Antibiotická rezistence je jedním z největších problémů současné medicíny. Čím dál častěji se stává předmětem mezinárodních výzev, plánů a politik, které mají zabránit tomu, aby se z ní stal takříkajíc zabiják číslo jedna. Bohužel navzdory tomu všemu u nás spotřeba antibiotik, zvláště těch širokospektrých, roste. I když v rámci Evropy patříme k zemím s nižší spotřebou, trend je v posledních několika letech takový, že množství předepsaných denních dávek mírně stoupá. Odborníci na to upozorňují v rámci Evropského antibiotického dne, který připadá právě na dnešek.
„Spotřeba antibiotik nám trochu roste, i když na tom v Evropě nejsme tak špatně. Je ale otázka, jestli na tom nemůžeme být lépe – jiné země se stejným charakterem zdravotní péče i typem obyvatelstva jsou lepší, přičemž zdravotní péče tam podle všeho horší není,“ uvádí profesor Jiří Vlček, člen výboru České farmaceutické společnosti ČLS JEP. „V Holandsku určitě neumírá více pacientů na infekční onemocnění, i když je tam spotřeba antibiotik poloviční. To dokazuje, že se antibiotika předepisují zbytečně pro léčbu zejména respiračních onemocnění, která jsou většinou virového původu a antibiotika tak do jejich léčby nepatří,“ doplňuje docentka Helena Žemličková, vedoucí Národní referenční laboratoře pro antibiotika. Podle ní je tak potřeba mít národní doporučené postupy – ty jsou například v Norsku závazné, ve Švédsku zase lékaři, kteří se jimi řídí, dostávají bonifikaci.
Jak to tedy nyní v Česku vypadá? Zatímco v roce 2012 dosahovala spotřeba 17,5 doporučené denní dávky na tisíc pojištěnců na den, v dalších letech postupně rostla až na loňských 19,6 dávky. Oproti tomu Nizozemí, které si v tomto ukazateli vede v Evropě nejlépe, má 10,7 dávky. V žebříčku 30 evropských zemí se tak nacházíme na 13. místě (nejhůře je na tom Řecko).
V příštím roce má platit nový akční plán
Ruku v ruce s tím, jak stoupá spotřeba antibiotik, roste i rezistence. Jak závažný je to problém, dokazuje studie, podle níž kvůli nemocničním infekcím zemře ročně v EU kolem sto tisíc lidí – celé řadě by ovšem šlo zabránit (odhady počtu úmrtí se různí, vyšší čísla jsou ale bohužel pravděpodobnější; o nemocničních infekcích jsme psali také zde). „Antibiotika jsou speciální léky a je třeba s nimi zacházet jinak. Ono to vypadá imaginárně, že se nás to nedotýká. Jenže každý, kdo přijde do nemocnice, se s multirezistentními bakteriemi může setkat. Neposlouchá se dobře, když do nemocnice přijdete zdraví na banální operaci a pak rok řešíte, že vám například hnisá koleno. Často jde o velmi nepříjemné věci, které mohou být pro pacienty fatální. Člověk si to uvědomí, až když se s tím setká – ale do nemocnice se dřív nebo později dostaneme všichni,“ zdůrazňuje Helena Žemličková.
Změnit situaci se bude snažit národní akční plán, který se nyní připravuje ve spolupráci ministerstva zdravotnictví a zemědělství. „Přesah mezi humánní a veterinární medicínou je velmi významný. Užití antibiotik v praxi humánní medicíny musí mít přednost,“ říká Jiří Hojer, ředitel odboru živočišných komodit na ministerstvu zemědělství. Podle něj přitom v zemědělství bude sílit také tlak spotřebitelů, a to i ve smyslu užití antibiotik.
Připomeňme, že veterina zřejmě stojí zhruba za desetinou antibiotických rezistencí (více jsme psali zde). Aby byla situace co možná nejvíce pod kontrolou, byla v roce 2013 ustavena speciální pracovní skupina pro antimikrobika na ministerstvu zemědělství a v roce 2015 byl spuštěn program monitoringu rezistence. Do konce tohoto roku pak MZe předpokládá dokončení přípravy akčního plánu, který by měl začít platit příští rok. „Budou tam využity pilíře zdraví a pohody zvířat s přesahem do zdraví lidského, budeme se snažit rozvíjet systémy kvality a značek kvality, které ministerstvo zemědělství podporuje, a obecně je třeba podporovat zodpovědné užívání antimikrobik, což se odvine i od změn legislativy EU o užití léčiv. Vzhledem k pohodě zvířat a užití léčiv se sledování antibiotik přísněji promítne i do dozorové činnosti,“ dodává Hojer.
V roce 2050 nejčastější příčina úmrtí?
