychiatrie se přitom potýká s tím, že jí přibývají ambulantní pacienti. Za posledních 13 let v ambulantním systému přibylo 66 procent klientů, za tu dobu však počet ambulantních psychiatrů vzrostl jen o 30 procent. Výsledkem je situace, kdy jsou do řady ordinací objednací lhůty v řádu měsíců. Pro pacienty, kterým ambulantní péče neumí pomoci, je tu celkem tisíc akutních a devět tisíc následných lůžek. Na těch ovšem klientely příliš nepřibývá, protože pečuje jen o ty nejtěžší pacienty – průměrná ošetřovací doba se totiž v psychiatrických nemocnicích pohybuje mezi 70 a 80 dny.

„Hlavní problém je propast mezi systémy. Člověk, který má vážnou duševní nemoc a je psychiatricky hospitalizovaný v řádu týdnů či měsíců, po této době nemá žádnou komplexní službu, která by ho provedla do ambulantní péče. Proto odborná společnost 25 let buší na dveře příslušných ministerstev, aby vznikla nějaká transformace péče o duševně nemocné. Tato vlna, která započala v roce 2011 a 2012, si dává za cíl zvýšit kvalitu života lidí trpících duševním onemocněním. Nejde jen o to, abychom měli lepší léky, ale abychom se dívali komplexně na jejich životy. Není to žádný český výmysl – tam, kde systémy péče fungují lépe, zahrnují komplex aktivit a incentiv pro duševně nemocné, aby se navraceli do života a stávali se z nich naši běžní spoluobčané podobně, jako je to se spoluobčany na invalidním vozíku,“ vysvětluje princip reformy Martin Hollý.

Nově by onou „doprovázející“ službou měla být centra duševního zdraví, která budou dohlížet na pacienta v jeho přirozeném prostředí. Právě ona by měla do budoucna napomoci tomu, aby se neopakovaly případy typu Žďár nad Sázavou. „U vážně duševně nemocných si od vzniku center duševního zdraví slibujeme lepší kontrolu nad lidmi, kteří obtížně spolupracují. Oni obtížně spolupracují proto, že je to součást symptomatiky jejich nemoci. Centrum duševního zdraví přinejmenším z poloviny svou činnost vykonává v terénu. Snižujeme tedy práh – člověk nemusí docházet za námi, ale má intenzivní péči v přirozeném prostředí. Máme zkušenost z Přerova a Bohnic, kde skutečně poskytujeme péči v prostředí pacientů, a tyto první kroky nám slouží k vypracování metodického postupu, jak integrovat stávající služby do centra duševního zdraví,“ přibližuje Martin Hollý. Současný problém omezující rychlý vznik těchto zařízení je nedostatek příslušně vzdělaných pracovníků. Tyto kapacity je proto nutné najít v již existujících zařízeních a nastavit s nimi spolupráci.

Dalších opatření, která mají zabránit opakování žďárského případu, pak provedlo ministerstvo zdravotnictví. „Udělali jsme úpravu úhrad ze zdravotního pojištění, kdy odpadla limitace úhrad léčivých přípravků od ambulantních psychiatrů, což mohlo být bráno jako efekt proti řádné léčbě. Druhá věc jsou dílčí úpravy v rámci regulace ochranného léčení, a to jak ústavního, tak ambulantního. To jsme učinili v rámci novely zákona o specifických zdravotních službách, kterou do konce měsíce pošleme do vlády,“ doplňuje náměstek pro legislativu Radek Policar.

Co se pak týče prací na reformě, ty jsou v plném proudu. Během minulého roku došlo k obnovení činnosti osmi pracovních skupin podle strategie reformy vydané ministerstvem zdravotnictví v roce 2013, které připravují podmínky pro realizaci a udržitelnost transformace v praxi. Na čem jednotlivé skupiny dělají?

1. Tvorba standardů a metodik

Součástí medicíny bývají nejen doporučené postupy, ale také standardizace jednotlivých prvků poskytujících péči. Nejinak by tomu mělo být i v psychiatrii, a tak během roku 2014 a 2015 vytvořila odborná společnost návrhy standardu center duševního zdraví, akutní lůžkové péče ve všeobecných nemocnicích a ambulantní péče včetně rozšířených ambulancí. Tyto návrhy jsou v tuto chvíli v připomínkovém řízení a odborníci usilují o to, z nich vznikly veřejně akceptované standardy, podle nichž budou jednotlivé prvky fungovat.

