Lékaři a léky draze a jen částečně napravují komplikace, ke kterým by vůbec nemuselo dojít

Pavel Hroboň: "Já už mám svoji zkušenost v státních službách za sebou. Nejsem svým založením typ státního úředníka pod služebním zákonem. Na druhou stranu, nasbíral jsem dost zkušeností se zdravotnictvím a jeho změnami – hlavně, jak je nedělat." Foto: archiv MUDr. Hroboně

Na konci května se uskutečnil Prague International Health Summit, o němž jsme už ve Zdravotnickém deníku informovali zde a zde.  Pořádala jej vzdělávací společnost Advance Healthcare Management Institute, jejímž řídícím partnerem je Pavel Hroboň – lékař, zdravotnický expert a bývalý náměstek ministra zdravotnictví. Tématem summitu byla otázka, jak transformovat zdravotnické systémy s ohledem na stárnutí populace a častější výskyt chronických chorob. Ptali jsme se tedy Pavla Hroboně, jak je na tyto změny připraveno české zdravotnictví, zda a jaké mu může pomoci HTA a zajímal nás i průnik sociální a zdravotní sféry.

 

Řadě nemocným moderní medicína zachrání život, ale ne vždy je dokáže vyléčit a oni tak musejí žít po dlouhá léta s chronickou nemocí. Je to daň za úspěch?

Jednoznačně ano. Před 50 lety by většina dnešních chronicky nemocných na svoji nemoc zemřela během několika měsíců nebo let. Dnes žijí léta a desetiletí, což je fantastický úspěch moderní medicíny. Platíme ale za něj velkou daň v podobě významně zhoršené kvality života pacientů s chronickou nemocí a obrovských nákladů.

Zdá se ale, že se českému zdravotnictví více daří nákladné a náročné dech beroucí operace (například úžasné výsledky v transplantacích), než levnější a rutinní celoživotní péče o pacienta (zvláště někdy až tragická péče o seniory). Čím to? Je péče o chroniky pro lékaře a  zdravotnická zařízení finančně neatraktivní? 

Finanční atraktivita je dobrá otázka. Pojďme se ale nejdříve podívat na jiné okolnosti. Ostatně, celý život se držím zásady, že o financích se má mluvit, až když je jasný věcný obsah. “Velké” akutní zákroky bezprostředně zachraňující život jsou dostatečně atraktivní samy o sobě. Hodně adrenalinu, potenciál pro vědeckou a mediální slávu. Velká dřina, ale v určitém okamžiku končí – pacient je propuštěn z nemocnice. Právě v té chvíli, respektive již při plánování propuštění, ale začíná boj o to, aby se pacient v nemocnici neocitl brzy znovu. Takový boj už je méně atraktivní a trvá až do konce pacientova života. A systém, stejně jako jednotliví zdravotníci, jsou na něj mnohem hůře připraveni než na akutní výkony. V mnoha případech je určitě i finančně podhodnocen. Neplatí to ale vždy. Třeba péči praktických lékařů o stabilizované diabetiky 2. typu hradí pojišťovny slušně. Organizační složitosti, strnulost dnešního systému a jeho tradiční orientace na akutní výkony, nedostatečný výcvik zdravotníků a jejich frustrace z toho, jak těžké je ovlivnit chování pacientů, ale stačí, aby se dlouhodobé koordinované péči o chronicky nemocné dnes nedařilo.

STEJNÉ ÚHRADY? TO NENÍ DOBRÝ NÁPAD

Které aspekty péče o chroniky jsou ekonomické a které spíše organizační (případně kompetenční). Jinými slovy, co by tuto péči zlepšilo – přidat peníze a kam či komu, peněz, lépe zorganizovat práci lékařů a zdravotníkům případně vytvářet multioborové týmy apod.? Nebo je to otázka vzdělávání, etických priorit? 

Vzdělávání je samozřejmě klíčové, ale jeho změna trvá dlouho a ještě delší je doba, než se změna vzdělání projeví v praxi. Finanční motivaci lze naopak nastavit téměř ze dne na den, musí ale být doprovázena správnými informacemi a dobře nastavenými kritérii úspěchu. Multioborové týmy jsou budoucností zdravotnictví, prvním krokem ale je nastavit zodpovědnost za to, aby pacient dostal vše, co potřebuje, to jest hlavně mnohem více prevence a edukace o vlastním stavu a možnostech jeho ovlivnění, než dostává dnes. Je třeba přestat platit za výkony a začít platit za výsledky, tedy za zlepšení zdravotního stavu. Nemusí to představovat  žádnou revoluci. “Výsledková” část úhrady může být na začátku malá. Proč se má ale plošně přidávat všem poskytovatelům a ne více těm, kteří mají dobré výsledky?

