Pro off-label používání antidepresiv často chybí vědecké důkazy. Prý to ale není černobílé téma

Autoři výzkumu ve své práci konstatují, že až pro 44 % léčiv neexistuje opora ve výzkumných datech pro to, že by při off-label použití byla účinná. A u dalších 40 % existovaly údaje z výzkumu pouze pro podobný lék ze stejné indikační skupiny, ne však pro daný konkrétní preparát. Foto: Koláž ZD

Lékaři často využívají antidepresiva v léčbě jiných onemocnění, než pro která jsou určena a předepisují je v neschválených (“off-label”) indikacích. Antidepresiva se totiž nepoužívají jen u psychických nemocí, lékaři k nim často sahají třeba i při léčení migrenózních bolestí hlavy, i když pro takové použití nejsou schváleny. Nyní se zjistilo, že k tomuto “off-label” předepisování léků většinou dochází bez toho, aby bylo podloženo jasnými vědeckými důkazy, které by tuto léčbu ospravedlňovaly.

 

Jak informuje Alan Mozes na webu HealthDay, čerstvá studie kanadských vědců odhaluje, že téměř jedna třetina ze 100.000 antidepresiv indikovaných 174 lékaři z oblasti Quebecu mezi lety 2003 a 2015 nebyla předepsána pro deprese, ale k léčbě bolesti, nespavosti, migrény a v dalších neschválených indikacích. Pouze 16 % z těchto případů “off-label” použití se přitom opíralo o řádně podložené výzkumy. Autorka studie Jenna Wongová se připravuje na doktorát z epidemiologie, biostatistiky a pracovního lékařství na McGillově univerzitě v Montrealu a svá nová zjištění označuje jako zcela zásadní, byť je problematika “off-label” preskripce již delší dobu známá. Snad se díky novým údajům výzkumníků alespoň podaří k tomuto ožehavému tématu obrátit pozornost i samotných předepisujících lékařů.

Antidepresiva na nespavost či migrény

“Někteří specialisté si dokonce ani nemusí uvědomovat, že při používání určitých léků v neschválených indikacích se jedná o léčbu nepodloženou vědeckými důkazy. Nenapadne je to, protože to dělá celá řada kolegů v jejich okolí nebo i širší lékařská komunita tak často, že se to stává běžným,” říká Wongová. U některých schválených léčiv, která mají silné vedlejší účinky, jako je třeba spavost u starších pacientů, mají lékaři dojem, že alternativním předepsáním antidepresiva takové osobě vlastně indikují bezpečnější lék.

V uvedeném výzkumu byl nejsilnějším z off-label podaných antidepresiv trazodone, který se používá při léčbě nespavosti. Nejčastěji předepisovanou skupinou léčiv pak byla tricyklická antidepresiva, mezi něž patří amitriptylin, používaný tímto způsobem při léčbě migrény. Méně často se v analýze off-label použití objevovala antidepresiva ze skupiny selektivních inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu (SSRI), kam spadá i fluoxetin (Prozac) a sertralin (Zoloft). Podobně se nepříliš často off-label předepisoval venlafaxin (Effexor), selektivní inhibitor zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu.

Autoři výzkumu ve své práci konstatují, že až pro 44 % léčiv neexistuje opora ve výzkumných datech pro to, že by při off-label použití byla účinná. A u dalších 40 % existovaly údaje z výzkumu pouze pro podobný lék ze stejné indikační skupiny, ne však pro daný konkrétní preparát.

Výsledky studie byly publikovány online v BMJ 24. února 2017. Autor doprovodného editoriálu, Daniel Morales – asistent na lékařské fakultě univerzity ve skotském Dundee, upozorňuje, že k off-label používání léků dochází od nepaměti a dodává, že pro některé off-label indikace dokonce přesvědčivé vědecké důkazy i existují, farmaceutické firmy však o registraci léčby v nové indikaci nepožádají, neboť by musely absolvovat složitou a drahou proceduru. „Právě u antidepresiv jsou však vědecké důkazy dost důležité, ať už se jedná o jejich použití ve schválené nebo neschválené indikaci“, zdůrazňuje Morales.

