Rozhodování ve správním řízení má svá přesná pravidla

MUDr. Emília Bartišková, ředitelka Odboru kontroly a revize zdravotní péče VZP

V dnešní Poradně se zaměříme na proces správního řízení, jak správně postupovat při jeho zahájení a jaké podmínky musí žadatel splnit v případě, pokud se chce odvolat.

 

VZP rozhoduje o individuálních žádostech o úhradu zdravotních služeb, které jsou jinak ze zdravotního pojištění nehrazeny nebo hrazeny jen za určitých podmínek, ve správním řízení. Nejčastěji jde o žádosti podle:

  • 15 odst. 1, odst. 11 a odst. 13 o zdravotnických prostředcích a stomatologických výrobcích,
  • 16 o léčivých prostředcích hrazených ve výjimečných případech,
  • 25 o pobytu průvodce pojištěnce staršího 6 let při hospitalizaci pojištěnce,
  • 33 o léčebně rehabilitační péči a
  • 34 o péči v odborných dětských léčebnách a ozdravovnách zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění (ZVZP).

VZP přitom postupuje podle zákona č. 500/2004 Sb., správní řád, a stává se tak správním orgánem.

Zahájení správního řízení

Správní řízení je zahájeno podáním žádosti pojištěnce, nejčastěji prostřednictvím svého poskytovatele zdravotních služeb, který je smluvním partnerem VZP. V žádosti pojištěnec musí uvést, o jakou konkrétní zdravotní službu žádá a podle kterého odstavce ZVZP. Svoji žádost musí doložit lékařskými zprávami, popisujícími jeho zdravotní stav, zhodnocením očekávaného účinku zdravotní služby, a v případě žádosti o podání léčivého prostředku také zhodnocením možných kontraindikací.

Žádost je potřeba vyplnit velmi pečlivě s uvedením co nejkonkrétnějších údajů tak, aby správní orgán mohl žádost kvalifikovaně posoudit. Při koncipování žádosti by si žadatel měl uvědomit, že správní orgán rozhoduje pouze na základě poskytnutých informací. Správní orgán nemá žádné zákonem stanovené prostředky na to, aby mohl sám provádět jakákoliv šetření, získávat informace nebo přezkoumávat zdravotní stav pojištěnce.

Rozhodování ve správním řízení

Pokud správní orgán zjistí, že žádost neobsahuje všechny důležité údaje, které jsou ke kvalifikovanému rozhodnutí nezbytné, tedy že žádost má neodstranitelné vady, vyzve písemně žadatele k doplnění žádosti a uvedení konkrétních podkladů. Zároveň žadateli určí lhůtu pro doplnění a po dobu této lhůty řízení přeruší. V zájmu urychlení procesu rozhodování může být žadatel vyzván k doplnění také telefonicky nebo elektronicky. Doplnění žádosti musí být podáno nejpozději poslední den lhůty.

Pokud není doplnění podáno nejpozději poslední den lhůty nebo pokud je nedostatečné a vady žádosti nejsou odstraněny, správní orgán řízení zastaví. Usnesení o zastavení řízení je doručeno žadateli do vlastních rukou a lze se proti němu odvolat do 15 dnů ode dne doručení. Pokud se žadatel po uplynutí této lhůty neodvolá, usnesení o zastavení řízení nabývá právní moci. Řízení se usnesením zastaví také tehdy, když žadatel zemřel nebo vzal svou žádost zpět. Tzv. zpětvzetí žádosti musí být samozřejmě písemné.

Pokud má správní orgán podklady poskytující mu dostatečné informace k odbornému posouzení, o žádosti rozhodne. Své rozhodnutí musí vydat bezodkladně, nejpozději do 30 dnů od podání (ev. doplnění) žádosti.

Rozhodnutí může být dvojí: Žádosti se vyhovuje nebo žádost se zamítá, a to jak v celém rozsahu, tak částečně. V případě částečného vyhovění (zamítnutí) musí být ve výroku uvedeno, jaké části se vyhovuje a jaká část žádosti se zamítá.

Odvolání žadatele

Jestliže chce podat žadatel odvolání proti rozhodnutí, musí splnit několik podmínek. Z formálního hlediska musí především dodržet lhůtu pro podání odvolání a podat je uvedenému správnímu orgánu. Z obsahového hlediska musí především uvést, proti jakému rozhodnutí odvolání směřuje a čeho se odvoláním domáhá. Znamená to, že v odvolání je nutné napadnout konkrétní důvody zamítnutí původní žádosti, přesně uvést, v čem odvolatel spatřuje nesprávnost napadeného rozhodnutí, a uvést další argumenty k podpoře svých tvrzení. Čím kvalitněji bude odvolání zpracováno, čím podrobněji doloženy důvody, proč by měl správní orgán odvolání vyhovět, tím vyšší je šance na změnu původního rozhodnutí.

Odvolání se podává prostřednictvím správního orgánu, který napadené rozhodnutí vydal. Je to proto, že tento orgán vede o řízení spis, má tedy všechny dostupné informace o důvodech napadeného rozhodnutí. Zároveň má však také pravomoc na základě obsahu odvolání napadené rozhodnutí zrušit či změnit postupem tzv. autoremedury, takže odvolání ani nepostoupí k posouzení odvolacímu orgánu.

Druhý stupeň řízení

Správní orgán ve druhém stupni řízení (odvolací orgán) buď odvolání zamítne a napadené rozhodnutí potvrdí v celém rozsahu, nebo odvolání vyhoví v celém rozsahu a napadené rozhodnutí změní. Může se také stát, že odvolací orgán odvolání vyhoví (zamítne) pouze částečně, pak ve výroku uvede, které části odvolání vyhověl a kterou zamítl. Ve výjimečných případech může odvolací orgán napadené rozhodnutí zrušit a řízení zastavit, nebo napadené rozhodnutí zrušit a vrátit věc k novému projednání správnímu orgánu prvního stupně.

O žádostech v prvním stupni řízení rozhoduje revizní lékař příslušné regionální pobočky VZP. O řízení ve druhém stupni (odvolání) rozhoduje ředitel odboru zdravotní péče příslušné regionální pobočky.

Nejčastější nedostatky

  • nedodržení lhůty pro podání odvolání nebo pro doplnění žádosti
  • podání odvolání v případě, že bylo pouze žádáno doplnění žádosti a nebylo ještě vydáno rozhodnutí
  • nedoložení všech požadovaných podkladů
  • podání nepříslušné žádosti dle § 16 ZVZP, např. v případě úhrady léčivých přípravků za hospitalizace, úhrady zdravotnického prostředku mimo Úhradový katalog VZP
  • odvolání neobsahuje žádný nový argument, pouze např. sdělení ošetřujícího lékaře, že „nemůže vyloučit, že požadovaná léčba nezabere“
  • odvolání není podáno pojištěncem ani poskytovatelem (ale např. manželkou)
  • podání druhého odvolání proti zamítnutí (proces je pouze dvoustupňový)
  • podání nové žádosti bez aktuální lékařské zprávy (bez nových skutečností)

 

MUDr. Emília Bartišková

ředitelka Odboru kontroly a revize zdravotní péče