Jak se díváte na současné volání například lékařské komory, nebo  ministra Babiše, po stejných úhradách za stejné výkony?

Není to dobrý nápad. Už jsem řekl, že úhrady by se měly lišit podle výsledku. Dále je ekonomicky jasné, že nemocnice, která dělá ročně 500 implantací kyčelních nebo kolenních kloubů, je musí být schopna udělat levněji než nemocnice, která jich udělá 50. Na druhou stranu, náklady na personál ve fakultních nemocnicích jsou kvůli vyšší specializaci personálu vyšší. Stejně tak nestojí personál a pozemky stejně v Praze jako v menších městech. Lékaři ale zase chtějí pracovat spíše ve větších městech. Faktorů, které zasahují do nákladů na poskytování služeb je celá řada a každý z nich ukazuje na nevhodnost centrálního určování cen.

Na druhou stranu musím říci, že při pohledu na dnešní nezdůvodnitelné rozdíly ve výši úhrad poskytovaných srovnatelným zdravotnickým zařízením volání po odstranění těchto rozdílů chápu. Je ale třeba si uvědomit, že tyto rozdíly nevznikly v důsledku volné tvorby cen, ale naopak v důsledku jejich nevhodné regulace úhradovou vyhláškou.

PRŮVODCE CHRONICKÉHO  PACIENTA

Není management chronických nemocí v Česku příliš zaměřen na kontakt s lékařem, množství vyšetření, léků – namísto větší práce s pacientem v jeho domácím prostředí, za pomocí  elektronizace, služeb nižšího personálu v terénu (domácí péče), práce s jeho sociálním prostředím atd.? 

Naprostý souhlas. Lékaři a léky draze a jen částečně napravují komplikace, ke kterým by vůbec nemuselo dojít nebo by se mohly objevit až o léta až desetiletí později. Cukrovka a krevní tlak jsou typickým příkladem – takzvaní tiší zabijáci. Léta se zdá, že se nic neděje a potom se objeví úder v podobě infarktu, mozkové mrtvice, zhoršení zraku nebo selhání ledvin. Včasné nasazení léků samozřejmě může pomoci, je ale třeba motivovat pacienty k jejich pravidelnému užívání. Často na začátku jejich nemoci vůbec nechápou, proč by měli brát léky, když se cítí dobře a nemají žádné pozorovatelné obtíže. A to už vůbec nemluvím o tom, že úprava stravy, snížení váhy nebo více pohybu mají v kontrole diabetu nebo hypertenze stejně  dobré výsledky jako léky a to bez jejich vedlejších účinků, které jsou často velmi nepříjemné.

Je ale naprostou iluzí domnívat se, že přepracovaný lékař během pár minut dokáže vysvětlit vystresovanému pacientovi za častého používání latinských termínů, proč a jak má změnit své návyky. Taková změna vyžaduje opravdové poznání pacientova současného životního stylu a motivaci ke změně. Což znamená několik setkání a několik hodin školeni.

Chroničtí pacienti nám často bloudí po systému, nabalují na sebe různá vyšetření, což ne vždy slouží jejich zdraví a zřejmě to systém prodražuje. Měli by mít nějakého průvodce, koordinátora, kdo by jím a proč měl být?

Chytré pojišťovny si rozdělují své klienty do tří skupin. Ty, kteří jsou zdraví a zatím bez významného rizika, se snaží podporovat ve zdravém životním stylu. Ty, kteří jsou ohroženi významnými rizikovými faktory nebo již existující, ale zatím nerozvinutou chronickou nemocí, sledovat a skupinově nebo individuálně vzdělávat a motivovat ke změně. A ty nejsložitější, kteří už mají rozvinuté komplikace nebo dokonce několik chronických nemocí najednou, individuálně provázet zdravotním systémem. Průvodcem může být praktický lékař, zdravotní sestra nebo i jinak vzdělaný manažer případu. Nedá se to určit plošně, vhodných řešení je několik.

Jaké by měl mít takový průvodce kompetence a z jakých peněz by byl hrazen?

Nejčastěji jde o zdravotní sestru, která takovému složitému a křehkému pacientovi pomáhá úspěšně proplouvat zdravotním systémem. Zajistí například hladký přechod z nemocnice do domácího prostředí, potřebnou kontrolu u ambulantního lékaře, podporuje pacienta při pravidelném braní léků, kontroluje hodnoty jako je hladina krevního cukru, tlak nebo váha (například u pacientů se srdečním selháním). Pacient jí může přímo zavolat v případě obtíží nebo otázek. Taková služba bývá placena a často také zajištěna zdravotní pojišťovnou. Nebo je zodpovědností určeného poskytovatele zdravotních služeb a zaplacena v rámci jeho celkového kontraktu s pojišťovnou.

