Multirezistentní TBC u nás přibývá. Budou Praze stačit lůžkové kapacity?

Zatímco dnes je u nás tuberkulóza převážně nemocí cizinců a bezdomovců, v dobách minulých to byla metla, která připravila o život během první poloviny minulého století v českých zemích 1,1 milionu lidí. Foto: Wikipedie (obraz La Miseria od Cristóbala Rojase, 1886)

Počet nakažených tuberkulózou v Česku patří k jednomu z nejnižších v Evropě. Přesto však roste podíl těch, kdo trpí multirezistentními formami. Právě proto lékaři zdůrazňují, že ani nyní, kdy je u nás počet infikovaných v porovnání s dobou před sto lety mizivý, hrozbu nesmíme podceňovat. K tomu patří také dostatečné lůžkové kapacity, které se ale podle přednostky Pneumologické kliniky 1. LF UK a Thomayerovy nemocnice Martiny Vašákové v současnosti v Praze omezují pouze na jedno (tedy její) pracoviště – a to se obává brzkého naplnění. Podle informací, které jsme získali z Nemocnice Na Bulovce jsou však i tam připraveni pacienty s tuberkulózou přijímat. Zdravotnický deník zjistil, že v otázce kapacit panuje „v terénu“ napětí. Máme za to, že by se měli zástupci obou státních nemocnic a příslušných oddělení, která řeší TBC, setkat a diskutovat pod patronátem ministerstva zdravotnictví tak, aby nemuseli řešit své spory přes média.

Get Adobe Flash player

 

V Praze se soustředí celá čtvrtina všech nakažených TBC v České republice, nemocnost na počet obyvatel tu dvojnásobně přesahuje celorepublikový průměr. Pro srovnání – nejnižší výskyt v rámci Česka mají ve Zlínském kraji, kde je rozdíl oproti Praze více než čtyřnásobně nižší. Přesto nyní, podle profesorky Vašákové, v hlavním městě a ve středních Čechách naplno funguje jen jedno specializované oddělení v Thomayerově nemocnici. Většinu lůžek pro TBC totiž na konci loňského roku deaktivovala Nemocnice Na Bulovce, pacienty navíc od příštího měsíce přestane údajně přijímat plicní léčebna Humpolec.

„Kapacita našeho oddělení je omezená. K dispozici máme 35 lůžek, z toho 15 je vyhrazeno pacientům s tzv. multirezistentní formou tuberkulózy, která nereaguje na běžně užívané léky. Jsme jediným pracovištěm v ČR, které o tyto pacienty pečuje,“ říká profesorka Martina Vašáková s tím, že v současnosti je obsazeno 11 lůžek pro multirezistentní formu TBC. Jde o všechny pacienty, kteří byli loni nahlášeni s tímto typem TBC, což znamená nárůst oproti roku 2014, kdy bylo hlášeno sedm případů. Při srovnání s Evropou se z tohoto pohledu nacházíme na průměru, který se pohybuje okolo čtyř procent všech případů. Nejvyšší výskyt této nebezpečné formy přitom mají pobaltské země, kde tvoří až čtvrtinu všech případů. „Multirezistentní kmeny jsou velkým celosvětovým problémem. Někdy se dokonce mohou vyvinout v totální rezistenci, kdy nejsou léky na léčbu nemocných,“ poukazuje Vašáková.

Léčba může stát i stovky tisíc

Ani u „běžné“ TBC přitom není léčba nic jednoduchého. „Jde o kombinaci více léků, pacient musí užívat přes deset léků denně po dva měsíce v nemocnici a čtyři měsíce ambulantně. Pak ještě trvá ochranný režim,“ přibližuje Vítězslav Kolek, předseda České pneumologické a ftizeologické společnosti a České aliance proti chronickým respiračním onemocněním. V případě multirezistentních forem je hospitalizace minimálně šest měsíců, celková doba léčby se podle posledních doporučení pohybuje kolem 20 měsíců.