Zatímco ve veterinární medicíně se u spotřeby antibiotik povedlo odvést kus práce (jen v letech 2011 až 2014 poklesla po započtení úbytku zvířat o více než čtyři procenta), v humánní medicíně, jak bylo naznačeno, trochu kulháme. A to souvisí nejen s lékaři, ale také povědomím veřejnosti. „Lidé se paradoxně ani tak nezajímají, jestli dostanou antibiotika na angínu – to jim ani tak nevadí. Všichni se ale zajímají, jestli nejsou zbytky antibiotik v kuřatech. Je důležité obě složky propojit,“ říká k tomu docentka Žemličková.
Na to, jak bojovat s antibiotickou rezistencí, jsou plány i na celosvětové úrovni. Není divu – do roku 2050 se totiž počítá s nárůstem na deset milionů obětí za rok, což by znamenalo, že se neléčitelné infekce stanou nejčastější příčinou úmrtí vůbec. Už nyní přitom rezistence stojí kolem sto bilionů dolarů ročně. Letos v září proto byla na valném shromáždění OSN přijata politická rezoluce na podporu boje za zachování účinnosti antibiotik s tím, že rezistence znamená dlouhodobou hrozbu – a to nejen pro lidské zdraví, ale také z hlediska výše zmíněné produkce potravin. Loni pak byl na Světovém zdravotnickém shromáždění přijat globální akční plán o antimikrobiální rezistenci, který na rozdíl od toho předchozího stanovuje jasné indikátory kvality, které na konci plnění plánu ukážou úspěšnost implementace. Přístup se přitom liší ve vyspělých a rozvojových zemích, které i z hlediska antibiotické rezistence čelí jiným problémům, mimo jiné ve smyslu kvality vyráběných antibiotik.
Na zlepšování situace se zaměřuje i řada dalších aktivit. Jednou z nich je právě dnešní Evropský den koordinovaný Evropským centrem pro prevenci a kontrolu nemocí (ECDC). Světová zdravotnická organizace zase nyní pořádá World Antibiotic Awareness Week. Zdůrazňuje přitom, že antibiotika jsou unikátní léky, jejichž vývoj do budoucna je v podstatě zastaven – momentálně se v Evropě a USA testuje 52 druhů antibiotik, ovšem jen jeden nový. Součástí kampaní je proto také apel, aby lékaři odolávali při předepisování antibiotik tlaku nejen ze strany pacientů, ale také pobídkám farmaceutických firem. „Minimálně v Evropské unii začínají být aktivity někdy za hranou. Je třeba se vyhnout tomu, že antibiotika jsou předepisována jen proto, že byla vyvinuta a je třeba je prodávat,“ zdůrazňuje Helena Žemličková.
Povědomí roste, virózy by ale antibiotiky stále léčilo 27 procent lidí
K antibiotickému týdnu se už posedmé přidávají také lékárníci. Odborníci v téměř sedmi stovkách lékáren tak nyní návštěvníky seznamují s tím, jak důležité je správné užívání antibiotik a jaká rizika nese užívání chybné. Součástí je také průzkum mezi pacienty a rodiči malých dětí, které mají předepsaná antibiotika. Podle průběžných výsledků to vypadá, že informační kampaně skutečně mají na veřejnost dopad. Zatímco v roce 2010 se 51 procent respondentů domnívalo, že antibiotika léčí virová onemocnění, loni to už bylo pouze 27 procent. „Kampaně, které jsou pořádány, přispívají k tomu, že se téma ve společnosti objevuje a lidé si názory přizpůsobují správným směrem,“ říká prezident České lékárnické komory Lubomír Chudoba.
Podle šéfa České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně Štěpána Svačiny má ovšem stále přístup pacientů k antibiotikům do ideálu hodně daleko. „Víc než polovina pacientů za minulý rok měla antibiotika, celá řada jich ale neví o vedlejších účincích a tom, proč je to tak sledované. Mnoho lidí má antibiotika doma a vezmou si je nahodile sami od sebe, další požadují od svých známých lékařů, aby jim antibiotika předepsali. To jsou velmi špatné jevy, které situaci komplikují,“ shrnuje výsledky loňského průzkumu mezi dvaceti tisíci návštěvníky lékáren profesor Svačina.
Podle dat Státního zdravotního ústavu je užití antibiotik v posledních 12 měsících mezi Čechy trochu nižší, stále ovšem vysoké. Údaje z letošního dubna zahrnující přes tisíc respondentů říkají, že šlo o třetinu populace (což je obdobně jako průměr EU). „Valná většina indikací byla určitě zbytečná,“ říká k tomu Helena Žemličková. I podle ní je proto zaměření osvěty na laickou veřejnost velmi důležité. „Takřka 90 procent spotřeby antibiotik se realizuje mimo nemocnici,“ zdůrazňuje s tím, že od roku 1989 do roku 2009 vzrostla spotřeba antibiotik v primární péči o čtvrtinu.
