Na jednu stranu se v Česku poslední dobou stále intenzivněji hovoří o tom, že nám schází lékaři, na stranu druhou jich v mezinárodním srovnání rozhodně nedostatek nemáme. Kde je problém? To je otázka, kterou si položili účastníci předvánočního diskusního setkání sdružení Občan, tentokrát na téma Kde se ztrácejí doktoři. Většina diskutujících se přitom shodla na tom, že háček je jednak v regionálním rozmístění lékařů a v tom, že mnozí dávají přednost ambulancím, jednak ale také v přílišné hustotě sítě lůžkových zdravotnických zařízení, která je reliktem dob minulých.
„Úbytek lékařů a sestřiček v některých zařízeních a v některých odbornostech nabírá na takovém tempu, že ohrožení dostupnosti péče přechází ze strašáka do reality. Pokud s tím něco rychle neuděláme, ztratí naše zdravotnictví naději na lepší příští a rekonvalescence bude dlouhá. Nemocnici postavíte za rok, přístroje koupíte, jen co zúřadujete výběrové řízení, ale kvalitní profesionálové a týmy se připravují po desetiletí,“ píše v úvodníku elektronického měsíčníku Občan v síti šéf sdružení Občan Pavel Vepřek.
Ředitel Masarykovy nemocnice Rakovník Tomáš Jedlička přitom nevidí jako hlavní problém tak často omílané odchody lékařů do ciziny. „Určitý počet odchází, určitý počet přichází. Myslím si, že je to i nakonec dobře, nechť má člověk možnost odejít načerpat zkušenost. Bylo by ale dobré, aby se poté dobrovolně vrátil a tady zkušenosti prodal,“ myslí si Jedlička.
Potíž navíc není ani v počtu lékařů jako takovém. Podle OECD bylo v EU v roce 2014 průměrně 3,5 lékaře na tisíc lidí, zatímco v Česku to bylo 3,7, a i počet lůžek v nemocnicích je vyšší, než je v Evropě běžné. Ambulantních specialistů je dokonce o třetinu více, než je průměr EU. Podle analýzy Pavla Vepřeka, který v minulosti pracoval ve VZP, přitom celá pětina ambulantních specialistů není v našem systému užitečná – často dochází ke zbytným vyšetřením a pacienti chodí pravidelně na vyšetření, bez nichž by se rozhodně obešli (podrobněji zde). Když k tomu uvážíme, že průměrně jde v EU na zdravotnictví 9,9 procenta HDP, zatímco u nás je to 7,5 procenta, je jasné, že někde musíme mít problém.
„Především jde o personální situaci v nemocnicích. V ostatních sektorech situace není tak špatná a možná je i nadstandardní,“ konstatuje šéf lékařských odborů Martin Engel. Jak ovšem poukazuje Tomáš Jedlička, počet lékařů se od roku 2010 zvyšuje i v nemocnicích – s výjimkou dlouhodobé péče. „Nejedná se tedy o absolutní nedostatek lékařů,“ zdůrazňuje Jedlička. Více jsme psali zde či zde, o obratu trendu rostoucího počtu lékařů, který nás ale v nadcházejících letech čeká, si můžete přečíst zde.
Ambulance táhnou
V čem je tedy háček? Faktem číslo jedna jsou odchody do ambulancí – práce tam není podmíněna službami a může být v závislosti na oboru velmi slušně placená. Podle Tomáše Jedličky zvládne ambulantní gynekolog šest preventivních prohlídek za hodinu (i když by jedno takové vyšetření mělo trvat 30 minut), za což vyinkasuje 4968 bodů v rámci jednoho lékaře a jedné sestry. Oproti tomu radikální hysterektomie u onkogynekologické diagnózy, která trvá dvě hodiny plus hodinu příprava, je ohodnocena 11326 body. Za hodinu práce tedy tři lékaři, dvě sestry a jeden sanitář dostanou 3775 bodů. Jedlička sice uznává, že nemocnice bývají hrazeny i paušálem, nepoměr je ale dle něj zjevný. Zatímco tak průměrná mzda lékaře v okresní nemocnici byla v prvním čtvrtletí loňského roku 73 436 korun s tím, že pracoval s přesčasy na 1,8 úvazku (tj. 43 595 korun na jeden úvazek), výnos gynekologické ambulance s jedním lékařem, dvěma sestrami a ordinační dobou 35 hodin týdně se podle Jedličky pohybuje kolem 370 tisíc měsíčně jen od pojišťoven. Podobně například urologická ambulance s 1,5 úvazkem lékaře a dvěma sestrami, která navíc ve čtvrtek a v pátek končí ve 13 hodin, dostane od pojišťoven v přepočtu na lékaře od pojišťoven 423 tisíc měsíčně.
