Novou metodu, která může přinést revoluci v léčbě diabetu, dosud na světě měly možnost vyzkoušet jen desítky lidí. Čeští pacienti, kteří se nyní mohou zapojit do klinické studie v pražském IKEM, tak budou jedni z prvních, kdo může z nadějné technologie těžit. Vedle Izraele, kde byla metoda DiaGone vynalezena, jsme spolu se Španělskem prvními zeměmi, které tuto možnost mají.
Za to, že IKEM může metodu začít testovat na zhruba 150 pacientech, vděčí předchozím úspěchům při zkoušení technologie EndoBarrier. Tu nabídl lidem s diabetem poprvé v roce 2013 a dosud ji aplikoval u 166 pacientů. Metoda přitom spočívá v endoskopickém zavedení speciálního rukávu do dvanáctníku, který tak přemosťuje a zamezuje vstřebávání živin. Zároveň podporuje vyplavování inkretinů, které stimulují produkci inzulinu a zároveň navozují pocit sytosti. EndoBarrier se po šesti až dvanácti měsících endoskopicky odstraňuje.
V IKEM při testování EndoBarrieru provedli vlastní studii, kde se odborníci zaměřili na to, jak je metoda bezpečná a u koho funguje nejlépe. „Byla to metoda velmi efektivní, která vedla k výraznému zlepšení kompenzace cukrovky a poměrně výraznému snížení hmotnosti,“ uvádí diabetolog a zástupce přednosty Centra experimentální medicíny IKEM profesor Martin Haluzík. „V našem centru dosahujeme až padesátiprocentního poklesu nadváhy a zlepšení kompenzace diabetu mellitu 2. typu až u 90 procent pacientů, to znamená, že jim glykovaný hemoglobin klesl o 20 mmol/mol,“ dodává přednosta Kliniky hepatogastroenterologie IKEM profesor Julius Špičák.
Odborníci proto usilují o to, aby byla metoda dostupnější pacientům. „Nyní mílovými kroky kráčíme ke schválení alespoň částečné úhrady, jako je tomu v Německu, abychom umožnili široké veřejnosti obézních diabetiků se k této metodě dostat. Nyní ji bohužel nabízíme za poplatek, který není úplně zanedbatelný. Doufejme, že jednání budou úspěšná a rychlá,“ dodává gastroenterolog a vedoucí lékař projektu DiaGone Marek Beneš.
Endoskopické metody přitom znamenají v léčbě diabetu velkou naději. Konzervativní metoda spočívající v edukaci pacientů a změně životního stylu totiž selhává a jen málo obézních lidí je ochotno podstoupit chirurgické řešení (buď restriktivní založené na zmenšení objemu žaludku, nebo malabsorbční spočívající ve vynechání dvanáctníku při kontaktu s potravou). To donedávna bylo vesměs jedinou účinnou možností, jak vývoj diabetu zásadně ovlivnit, nese s sebou ovšem nezanedbatelná rizika a někteří ho ani kvůli narkóze podstoupit nemohou. Ačkoliv by tak tato operace mohla pomoci až půl milionu českých pacientů, ve finále ji podstoupí jen jedno procento. Zároveň platí, že zpočátku je sice většina pacientů s diabetem léčena jen metforminem, ovšem vysoké procento dlouhodobých diabetiků nakonec skončí na inzulinu. Obvykle se tedy kompenzace nemocných daří dočasně, pak se choroba zhoršuje.
Experti na vývoj nových postupů
Vedle EndoBarrieru se doposud v IKEM podíleli i na testování další endoskopické léčby, metody SatiSphere. „Projektem EndoBarrier jsme začali a i díky tomuto úspěchu jsme se stali známým endoskopickým bariatrickým centrem. To je také důvod, proč si nás začali všímat výrobci dalších instrumentů a metod,“ načrtává Marek Beneš.
Technologie SatiSphere funguje tak, že se endoskopicky zavede do tenkého střeva, kde se otevře kotva, která drží uchycený systém bublin dráždících dvanáctník. Díky tomu se zpomaluje průchod potravy a vyplavují se hormony. „Výhodou je miniinvazivní jednoduché zavedení. Spolu s výrobcem ještě nyní spolupracujeme na designu definitivního kotevního systému. Počítáme, že v průběhu několika měsíců, nejdéle jednoho roku, budeme mít definitivní produkt, který bude velice levný a podle našich studií i efektivní,“ popisuje doktor Beneš.
Novinka, která by mohla léčbu diabetu posunout ještě o notný kus dál, je DiaGone. I ta se zaměřuje na oblast dvanáctníku, ovšem jiným způsobem. Pomocí endoskopicky přes jícen a žaludek zavedeného laseru oslepí během 15 minut nervové buňky ve dvanáctníku (neboli duodenu) a změní tak jeho fungování, což by mělo vést k výraznému zlepšení diabetu.
Předchůdcem DiaGone byla Revita DMR (tj. duodenal mucosal resurfaceing), která opálila sliznici dvanáctníku a tím oslepila nervová zakončení fungující jako senzory. „Dvanáctník je takový druhý jazyk, který ochutnává, co přijde do žaludku, a podle toho reguluje metabolismus. Tato metoda již relativně funguje, i když zatím ve studiích. Její nevýhodou je ale to, že se po čase sliznice znovu obnoví a senzory dorostou. Není tedy trvalá a musí se opakovat, což znamená další finanční náklady,“ vysvětluje Beneš.