Neuvážená volba léků
Osvětu u nás ovšem nepotřebují zdaleka jen pacienti, ale ještě více lékaři, kteří jim přípravky, ať už pod tlakem nebo bez něj, předepisují. Bohužel totiž volí čím dál častěji antibiotika, která k rezistenci přispívají více. „Spotřeba antibiotik, ke kterým se rezistence v České republice prakticky nevyskytuje a které ji stimulují jen minimálně, klesá. Není to ovšem trend jen u nás, ale napříč Evropskou unií,“ konstatuje docentka Žemličková. Například u pneumokoků klesá spotřeba základních penicilinů navzdory tomu, že je u této bakterie rezistence vůči nim minimální. „Je nelogické, proč volíme antibiotika, kde rezistence roste a pravděpodobnost selhání terapie je daleko vyšší,“ dodává Helena Žemličková.
Úzkospektré peniciliny, které by měly zabírat co možná největší část trhu, tak u nás tvoří 9,6 procenta předepisovaných antibiotik, zatímco v Dánsku, které jde v tomto aspektu příkladem, je to 26,4 procenta. Ještě mnohem hůře než my jsou na tom ale například Italové či Portugalci, u nichž tato léčiva zabírají méně než 0,1 procenta. Oproti tomu podíl širokospektrých penicilinů by měl být spíše menší. Nejlépe se v tomto směru daří Němcům, kteří jsou na 3,4 procentech, naopak nejhůře si vedou Portugalci s 43,7 procenty. V Česku tvoří tato antibiotika 24 procent spotřeby. „Někdy lékař raději přichází k širokospektrým antibiotikům, protože má jakoby větší jistotu, že pacienta nemusí tak často ošetřovat,“ vysvětluje si důvody profesor Vlček.
Co nejnižší by měla být také spotřeba fluorochinolonů, na něž vzniká rezistence velmi rychle. V tomto aspektu se řadíme do poučenější části Evropy – nejnižší podíl, 2,3 procenta, má Británie, oproti tomu Maďarsko má 15,8 procenta; v Česku flurochinolony tvoří 4,6 procenta všech antibiotik. Pokud bychom se pak podívali na podíl širokospektrých a úzkospektrých antibiotik, vítězí Dánsko a Finsko, kde úzkospektrá antibiotika převažují, a prohrává Itálie, kde se širokospektrá antibiotika užívají 237 krát častěji než úzkospektrá. U nás je pak širokospektrých zhruba 5,5 krát více.
Jednotlivec má přednost před společností
A jaká je aktuální situace s výskytem rezistentních bakterií? Zatímco u zlatého stafylokoka je víceméně stabilizovaná, horší je to s gramnegativními bakteriemi (psali jsme také zde). Nejen u nás, ale v celé Evropě tak přibývá rezistentních bakterií Escherichia coli a Klebsiella pneumoniae, které tu patří k nejčastějším původcům nemocničních infekcí. Právě u druhé zmíněné bakterie je na tom Česká republika s výskytem rezistencí dost špatně. V Řecku či Itálii se navíc šíří kmeny, které jsou panrezistentní. „Také u nás se již u pacientů objevily bakterie, které byly rezistentní i vůči antibiotikům, jež jsou rezervována pro léčbu infekcí vyvolaných mikroby, na které běžně používaná antibiotika nezabírají,“ uvádí docent Jaroslav Hrabák z Biomedicínského centra.
Bohužel se přitom na některá antibiotika objevila rezistence velmi brzy, v řádu měsíců či jednotek let. „Investice vynakládané na vývoj antibiotik, jde o miliardy dolarů, tímto přichází vniveč,“ poukazuje docent Hrabák. Řada bakterií je už podle něj na rezistenci připravena – ve svém genomu si totiž nese informaci o tom, jak se bránit. Vysokou spotřebou antibiotik tomuto napomáháme, a pokud se pak tyto bakterie dostanou do komunity, začíná být bitva prohraná.
Za šíření antibiotické rezistence ovšem nezodpovídá pouze spotřeba antibiotik. Může se například šířit odpadní nebo dokonce pitnou vodou (případ bakterie NDM1) nebo prostřednictvím divokých zvířat. To je také případ australských racků přenášejících bakterie rezistentní na antibiotika poslední volby, které chytili na skládce s nemocničním odpadem. Na šíření se podílejí také turisté, kteří si mohou ze států s vysokou prevalencí přivézt odolnou bakterii v gastrointestinálním traktu. Ačkoliv třeba sami zůstanou zdraví, mohou kontaminovat okolí a infekci rozšířit. Dalším faktorem šíření je celkové podcenění situace z epidemiologického studia a s tím související prevence, ale také nedostatečná diagnostika rezistence. Zabránit odolným mikrobům v šíření tak vyžaduje komplexní řešení zahrnující i vyhledávání infikovaných jedinců.
„Když je někdo nemocný, příliš se nedíváme na dopad na společnost a pacient je někdy léčen zbytečně širokospektrými antibiotiky – pro jistotu, aby nedošlo k tomu, že by léčba selhala, případně k nějakým soudním sporům. Bohužel je to jako s obecní pastvinou, kdy když maximalizujeme zisk jednotlivce, ztratíme celý benefit – v tomto případě antibiotik,“ uzavírá docent Hrabák.
Michaela Koubová
