Anesteziologové apelují na větší bezpečnost péče. Zejména během vzdělávání lékařů ve kmeni

16. října 1846 provedl bostonský zubař William Thomas Green Morton první úspěšnou demonstraci anestezie za pomoci éteru, takže mohl chirurg John Collins Warren odstranit nádor z krku pacienta (na obrázku). České země nezůstaly dlouho pozadu. Už 8. února 1847 provedl Celestin Opitz celkovou anestezii éterem v nemocnici Milosrdných bratří Na Františku v Praze. Během dalšího čtvrt roku měl Opitz na kontě dalších dva stě anestezií, což je počet srovnatelný s dnešním pracovním zatížením anesteziologa. Foto: Wikipedie, daguerrotypie Southworth & Hawes

Anesteziologická péče je sice v Česku bezpečná, ale ne tak, jak by mohla být. Mezery máme hlavně během vzdělávání mladých doktorů, jimž by se měl jejich dohlížející plně věnovat, a také při monitoraci pacientů v případě, že jim byla podána svalová relaxancia. Na problémy a výzvy české anesteziologie upozornili zástupci odborné společnosti na včerejší tiskové konferenci, která zároveň připomněla 170. výročí provedení první anestezie v Česku.

 

„Perioperační medicína je pro nás obrovská příležitost. Komplexní zajištění bezpečnosti operovaných jako celospolečenský program je jedna z možností, jíž nemá potenciál rozvinout žádný jiný obor tak jako ten náš,“ říká předseda České společnosti anesteziologie, resuscitace a intenzívní medicíny profesor Karel Cvachovec.

Vedle nových technologií a možností, jež nyní poskytuje například dlouhodobá intenzívní péče nebo domácí ventilace, jsou tu konkrétní opatření, která zvyšují bezpečnost a kvalitu péče. Důležitým aspektem je v tomto ohledu vzdělávání, kterého se také od 1. července dotkne novela zákona 95/2004.

„Pro nás jsou důležité některé detaily, které ze zákona vyplývají. Hovořilo se o vzdělávacích programech. My jsme je koncipovali na základě doporučení evropských grémií a narazili jsme i na požadované počty výkonů, tedy kolik jich lékař musí provést, aby mohl být považován za specialistu, který matérii zvládá. To vzbuzuje kontroverze, zejména v podání České lékařské komory, která tvrdí, že jsou požadavky často nadměrné,“ poukazuje profesor Cvachovec.

Jenže dosavadní vzdělávací program, který nyní bude třeba inovovat, podle něj vůbec nadměrné požadavky neobsahuje, naopak pro dobrou praxi by jich měl dotyčný absolvovat mnohem více. Pro ilustraci: lékař v přípravě by dle programu měl dělat dvě anestezie denně, ob den jednu neuroaxiální blokádu, jednou měsíčně náhradu velkých kloubů, výkon v ORL, oftalmologii a stomatologii jednou za dva měsíce, jednou měsíčně císařský řez a jednou za tři týdny výkon u dítěte předškolního věku, stejně často pak zavedení centrálního žilního katétru.

„Přesto si kolegyně stěžují, že se k tomu na jednom pracovišti vůbec nedostanou. Pak ale musím říct, že toto pracoviště není disponované k tomu, aby se na něm lidé vzdělávali. To je problém, který máme se zákonem 95 – ten má rozšířit paletu pracovišť, která mohou být akreditována pro přípravu lékaře. Domníváme se, že jde o falešný přístup. Akreditovaná pracoviště musí v první řadě zaručit, že se dotyčný k výkonům dostane a že je pro výuku strukturované,“ vysvětluje Karel Cvachovec.

Dozor s fyzickou přítomností do čtvrt hodiny je v anesteziologii hazard

Další problém, který máme i v současnosti a zákon 95 ho neřeší, je dozor nad školencem ve kmeni. Ten je nově definován tak, že dozorující lékař musí být fyzicky dostupný na místě do 15 minut. „To v řadě oborů stačí, v našem ale nikoliv. Tradičně zmiňovaná situace, jako neschopnost zajistit dýchací cesty a pacienta ventilovat, vyžaduje kvalifikovaný zásah v jednotkách minut. Dotyčný dozorující tedy musí být bezprostředně přítomen. Jestliže někdo zemře a problém bude posuzovat právník, tak řekne, že dotyčný přišel za 13 minut, takže jsme vyhověli liteře zákona a všechno je v zásadě v pořádku – byť dotyčný jen připojil podpis na list o prohlídce mrtvého. Když ale přijde za 17 minut, tak selhal a nebyla naplněna litera zákona, byť věcně je to to samé. Budeme tedy muset hledat cestu, jak tuto záležitost v naší komunitě zdůraznit,“ uvádí profesor Cvachovec.