Na podobném principu funguje i DiaGone, která ale navíc přináší vylepšení. „Používá k oslepení duodena sofistikovaný, přesný laser. Katétr se zavede endoskopem na začátek tenkého střeva, kde se nafoukne balonek. V něm je katetr s laserovým čidlem, které cirkulačně opálí vrstvu s nervovými buňkami, které jsou odpovědné za analýzu obsahu v tenkém střevě. Tyto buňky totiž dokáží rozlišit, co a v jakém množství dvanáctníkem prochází, a rozhodují pak i o tom, zda například sacharidy uložit do zásob na horší časy nebo je rovnou spálit. Mají tedy přímo vliv na to, jak s nimi tělo naloží. Tím, že 50 až 80 procent těchto nervových buněk laserem oslepíme, zmateme lidské tělo. To pak zásadně změní nastavení metabolismu a sníží hladinu cukru v krvi, což bude znamenat v důsledku zlepšení diabetu druhého typu a u některých pacientů možná i jeho úplné vyléčení. Destruujeme přitom buňky, nejen jejich senzory, které tak už znovu nenarostou. Metoda tedy má výraznou výhodu, že by měla mít časově neomezený efekt,“ vysvětluje Marek Beneš s tím, že jde o jedinou takovou miniinvazivní metodu. Zákrok se provádí se v částečné anestezii a je ambulantní. Normálně jíst budou moci pacienti druhý den.
Klinická studie chce obézní a nekompenzované pacienty
Po provedení zákroku lékaři očekávají výrazné zlepšení symptomů metabolického syndromu, zejména diabetu druhého typu. První studie provedená v Izraeli na 27 pacientech přitom nezaznamenala jediný negativní efekt, i když ještě není definitivně uzavřená, takže nejsou známy konečné dosažené hodnoty. Nyní by se navíc měla metoda začít testovat ve Španělsku, na dvou dalších místech v Izraeli a u nás. První pacienti by v Česku mohli zákrok podstoupit v rámci několika týdnů, je však nutno zdůraznit, že musí splňovat přísná kritéria pro zařazení do studie.
„Jejich antidiabetická léčba by neměla obsahovat inkretinovou léčbu gliptiny ani GLP-1 agonisty. Dále by neměli být léčeni žádnou injekční léčbou – ani inzulínem, ani jinými injekcemi. Neměli by mít léky zvyšující vylučování glukózy močí, tzv. glifloziny, a v neposlední řadě je další podmínkou určitý stupeň nadváhy či obezity – u mužů by měl být obvod pasu minimálně 104 cm, u žen pak 94 cm. Mělo by se zkrátka jednat o špatně kompenzované diabetiky, tedy takové, kteří mají glykovaný hemoglobin vyšší než 58 mmol/mol. Zatím v rámci pilotního projektu počítáme s přibližně 100 až 150 pacienty, kteří budou mít tuto léčbu zcela zdarma. Vše financuje totiž Izraelská strana, která DiaGone vyvinula a oslovila naše odborníky na základě našich vynikajících výsledků z předchozích let a zkušeností s bariatrickou endoskopií, především tedy s již zmíněnou metodou EndoBarrier,“ objasňuje ředitel IKEM Aleš Herman s tím, že zájemci o účast ve studii mohou kontaktovat doktora Beneše a objednat se na [email protected].
„Zatím je oněch 150 pacientů jenom nástřel v prvotním protokolu, určitě to není finální číslo. Tolik jich chceme minimálně zařadit v našem centru. Podle našich zkušeností s EndoBarrierem podmínky povolí zařazení více pacientů, takže se nikdo nemusí bát. Informace, jak se k nám dostat, budou na webu IKEM. Studie bude pokračovat minimálně tři roky, po které budeme zařazovat. Mezitím už budeme mít první výsledky, které budeme prezentovat a případně kontaktovat další centra,“ nastiňuje Marek Beneš. „Z pohledu diabetologa musím dodat, že i nesmírně účinná bariatrická chirurgie většinou bývá účinná jen po nějakou dobu. Pacienty je tedy nutné sledovat, i když diabetes zmizí, protože se za několik let může znovu objevit. Proto i tady předpokládáme dlouhodobé sledování pacientů právě proto, že zatím tyto dlouhodobé výsledky nejsou k dispozici. Horizont pěti let je tedy to, co můžeme určitě slíbit. Čím je studie dlouhodobější, tím stoupá její cena i z vědeckého pohledu,“ doplňuje profesor Haluzík.
„Do budoucna vyhodnotíme poznatky a doufáme, že budou optimistické, jak vyplývá z pilotních studií. To vše by vedlo k šetrnějšímu přístupu pro nemocné, potažmo ke snížení nákladů. Jeden zákrok by nahradil veškerou léčbu cukrovky, tedy léky, inzulinová pera či glukometry,“ uzavírá Herman.
V Česku má diabetes kolem 800 tisíc pacientů (plus až statisíce dalších, kteří o své chorobě nevědí), přičemž většina z nich má i další problémy. Celkově je 79 procent diabetiků obézních, 63 procent trpí hypertenzí a 70 procent dyslipidémií. Většina nákladů na cukrovku jde přitom na léčbu komplikací. Obezita pak v Česku trápí 14,8 procenta lidí, což je sice hodně, ovšem stále jde o poloviční číslo než v USA.
Michaela Koubová