Thomayerova nemocnice má pro multirezistentní od roku 2007 specializovanou jednotku, na níž se pacienti léčí léky jinak v Česku nedostupnými. „Musíme žádat o mimořádný dovoz těchto léků. Je to velice komplikované, jak administrativně, tak fakticky. Je to velice drahá léčba – u multirezistentního pacienta jde o desítky až stovky tisíc korun, protože někdy také operujeme. Většinou jde o cizince a valná většina je nepojištěná, takže to jde z peněz nás daňových poplatníků. Je třeba si uvědomit, že tito lidé jsou u nás měsíce až roky, protože je takzvaně nikdo nechce – jsou nepojištění, takže jim pak nikdo léky v pokračovací léčbě nedá. Jsou tedy na náklady našeho státu hospitalizováni třeba dva roky. Někdy k tomu dáváme komplexní léčbu, léčíme drogovou závislost nebo u pacientů s HIV podáváme antiretrovirovou léčbu,“ popisuje Martina Vašáková. Na speciálním „multirezistentním“ oddělení v Krči se léčilo celkem 58 pacientů, z toho 42 byli cizinci (30 ze zemí bývalého Sovětského svazu).

Spor dvou nemocnic o dostupnost péče

S rostoucím počtem multirezistentních případů se profesorka Vašáková obává vyčerpání lůžkové kapacity v Thomayerově nemocnici, kterou není možné navýšit. „Od konce roku, kdy byla lůžka pro tuberkulózu na Bulovce zrušena, k nám z Bulovky přivezli  dalších 15 případů TBC, které jsme museli někam umístit,“ poukazuje profesorka Vašáková. Podle ní musejí pacienti ležet na uzavřeném oddělení se speciálním režimem, aby někoho nenakazili. „Stačí, aby nám přibylo několik málo pacientů, a máme velký problém,“ doplňuje Vašáková.

Jenže podle Nemocnice Na Bulovce se situace oproti dřívějšku příliš nezměnila. Už v uplynulém roce, tedy před změnami na Bulovce, se v Thomayerově nemocnici léčilo 95 ze 109 pražských pacientů.

„Doktorka Vašáková účelově nemluví pravdu,“ reaguje mluvčí Nemocnice na Bulovce Martin Šalek. Jednotka pro léčbu tuberkulózy totiž nebyla uzavřena, pouze došlo k reorganizaci v rámci nemocnice. „Osm lůžek na jednotce pro léčbu tuberkulózy bylo deaktivováno, jedno zůstalo nadále aktivní a momentálně je dokonce prázdné. Pro pacienty s tuberkulózou máme ale ještě k dispozici lůžka naší Infekční kliniky, která je specializovaná na vysoce nebezpečné nákazy,“ vysvětlil Zdravotnickému deníku mluvčí. Změnu v organizaci péče musela Bulovka provést kvůli nedostatku sester. Podstatné ale je, že se podle Šalka na dosavadní praxi nic nemění a postupuje se stejně jako před deaktivací lůžek. Pokud lékaři z Bulovky přijmou pacienta s tuberkulózou a ta je potvrzena, je zahájena léčba. Po akutní fázi v řádu dnů až týdnů se pak hledá místo pro pokračování v léčbě, které trvá až devět měsíců. Tak jako v minulosti přecházejí pacienti do Thomayerovy nemocnice nebo do některého ze sanatorií. Jestliže by nebyla nikde volná kapacita, pokračuje léčení dál v Nemocnici Na Bulovce.  Žádný pacient nezůstane bez péče. „Uměle se tu vytváří dojem krize,“ míní Martin Šalek.

Zůstává tak otázka, jak velké lůžkové kapacity bychom měli v hlavním městě mít a nakolik hrozí, že stávající lůžka budou naplněna. Problém, komunikovaný v současnosti přes média, by ovšem bylo na místě řešit spíše ve vzájemné spolupráci na půdě ministerstva zdravotnictví než přes novináře.

Migrační vlna z arabských zemí s počty případů nehýbe

Ačkoliv u nás pětinu všech případů tvoří cizinci, zásadního zvýšení počtu případů kvůli migrační vlně z arabských zemí se bát nemusíme. „Našim úkolem je, abychom eliminovali šíření chorob včetně TBC v naší republice. Proto se všichni, ať už migranti nebo žadatelé o azyl, musí podrobit vstupnímu vyšetření, jehož součástí je RTG plic. Za celou dobu roku 2015 prošlo zařízeními 3150 migrantů a 1300 azylantů, diagnostikovány u nich ale byly jen dvě tuberkulózy – jedna u Ukrajince, druhý případ byl u občana Čínské lidové republiky. Tuberkulózy je více, ale za rok 2015 nebyla diagnostikována u žádného Syřana, Afghánce či Pákistánce. Děláme i vyšetření na další choroby a mohu vás ubezpečit, že výskyt jakýchkoliv chorob u těchto migrantů je v podstatě zanedbatelný a ve většině případů neodpovídá ani statistickým číslům naší populace,“ zdůrazňuje Pavel Zbořil, zástupce ředitele Zdravotnického zařízení Ministerstva vnitra.