Podle odborné společnosti tak dozorující lékař musí být v bezprostřední blízkosti dozorovaného a nesmí dělat nic jiného, protože v případě problému by musel svou práci opustit a ohrozit pacienta. Jak totiž poukazuje místopředseda ČSARIM profesor Vladimír Černý, který také působí jako soudní znalec, běží nyní kauza, kde v počátku fatálního výsledku byla absence adekvátního systému zajištění dozoru daného lékaře.

„Nikdo z nás by se nechtěl dostat do situace, kdy by u jeho blízkého v situaci komplikace lékař, který zajišťuje odborný dozor, v tu chvíli nebyl k dispozici, protože musí pečovat o takzvaně svého pacienta,“ říká profesor Černý.

Situace přitom nebyla vyhovující ani do této chvíle. ČSARIM si loni dělala průzkum mezi svými členy, jak to vypadá na jejich pracovišti – a odhalila výrazné nedostatky. Celých 70 procent respondentů totiž odpovědělo, že zajišťování dozoru je u nich velký problém, v 85 procentech pak lékař zajišťující dozor měl ještě k tomu svého pacienta.

„Pracoviště autorizované ke vzdělávání to v naprosté většině považují za zátěž a nereflektují vzdělávací úlohu v organizaci běžného provozu. Zajištění počtu výkonů je považováno za mnohem důležitější než aspekty bezpečné péče, jakkoliv všechna zařízení deklarují, že bezpečnost je to, o co usilují,“ konstatuje Vladimír Černý.

Změna by omezila výkonnost školicích zařízení

Navzdory tomu, že novela zákona 95 stanovuje dostupnost dozorujícího do 15 minut, ale profesor Černý spatřuje v úpravě naději na zlepšení do budoucna. Prostřednictvím vyhlášky nebo stanoviska odborné společnosti by totiž bylo možno zákon doplnit a dosáhnout tak požadovaného stavu. ČSARIM proto už také připravila návrh jedenáctibodového stanoviska, kde je mimo jiné stanoveno, že „lékař zajišťující odborný dozor vykonává pouze tuto činnost a nemůže být během vykonávání odborného dozoru současně pověřen poskytováním anesteziologické péče vlastní osobou“. Jiné klinické úkoly tak smí vykonávat jen ten školící lékař, který vykonává odborný dohled.

Taková změna by však měla velký dopad – zvláště v době, kdy je nedostatek zdravotnického personálu. Pokud by totiž nemocnice měla deset lékařů, z nichž čtyři vyžadují dozor, pak při dodržování výše zmíněného pravidla nebude moci být v provozu deset sálů, ale jen osm.

„Kladu si otázku, zda je na to systém nachystán. Jsou manažeři a ekonomové nachystáni na to, že vzdělávání musí zákonitě omezit výkonnost zařízení? Myslím, že v tuto chvíli nikdo z nemocnic s tímto dopadem nepočítá. Pokud nechceme nadále slevovat z bezpečnosti péče, dopady jsou nevyhnutelné. V oblasti zajištění dozoru u kolegů bez atestace bezpečná péče ve stávajícím systému zajištěna není,“ dodává Černý.

Nedostatečný monitoring zvyšuje riziko komplikací

Zákon 95 a zajištění bezpečnosti péče neatestovaných lékařů ovšem není jediná věc, která anesteziologům leží na srdci. Další problém souvisí s technickým vybavením. Jde o zajištění bezpečnosti při podání svalových relaxancií, což je vedle potlačení vědomí pomocí anestetik a zajištění bezbolestnosti díky analgetikům jedna z modalit doplňované anestezie používané u náročných operačních výkonů. Svalová relaxancia slouží k vytvoření svalového uvolnění, přičemž anesteziolog cíleně působí selhání spontánního dýchání, které tak je nutno nahradit umělou plicní ventilací. Problém ovšem je, že klinickým vyšetřením nelze určit hloubku relaxace. To je důležité hlavně při vyvádění pacienta z anestezie, protože u 20 až 60 procent pacientů může nastávat takzvaná zbytková relaxace, kdy svalová síla ještě není plně obnovena na předoperační hodnotu. Relaxancia přitom působí na každého odlišně, takže není možné odhadnout jejich efekt, odeznívání je navíc pomalé a nekonstantní. To může mít závažné důsledky, protože i mělká zbytková blokáda zvyšuje riziko pooperačních plicních komplikací.