„Například akutní oddělení nemocnic dnes poskytují velmi různou úroveň standardu. Pokud záchranka přiveze akutně nemocného psychiatrického pacienta s psychomotorickým neklidem, není neobvyklé, že ho v regionální nemocnici na psychiatrickém oddělení nepřijmou s tím, že takového pacienta zvládne jen psychiatrická nemocnice, tedy bývalá léčebna. Pošlou ho na lůžko následné péče, což je s trochou nadsázky jako kdybyste zlomeninu posílali do lázní. Proto trváme na standardech, které dají systému přehlednost, což je důležité i pro plátce a uživatele,“ objasňuje Hollý.

Úkol, který ještě skupinu čeká, je vytvoření standardu následné a dlouhodobé péče. Metodika, na níž se nyní v psychiatrických nemocnicích pracuje, by měla být hotová v dubnu či květnu, na to začne práce na standardech.

2. Rozvoj sítě psychiatrické péče

Protože současná páteř psychiatrické lůžkové péče pochází ještě z dob Rakouska-Uherska, je nejvyšší čas, abychom tuto síť doplnili a přizpůsobili aktuálním potřebám. Jednou ze změn, k níž by mělo dojít, je větší zapojení krajů. Pacienti, kteří propadali sítí sociálních a zdravotních služeb, totiž skončili v povětšinou státních psychiatrických nemocnicích. V loňském roce proto vznikla analýza krajských plánů, jak je to s péčí o duševně nemocné v jednotlivých regionech. Intenzivně se problematice věnují na Vysočině, kde regionální pracovní skupina mapuje situaci a pilotně přispívá k tomu, jak by to na krajské úrovni mělo vypadat. Z dosavadních výstupů už vznikla první mapa, kde by mohla fungovat centra duševního zdraví. Těch by mělo být v první fázi zhruba pět.

První nezávazný návrh mapy center duševního zdraví, prozatím bez Jihočeského kraje, který ještě nemá data. Zdroj: Martin Hollý
První nezávazný návrh mapy center duševního zdraví, prozatím bez Jihočeského kraje, který ještě nemá data. Zdroj: Martin Hollý

3. Humanizace psychiatrické péče

Dosavadním standardem psychiatrických nemocnic je stále model s deseti pacienty na pokoji. To by reforma chtěla změnit, takže by se obvyklými měly stát tří až čtyřlůžkové pokoje se sociálním zařízením. Bohužel, Evropská komise jasně řekla, že do našich léčeben nedá ani korunu. Také proto hrozilo, že psychiatrické nemocnice z reformy zcela vypadnou. Díky změně přístupu ministerstva zdravotnictví a úsilí o komplexnost reformy to teď ale vypadá, že i na tento segment přijde řada.

4. Destigmatizace a komunikace

Blázny tady nechceme, zní častá reakce místních, když se dozvědí, že má v jejich bydlišti vzniknout zařízení pro duševně nemocné. Právě těmto reakcím se budou odborníci snažit zabránit v rámci lokálních kampaní, kdy budou lidem vysvětlovat, o co jde.

„Jsme přesvědčeni, že není na místě dělat velké celoplošně destigmatizační kampaně, ale v lokálních záležitostech nelze nemít řízenou komunikaci o tom, že budou vznikat nějaká nová zařízení. Sám mám zkušenost, kdy jsem byl požádán o vypracování stanoviska ke vzniku chráněného bydlení pro duševně nemocné v Hlinsku. Tam vznikla petice proti tomu, že někde bude deset duševně nemocných, kteří jsou nyní v sociálním ústavu ve zcela otevřeném režimu. Idea, že nám tito lidé budou ubližovat, je velmi silně zastoupena, a s tím je třeba něco dělat. Nebezpečnost duševně nemocných není zásadně vyšší než u běžné populace, pokud od toho odmyslíme intoxikace, což ale není duševní porucha,“ podotýká Martin Hollý.

Čeští odborníci se zároveň o reformě radí se zahraničními kapacitami a čerpají tak i ze zkušeností v cizině. Jedním z poradců je Světová zdravotnická organizace (WHO). Podle té je přitom velmi důležité komunikovat to, že transformovaný systém nejenže podporuje kvalitu života duševně nemocných, ale také zvyšuje bezpečnost jejich i okolí. Jak již bylo uvedeno výše, díky terénní službě je totiž možné podchytit zhoršení stavu pacienta mnohem dříve než v ambulanci.