„Je třeba korektně říct, že lékař má náklady spojené s provozem praxe – sestry, pojištění, nájmy, přístroje, musí zpracovávat účetnictví, komunikovat s krajským úřadem, Czech POINTem, zřídit si datovou schránku. Je tu také samozřejmě riziko – OSVČ je jeden člověk a když si zlomí nohu, končí příjem – to je také třeba regulérně říct. Ale zatím nevím o nikom, kdo by praxi zavřel a zaklepal na dveře mé kanceláře v nemocnici a řekl: pane řediteli, už v té ambulanci být nechci. A gradient rozdílu je příliš velký,“ komentuje Tomáš Jedlička.
Další problém: regiony, zbytná péče, moc práce, přesčasy…
Faktem číslo dvě je nerovnoměrné regionální rozložení a větší atraktivita fakultních nemocnic. Dnes jsou sestry ve velkých nemocnicích odměňovány o pět až šest tisíc měsíčně lépe, o lékařích ani nemluvě. Navíc je zatím vzdělávání nastaveno tak, že se velká část praxe nemůže odehrávat v malé nemocnici a velká zařízení pak pochopitelně přinejmenším část mladých lékařů přesvědčí, aby zůstala.
„Problém je jednoznačně i v distribuci úvazků mezi regiony – atraktivita pediatra v oblasti Broumovského výběžku je výrazně vyšší než atraktivita pediatra v Praze,“ poukazuje Jedlička.
Aby toho nebylo málo, lékaři se nezřídka hlavně kvůli úhradám zatěžují péčí, která není nutná. U části pacientů totiž není zcela jednoznačný nález a není tedy jasné, zda ho léčit či neléčit. „Výběr i u renomovaných odborníků se rovná téměř náhodnému výběru – nejde to určit. Pak se ve chvíli váhání přikloníme k tomu, že uděláme marginální posun ve svůj prospěch. To má brutální ekonomické implikace ve zdravotnictví v celém civilizovaném světě. Z toho vyplývá násobný rozdíl, jak se kde léčí. Máte země, kde se implantuje kolem 600 pacemakerů na milion obyvatel, a máte země, kde je to 1100. Řeklo by se, že více implantují tam, kde dávají více peněz na zdravotnictví, ale opak je pravdou. A platí to i v Čechách. Proč pražský pacient stojí o 50 procent více než karlovarský? V Praze jsou mraky ambulantních specialistů, kteří jsou v dochozí vzdálenosti nebo dvě stanice tramvají, takže proč bychom se netěšili,“ popisuje prezident CzechMed Miroslav Palát.
V neposlední řadě pak situaci ovlivňuje počet nelékařského personálu. „Poměr lékařů a sester je pod průměrem EU. Bohatší země mají sester daleko více, takže méně doktorů musí dělat sesterskou práci. Díky tomu mohou dělat vysoce odbornou práci a nezdržují se papírem,“ poukazuje Miroslav Palát. „Z osobních informací mohu odhadnout, že v západní Evropě je dva až třikrát více středního personálu než v České republice. Když se zeptáte, kolik má internista pacientů v Belgii, řekne, že kolem 15 až 20 denně. Jaký pak může být kontakt, kultura ošetření i kvalita péče, když má na pacienta 20 až 30 minut času? My tady neustále kritizujeme naše lékaře, částečně oprávněně, že se ještě neumí úplně ideálně chovat vůči pacientům, ale jestliže jsou tu internisté, kteří dělají padesát, šedesát pacientů denně, tak na žádnou kulturu není čas,“ přitakává Jedlička, který zároveň přiznává, že české nemocnice mívají mezery i v organizaci práce.