„My neznáme zásadní momenty týkající se hloubky znecitlivění a také účinků farmak, která zásadně ovlivňují nervosvalové spojení. Ukazuje se, že jestliže se pochybí při dodržování terapeutických cílů v těchto dvou kvalitách, tedy hloubce znecitlivění a odeznění nervosvalové blokády, pacienty to ohrožuje,“ vysvětluje Karel Cvachovec.

Hloubku relaxace je přitom možno přímočaře monitorovat pomocí přístrojové techniky, kdy se kožními elektrodami podráždí motorický nerv a vyhodnotí se odpověď svalu. Podle studie ČSARIM, která zahrnula přes dva tisíce operovaných pacientů, byla ale tato monitorace provedena jen u pěti procent. Ročně je přitom nervosvalová blokáda použita zhruba u 600 tisíc pacientů.

V důsledku chyby nebo nedostatečného zajištění anestezie zemře ročně pět až osm Čechů

Důvodů nevyužívání monitorace je několik. Jedním jsou pochopitelně finance, protože technika přijde na statisíce. „Jsou tu i důvody odborné. Někteří z nás bohužel nepovažovali monitorování za důležité či přínosné. Další skupinou jsou edukační důvody. K tomu, abychom nervosvalový přenos mohli měřit, musíme alespoň zezačátku do sebe investovat, abychom získali znalosti a dovednosti. Chce to tedy čas, anesteziolog musí být motivován a musí být přesvědčen, že je to potřeba,“ vysvětluje profesor Milan Adamus s tím, že například ve Velké Británii je při podání svalového relaxancia použití monitorace podmínkou. Odborná společnost proto vydala stanovisko, v němž doporučuje monitorování pokud možno při každém podání svalového relaxancia.

„Dnes je anestezie velmi bezpečná. Peroperační úmrtí z anesteziologických příčin se odehrává jednou za sto až 150 tisíc anestezií. V České republice to však stále znamená, že pět až osm lidí ročně zemře v důsledku chyby nebo nedostatečného zajištění bezpečnosti v průběhu anestezie,“ dodává Karel Cvachovec.

Když už jsme u dat, i v tomto směru upozorňuje ČSARIM na velké mezery. „Řídit kvalitu oboru v situaci, kdy nemáme data, je problematické. Jen malý příklad: ÚZIS léta dává údaje o dvoudenní mortalitě pacientů, která se u nás pohybuje kolem jednotek promile. Je pozoruhodné, že když jsme se pak zúčastnili mezinárodní studie, která to studovala za celou hospitalizaci nebo dobu jednoho týdne, úmrtnost byla o řád vyšší. Nejde tedy jen o to sundat pacienta z operačního stolu ještě živého, ale i o to, co se děje v době následující,“ upozorňuje profesor Cvachovec, který ovšem vyjadřuje naději, že by se situace vzhledem k dění na ÚZIS mohla v dohledné době změnit.

A jak jsme na tom s kapacitami? Na 140 pracovištích v Česku pracuje kolem 1400 odborníků, čtyři stovky jsou ve specializační přípravě. K tomu máme přes 3200 anesteziologických sester, jejich současný nedostatek však odbornost velmi trápí. Každý rok bývá provedeno kolem 870 tisíc anesteziologických výkonů a na lůžka je přijato 36 tisíc pacientů, z nichž přes čtyři pětiny se povede zachránit. Slabým místem ovšem je, že se techniky místního znecitlivění používají jen ve 14 procentech (evropský průměr je 20 až 30 procent), a zájem příliš není ani o ambulantní zákroky, které se provádějí v 11 procentech. Pro srovnání: v Británii ambulantní výkony tvořily polovinu všech operací už před deseti lety. O problematice jsme podrobněji psali zde.

Michaela Koubová