Je off-label správnou léčbou i bez důkazů?

Dr. David Katz, ředitel Výzkumného centra pro prevenci při Yaleské univerzitě ovšem upozorňuje, že by se off-label předepisování nemělo brát jen negativně. „Tato problematika zcela jistě vyžaduje pozornost a obezřetnost, nemusí se však nutně vždy jednat o nesprávnou léčbu,” vysvětluje. “Já sám jsem k off-label preskripci přistoupil mnohokrát a většinou to bylo proto, že stav pacienta ode mne vyžadoval jistou kreativitu, když už klasická řešení z nejrůznějších důvodů selhala,” přiznává se. Souhlasí i s tím, že schvalovací postupy vyžadované regulačními orgány jsou tak nákladné, že farmafirmy často žádají při registraci léku jen o schválení použití v jediné indikaci. “Musíme si však uvědomit, že léčivo může skutečně i v neschválené indikaci účinkovat přesně tak, jak výrobce zamýšlí nebo jak všichni při jeho používání doufáme, a to dokonce i bez toho, aby s ním byly provedeny další mezinárodní randomizované studie s tisíci účastníky, které by to potvrdily,” dodává ještě dr. Katz.

Sama Jenna Wongová a její výzkumný tým přiznávají, že efektivita antidepresiv v off-label použití se bude muset ještě dále zkoumat. “Pokud ale pro některou léčbu ještě nejsou vědecké důkazy, doporučujeme lékařům, aby v předepisování postupovali konzervativně nebo alespoň při rozhodování o nasazení konkrétního léčiva všechny aspekty konzultovali s pacientem, aby mohli spolu s ním rozhodnout, zda bude právě podání antidepresiva v daném případě tou správnou volbou,” uzavírá autorka této nové studie.

FDA upozorňuje…

Americký Úřad pro potraviny a léčiva (FDA) v textu určeném pacientům upozorňuje, že lékař by měl s nemocným konzultovat každé použití léku a že by si lidé měli uvědomit, že pro případy off-label indikací výrobce léčiva nedoložil, že je lék pro dané použití bezpečný a účinný. Bezpečnost léku zde přitom neznamená, že by neměl mít nežádoucí nebo vedlejší účinky, ale to, že regulační orgán v rámci schvalovacího řízení nevyhodnotil, zda přínosy jeho použití převáží nad možnými riziky. U takových neschválených podání se navíc lékař nemůže opřít o oficiální doporučení pro konkrétní způsoby aplikace léků ani o jinak běžně známý souhrn hrozících rizik. Výsledky takové léčby navíc ani nebyly prověřeny ve vědeckých experimentech a pacient se také o specifických okolnostech nedozví z informačních materiálů ani z příbalového letáku.

V USA přitom o off-label používání léčiv probíhá vzrušená debata již několik dlouhých měsíců, do níž se svými kritickými prohlášeními vloni zapojili i republikánští poslanci za Michigan a Pensylvánii, kteří obvinili zdravotnické orgány z toho, že brzdí vydání rámcových doporučení FDA pro možné šíření informací o off-label podávání léčiv. I samotným farmaceutickým společnostem vadí, že lékaři sice mohou za určitých podmínek předepisovat léky i v neschválených indikacích, avšak výrobci léčiv jim pro tyto případy dodávat oficiální marketingové informace nemohou. Některé firmy tak dokonce na vlastní pěst činily a následně si toto právo vymohly u nezávislých soudů nebo zaplatily tučné pokuty za šíření nelegálních podkladů. Na zásadní reakci ze strany regulačního orgánu a stanovení mantinelů v této věci se čekalo dlouhou dobu.

Ani 63-stránková doporučení FDA z letošního ledna pro tyto případy alternativního využívání schválených léčiv a šíření příslušných informací do situace prozatím příliš světla nevnesla a vzrušených debat a možná i soudních sporů zcela jistě zažijeme i letos celou řadu.

-ipo-