Ze stovky cizinců s TBC nejvíce, 25, pocházelo ze Slovenska, dále z Ukrajiny (21), Vietnamu (9) či Rumunska (8); celkem nakažení pocházeli z 25 různých zemí. Pokud pak počty pacientů přepočteme na celkový počet cizinců dané národnosti, není např. u Slováků číslo nijak alarmující, zatímco u Rumunů je řádově vyšší. „Patříme k zemím s nižším výskytem tuberkulózy u cizinců. Některé západní a severské státy mají více než tři čtvrtiny všech případů u cizinců. Trend u nás není ani klesající, ani stoupající – počty se stále drží kolem 20 procent. Do budoucna lze očekávat, že nárůst tu bude, i když to říkám již několik let a zatím k tomu nedochází,“ konstatuje Jiří Wallenfels, vedoucí Národní jednotky dohledu nad tuberkulózou.

Nově dodávaná vakcína má zřejmě méně nežádoucích účinků

A jak je to u nás s vakcinací proti TBC? V Česku se povinně očkovalo od roku 1953, v roce 2010 se ale přešlo z vakcinace plošné pouze na rizikové skupiny. Důvodem byl fakt, že výskyt TBC je u nás nízký a dostupná vakcína má množství nežádoucích účinků. Nyní se tak očkují pouze děti z rodin, kde někdo trpí TBC, ty, které přišly do kontaktu s nakaženým nebo pocházejí ze zemí, kde je výskyt TBC vysoký. Očkování je pochopitelně možné také na přání rodičů. Ve výsledku vakcínu nyní dostávají zhruba dvě procenta dětí, v absolutních číslech 2500 až 3000 dětí, přičemž jejich počet spíše klesá. Právě proto je velký problém s vakcínou, léky i tuberkulinovými testy, které se k nám kvůli malému trhu výrobcům nevyplácí dodávat.

„Začalo to v roce 2012. Pak už jsme měli dost léků, ale problémy s testem trvaly. Navíc došlo ke zrušení registrace dánské vakcíny, která se u nás podávala, a dokonce došlo k přerušení dovozu. My jsme se museli rozhodnout, co dělat. Jediná vakcína na evropském trhu, která byla pro naší populaci vhodná, byla polská vakcína. Nabízela se ještě vakcína z Bulharska, která je původem ruská, ta se ale v naší populaci neosvědčila. Když jsme tedy chtěli ve vakcinaci pokračovat, neměli jsme moc na výběr,“ popisuje profesor Kolek s tím, že ale polská vakcína má podle prvních zkušeností méně vedlejších reakcí. Loni, kdy u nás dánská vakcína dobíhala, na ni bylo 17 reakcí, zatímco na polskou jen dvě, navíc poměrně nevýznamné. „Když se tu plošně podávala dánská vakcína, tvořila 50 procent všech vedlejších účinků po očkování u dětí,“ dodává Vítězslav Kolek.

Že se zrušení plošné vakcinace do situace v ČR nijak nepromítlo, dokazují počty nakažených dětí. Těch bylo loni v Česku pouze pět, což nás řadí mezi evropské země s vůbec nejnižším výskytem. Na druhou stranu se ovšem zrušení plošné vakcinace ukázalo u jiné nemoci – aviární mykobakteriózy, proti níž očkování taktéž chránilo. Nejde sice na rozdíl od TBC o přenosnou nemoc, nicméně jde o onemocnění chronické. Zatímco v době plošného očkování byl u nás výskyt této choroby prakticky nula, od jeho zrušení se pomalu zvyšuje a loni se u nás objevilo 13 případů. „Jde o očekávané negativum zrušení plošné vakcinace,“ konstatuje doktor Wallenfels.

V roce 2015 u nás bylo hlášeno 486 případů TBC, což je v přepočtu na sto tisíc obyvatel 4,6 nakažených. Ještě před deseti lety, tedy v roce 2006, byl počet dvojnásobný – celkem jsme měli 973 lidí s TBC. V 87 procentech se jedná o TBC plic, osm procent pacientů již bylo kvůli onemocnění léčeno dříve. Celkem 29 pacientů loni na tuberkulózu zemřelo. Jen pro srovnání – v letech 1900 až 1918 zemřelo v českých zemích na TBC 641 tisíc lidí a ještě v roce 1957 jich nemoci podlehlo minimálně 5000. V té době také tuberkulóza patřila mezi jeden z nejčastějších důvodů invalidity.

Michaela Koubová a Tomáš Cikrt