K tomu všemu je potřeba přidat ještě služby na pohotovosti a další přesčasy, bez nichž by dnes hlavně malé nemocnice nemohly fungovat – což je vede k porušování zákoníku práce. „To je strašná situace, která dokáže zbořit firemní kulturu v nemocnici poměrně dost výrazným způsobem. Nejhorší na tom je, že jsme si na to zvykli,“ míní ředitel rakovnické nemocnice.
Mladí lékaři nejsou na věčné služby zvědaví
Výsledkem výše uvedeného, tedy finančně i zátěžově podstatně menší atraktivita práce zejména v menších nemocnicích, vede k rostoucímu tlaku a frustraci u zbylého personálu. „Co lékařům a zdravotnickým pracovníkům dle mého názoru hodně vadí, je to, že nevidí světlo na konci tunelu, nevidí naději na změnu, která by je dovedla k dlouhodobé atraktivitě oboru,“ myslí si Tomáš Jedlička. „Kdybych se chtěl zamyslet nad tím, co je synonymem pro současné zdravotnictví, tak mě napadne nekonečný problém – neustále se tam mluví o finančních problémech, krizi, odchodech lékařů, nedostatku sester, a to by se dalo nabalovat. Pro úplnost musím říci, že stále poskytujeme zdravotnictví na evropské úrovni, přitom za české peníze – ale na čí úkor?“ ptá se Jedlička.
Podle Jedličky i Engela se zároveň mění přístup mladých lékařů, kterým už ani tolik nezáleží na výši odměny, jako hlavně na tom, že budou mít normální pracovní dobu a také svobodu ve způsobu poskytování zdravotní péče (psali jsme i zde). „Nechtějí být na oddělení, kde se bez rozhodnutí pana primáře nebo profesora nikdo nesmí ani pohnout, chtějí dělat medicínu moderním způsobem,“ míní Tomáš Jedlička.
Maximálně jedna nemocnice v okrese
Takže co s tím? Naděje byly vkládány do novely zákona o postgraduálním vzdělávání, kterou nedávno odmítl Senát. Podle Martina Engela ale úprava ve stávající podobě nepomůže. „Je ve znění, že je skoro nepoživatelná,“ domnívá se Engel, podle něhož je současná situace v nemocnicích výsledkem finančního ohodnocení a právě nevhodně nastaveného systému postgraduálního vzdělávání, který by se ovšem zamýšlenou novelou nijak nezlepšil. „Nevede to k ničemu jinému, než že vychováváme doktory pro Německo, Skandinávii či Británii,“ dodává odborář.
Cestu je tedy třeba hledat jinde. „Začít by se mělo tím, že nemůžeme stále říkat občanům, že je možné za limitované finanční prostředky poskytovat péči v souladu s Ústavou a za podmínek, které určuje zákon, a tvářit se, že můžeme poskytnout nelimitovaný objem péče. To je základ,“ říká Jedlička s tím, že na to by měla navazovat opatření týkající se objemu financí ve zdravotnictví, spravedlnosti v úhradách, ohodnocení zdravotníků, nastavení vzdělávání a další. „Tato technická řešení ale lékaře do nemocnic teď hned nepřivedou. Krátkodobé řešení je koncentrovat akutní péči. Prosím, v každém okrese ať je nejvýše jedna nemocnice, která bude poskytovat akutní péči a kde bude akutní pohotovostní služba. Česky řečeno: snižme počet nemocnic, a ty, které by podlehly změně, proměňme na doléčování, následnou péči, rehabilitaci. Co by se stalo? Zvětší se týmy, sníží se přesčasy, sníží se zatížení pracovníků, dojde ke koncentraci finančních prostředků, zvýší se ohodnocení, sníží se rozdíly mezi segmenty,“ navrhuje Tomáš Jedlička.