Před deseti lety, když jste se podílel na přípravě zdravotnické reformy ministra Julínka, jste se svými kolegy varoval před trendy, které mohou ohrozit udržitelnost financování zdravotnictví v budoucnosti. Kormě dražších technologií a vyšších nároků pacientů, jste tenkrát zdůrazňovali stárnutí populace. Zdá se ale, že se zatím nic neděje. Není tato hrozba přeceňována, představuje skutečně stárnutí populace zátěž pro zdravotnictví?

Ta hrozba je dlouhodobá a my jsme teprve na jejím začátku. Navíc, teď nám ekonomika utěšeně roste a peněz ve zdravotnictví přibývá. Historie nás ale učí, že tomu tak nebude věčně. Dopady stárnutí obyvatelstva se plně projeví až v době ekonomické krize. Nejde ale o to, že zdravotnictví najednou zkrachuje. Pokud nedojde ke změně organizace a financování, bude se ale více a více míjet s opravdovými potřebami lidí a ty zůstanou nenaplněny. Troufnul bych si tvrdit, že už dnes má skoro každá rodina v Česku zkušenost s tím, jak těžké je najít vhodnou péči pro seniory.

POTŘEBUJEME HTA?

Za finanční hrozbu pro udržitelnost zdravotnictví se považuje i vstup nových technologií a léků, které jsou stále dražší. V té souvislosti se občas v Česku mluví o zavedení systému  hodnocení HTA (Health Technology Assessment), ale stále se nic neděje, proč? Potřebujeme ho vůbec? Máme na něj dostatečně erudované odborníky?

Odborníky máme. Nákladovou efektivitu vybraných nových léčiv rutinně hodnotí SÚKL, což znamená, že na přípravě podkladů pro jeho rozhodnutí pracuje řada lidí jak mimo SÚKL, tak uvnitř. Hodnocení technologií se také hodně věnuje Fakulta biomedicínského inženýrství ČVUT. Navíc, HTA v Česku obvykle není otázkou zcela nových studií, ale lokalizací výsledků zahraničních studií do českého prostředí. Pokud tedy mluvíme o HTA agentuře, rozhodně nemluvíme o stovkách lidí, ale o menších desítkách. Těch špičkově kvalifikovaných, kteří nastaví postupy, by navíc byla jen část z nich.

Nebojíte se, že HTA se v Česku stane jenom takovou karikaturou a že z něj zbude nová kategorizační komise, jak jsme jí znali v minulosti u léků (netransparentní skupina odborníků, kteří rozhodovali dle svých vztahů a bez písemných argumentů)?

To se docela bojím. Neznám výsledky práce současné přístrojové komise, ale předsedou té kdysi zrušené byl pan Pečenka, tedy člověk, který jako nucený správce podepsal za VZP smlouvu o smlouvě budoucí s protonovým centrem.

Dnes existuje v této oblasti minimálně pořádný zmatek. HTA rozhodně není to, co dnes dělá přístrojová komise. HTA je téměř vědecká práce hodnotící přínos nových technologií pro různé skupiny pacientů a také náklady těchto technologií. Jde tedy o vypracování faktické vědomostní základny, nikoliv o rozhodování. Zhodnocení technologie a její zařazení do úhrad jsou ve většině zemí oddělené. Když necháme stranou léky, tak rozhodnutí o zařazení nové technologie do úhrad se v ČR obvykle odehrává na úrovni změn v seznamu výkonů. Posledním stupněm je potom rozhodnutí, který poskytovatel bude novou technologii nabízet a dostane na ni smlouvu od pojišťovny. Do toho dnes mluví přístrojová komise.

Měla by HTA provádět jedna státní instituce, nebo by mohlo existovat několik center, které by dostávaly zadání od pojišťoven, ministerstva atd..?

Z hlediska zajištění funkčnosti jsem určitě pro více institucí.

VĚČNĚ BOLAVÉ POMEZÍ

Vyslovil jste se pro oddělení dlouhodobé a následné péče. Jak ale předejít tomu, aby se vytvořením ostré hranice z dlouhodobé péče nestala jakási horší kategorie péče o nemocné, s nimiž už nemá význam cokoliv dělat?

Pojďme si přestat nalhávat, že lidský život není konečný a že moderní medicína umí vyřešit vše. Jakou cenu má prodlužování života nevyléčitelně nemocných o pár dní nebo týdnů za cenu prodloužení utrpení jejich a celé rodiny a nákladů ve výši statisíců korun? Klíčově je oddělit ty, jejichž stav už se nemůže významně zlepšit a jim potom zajistit důstojné dožití – ať  už jde  o týdny  péče hospicového typu pro onkologicky nemocné nebo o léta péče o pacienty s Alzheimerovou nemocí.  Neexistuje  člověk, se kterým už nemá cenu cokoliv dělat. Otázkou je ale CO. Příliš často nabízíme nesmyslné pokusy o vyléčení tam, kde není žádná reálná šance, namísto pečlivé ošetřovatelské péče, tlumení bolesti a podpory nemocného a jeho blízkých.