5. Vzdělávání a výzkum

Pracovat na tom, abychom měli dostatek kapacit i přehled o tom, jak se vlastně systém vyvíjí – to je úkol další z pracovních skupin. Základním cílem výzkumu, k němuž již byly vypracovány protokoly, je hodnotit dopad transformace na ekonomiku i kvalitu života. Zapracovat bychom ale měli i ve vzdělávání. Počet kapacit sice není dramaticky nízký – průměr OECD je 16 psychiatrů na 100 tisíc lidí, u nás je jich 14, u psychiatrických sester je průměr OECD 50, u nás 38 – ale žádná sláva to také není. Proto se odborníci zaměří na nábor už na středních školách, kde si většina lidí volí povolání. Navýšit by se pak měl také počet rezidenčních míst.

6. Legislativní změna

Česko bude mít vlastní zákon o duševním zdraví. Ten už má 42 z 52 zemí evropského regionu WHO. „Podařilo se dosáhnout konsenzu, který ještě před pár lety v odborné společnosti nebyl, že bychom se měli přidat k zemím EU, které mají samostatnou právní normu upravující systém péče o duševně nemocné. Bylo by dobré začít pracovat na zákoně o duševním zdraví, jak ho známe z blízkých zemí, jako Polsko a Francie,“ potvrzuje Hollý.

7. Udržitelné financování

Na některé projekty sice dostaneme peníze z Evropy, celkově však reforma musí umět stát na vlastních nohou. Proto byl vypracován návrh udržitelného financování center duševního zdraví, který počítá s 60 procentním hrazením ze zdravotního pojištění a 40 procentním hrazením ze sociálního pojištění. VZP již přislíbila, že tyto služby bude podporovat, MPSV pak na pracovní skupině představilo materiál, který do novely zákona o sociálních službách zařazuje službu poskytovanou v centru duševního zdraví.

Skupinu pak ještě čeká příprava udržitelného financování akutní péče. V psychiatrii totiž nikde ve světě příliš nefunguje DRG, takže bude nutné navrhnout optimální systém plateb.

A jak to vypadá se zmíněnými evropskými penězi? Z OP Zaměstnanost byla 30. října loňského roku vypsána výzva 03_15_039 na celkem 1,5 miliardy korun. Tyto finance mají jít na podporu transformace a deinstucionalizace, vzdělávání, destigmatizaci a komunikaci. Celkem dvě miliardy korun by pak měly jít z IROP na podporu vytvoření materiálně technické infrastruktury pro zajištění reformy, zatím jsou ale pouze schválena výběrová kritéria pro projekty. Celkově tak v součtu nedostaneme na deset let reformy více než čtyři miliardy korun, což je vzhledem k tomu, že i náš podfinancovaný systém dává na psychiatrickou péči devět miliard ročně, minimum, na které nelze spoléhat.

8. Meziresortní spolupráce

Jak na zdravotnickém výboru potvrdil i poslanec a bývalý ministr Leoš Heger (TOP 09), za něhož byly položeny základy reformy, bez meziresortní spolupráce se reforma neobejde. „Kdybychom se na věc podívali medicínsky alibisticky, tak můžeme říct, že psychiatrie nepotřebuje žádnou zásadní změnu, protože léky máme – není žádný lék, který by v Evropě dostupný byl a u nás ne, máme i kvalitně vzdělané lidi. Pokud to ale posuneme do systému péče, dostáváme se do kontaktu s dalšími resorty. Proto byli přizváni zástupci MPSV, MŠMT a financí,“ potvrzuje navázání spolupráce Martin Hollý.

Strategie reformy by navíc letos měla být rozšířena o další tři skupiny uživatelů. „V budoucnu nás čeká rozšíření o oblast prevence a péče o děti a dorost, což bude priorita. Pokud mluvíme o tom, že psychiatrie je v průšvihu, tak dětská psychiatrie je v průšvihu násobném. Psychiatrie ale nejsou jen psychotičtí pacienti, takže je na místě pracovat i s pacienty se závislostmi, které tvoří asi třetinu přijatých v lůžkové péči. Vzhledem k demografickému vývoji je také nutné připravovat kapacity pro lidi s neurodegenerativními onemocněními. Aby to ale bylo odpracovatelné, je nutno to rozdělit do nějakého času. Prioritou jsou tedy vážně duševně nemocní a děti, až následně další skupiny,“ uzavírá šéf psychiatrické společnosti. První krok k tomu, že se dětská psychiatrie nestane v Česku minulostí, už byl učiněn tím, že bude zachována jako základní obor.

Michaela Koubová