S jeho slovy vesměs souhlasí i odborář Engel, podle něj by ovšem na prvním místě mělo být nastavení spravedlivých a transparentních plateb nemocnicím. Až pak by mělo přijít na řadu rušení, stále ale zůstává otázka, dle jakého klíče. Podle Engela totiž hrozí, že se výběr redukovaných zařízení bude řídit zájmy některých lidí, ne objektivními kritérii. Jedlička se ale domnívá, že bychom řešení měli. „Když debatujete třeba s analytiky VZP, jsem přesvědčen, že mají celou řadu dat a okamžitě od stolu by dokázali říct, jak se má síť udělat,“ říká Jedlička.
Jako příklad toho, že jde dělat kvalitní péči i nízkým počtem nemocnic, uvádí Izrael. Ten má osm milionů obyvatel a 35 nemocnic s propracovanou elektronizací zdravotnictví. Na interních odděleních jsou přitom hospitalizováni jen pacienti se srdečním selháním a kardiochirurgickými výkony – vše ostatní je řešeno stacionárně nebo ambulantně. Připomeňme, že v ČR s deseti miliony lidí je přes 180 nemocnic, z toho devět fakultních. Například ve Švýcarsku, které se může pochlubit velmi bohatým zdravotnictvím, mají při osmi milionech lidí pět fakultních nemocnic. Přesto švýcarský lékař Thomas Nierle, který mimo jiné pracuje jako manažer v nemocnici v Moutieru, říká, že je to hodně. „Tolik jich nepotřebujeme,“ uvedl v rozhovoru pro ZD.
Opatření, které může být některým proti srsti
Samozřejmě je otázka, jak u nás racionalizaci systémově prosazovat. Zatím jsou bohužel ti, kdo šli cestou smysluplné redukce, nezřídka biti. „Dlouho se mluvilo o tom, že vývoj v pediatrii směřuje k tomu, aby se děti léčily doma nebo ve specializovaných centrech. S tím jednoznačně souhlasím. V některých menších nemocnicích se tedy pozavírala dětská oddělení, teď ale přišly podmínky pro IROP 2016, kde bylo napsáno, že dotaci může dostat jen ten, kdo má čtyři základní oddělení. To je naprosto obsolentní kritérium. Nemocnice, která má čtyři oddělení, si sáhne na výměnu posledního ultrazvuku, rentgenu i CT, a nemocnice vedle, která nemá dětské oddělení, nic nedostane – to jsou rovné podmínky?“ nechápe Jedlička.
Pochopitelně lze také čekat hlasitou vlnu těch, kteří jakmile uslyší slova „zrušit nemocnici“, vyjdou s transparenty do ulic a budou hrozit nedostupností péče. Tomu se ale dá při promyšleném postupu a vhodné komunikaci vyhnout. „Prototyp dobré likvidace nemocnice proběhl v Počátkách. Tam do dnešního dne visí na bráně nápis Nemocnice Počátky, ale lůžková část se změnila na LDN. Lékaři zaměstnaní na lůžkách si otevřeli ambulance u vstupu do nemocnice a přestěhovali se do ambulantní sféry. Lidé z okolí dostávají ambulantní péči krásně dostupnou ve své „nemocnici“, a když potřebují lůžkovou péči, stejně jedou do Pelhřimova – do své nemocnice dřív beztak nechodili a jeli 20 kilometrů za lepším. Nemocnice tam takto přirozeným způsobem zanikla a nijak se to neřešilo,“ popisuje ideální situaci Pavel Vepřek.
Návod na to, jak poměrně rychle řešit personální krizi v českých nemocnicích, bychom tedy měli. Zůstává ovšem otázka, zda politická reprezentace najde dostatečně rychle odvahu popostrčit naše zdravotnictví do dalšího levelu.
Michaela Koubová