Kdo má odpovědět na otázku, zda má smysl prodlužovat život za obrovských nákladů například o tři měsíce? A co když pacient chce bojovat za každou cenu, i když mu je řečeno, že šance je malá a utrpení velké (a náklady systému také)? 

Taková otázka nemá univerzální odpověď. Vždy ale platí, že peněz není neomezené množství a ty, které byly použity na léčbu konkrétního pacienta, mohou chybět někde jinde. K pravidlům samozřejmě patří doporučené klinické postupy, stále ještě ale zbývá hodně prostoru pro individuální rozhodování lékaře a pacienta. Tady bych se, zejména ve velkých nemocnicích, přimlouval za institucionalizované týmové rozhodnutí. Takový tým by mohl vedle ošetřujícího lékaře a vedoucího oddělení zahrnovat i odborníky na paliativní medicínu, psychologa a podobně. Zní to náročně, ale podobný přístup by se nepochybně vyplatil nejen z pohledu pacienta, ale i ve smyslu úlevy pro ošetřujícího lékaře a samozřejmě ekonomicky.

Doplácí poskytovatelé zdravotních služeb na poskytovatele sociálních služeb, nebo naopak? Proč?

Omlouvám se, ale ta otázka není dobře položená. Většina financování zdravotních i sociálních služeb přichází z veřejných peněz. Ty nepatří žádným poskytovatelům (I když si to často myslí), ale občanům, kteří by za ně měli dostat odpovídající služby. To vzájemné obviňování zdravotního a sociální sektoru pramení z toho, že nemáme vyřešenou právě jejich společnou oblast – dlouhodobou sociálně zdravotní péči.

Sledujete současnou přípravu tzv. změnového zákona, který by měl řešit oblast mezi zdravotní a sociální péčí? Proč si myslíte, resp., v čem byl lepší speciální zákon, který jste připravil (tuším pro ministra Hegera)?

Změnový nebo speciální zákon je jen forma. Důležitý je obsah. To znamená jasná definice dlouhodobé sociálně-zdravotní péče jako svébytné oblasti, s jasně definovanými požadavky na kompetence poskytovatelů a jejich odpovídajícím financováním, včetně účasti klienta – ostatně, jako je tomu dnes v případě pobytových sociálních služeb. Takto je upravena dlouhodobá sociálně – zdravotní péče na příklad v Německu. O současných snahách českého ministerstva zdravotnictví a ministerstva práce a sociálních věcí ale zatím není k dispozici dostatek informací, abychom mohli posoudit, zda současné návrhy opravdu směřují k rozumnému řešení. Ďábel je jako obvykle v detailech.

UČIL JSEM SE SE, JAK TO PŘÍŠTĚ NEDĚLAT

Všechny změny systému, o nichž hovoříme, se neprosadí, pokud k nim nebude politická vůle, jakým způsobem mohou experti politiky rozhýbat k činům?

Politiky rozhýbe obvykle až tlak veřejnosti. Tedy až nebude něco fungovat. Dnes žijeme v době ekonomického růstu, takže peněz je k dispozici docela dost. Růst samozřejmě může skončit přes noc jako v roce 2008. Každopádně už dnes máme v některých oblastech problém zajistit služby starým způsobem kvůli nedostatku personálu.

A vy sám?

Já už mám svoji zkušenost v státních službách za sebou. Nejsem svým založením typ státního úředníka pod služebním zákonem. Na druhou stranu, nasbíral jsem dost zkušeností se zdravotnictvím a jeho změnami – hlavně, jak je nedělat. To jsou ale často ty nejcennější zkušenosti a pokud bude někdo opravdu usilovat o pozitivní změny ve zdravotnictví, rád je předám a pomůžu z expertní pozice.

Tomáš Cikrt

MUDr. PAVEL HROBOŇ, M.S.

Lékař a ekonom, vystudoval medicínu na 2. Lékařské fakultě Univerzity Karlovy v Praze a řízení zdravotnictví na Harvard University. Působil 3 roky jako náměstek ministra zdravotnictví zodpovědný za zdravotní pojištění, léky a zdravotnické prostředky. Od roku 2002 do roku 2005 pracoval pro Všeobecnou zdravotní pojišťovnu ČR jako poradce a ředitel strategie. V letech 1998 až 2002 působil jako konzultant mezinárodní poradenské firmy McKinsey&Company v několika evropských zemích na projektech v oblasti zdravotnictví a finančních služeb. Přednášel ekonomii zdravotnictví na Karlově univerzitě a několik let pracoval jako lékař-internista.