Po světě řádí epidemie, která se vymkla kontrole a postihuje daleko více lidí, než jakákoliv choroba. Stojí velké peníze i lidské životy. Nazývá se non-adherence k předepsaným lékům. Lidově řečeno – pacienti neužívají léky tak, jak by měli, případně vůbec. Potenciálně tomu lze ve sto procentech případů předejít, ale záleží přitom na každém jednom uživateli. Tématem se aktuálně zabývala v NewYork Times respektovaná autorka v oblasti zdraví Jane E. Brodyová.
Adherencí se v odborné farmaceutické literatuře myslí rozsah, ve kterém se pacientovo chování (užívání léčiv, dodržování režimových opatření) shoduje s radami zdravotníka (lékaře, lékárníka) nebo s léčebnými standardy. Jejím opakem je non-adherence. Čísla jsou zdrcující. Přibližně 50 procent medikace u chronických nemocí není užíváno tak, jak je předepsáno lékaři, jak upozornili už před několika lety vědci v přehledovém článku v odborném časopise Annals of Internal Medicine. A ti, co předepsané léky užijí, ať už na nekomplikovanou infekci nebo život ohrožující stav, si zpravidla vezmou jenom polovinu předepsané dávky.
Tento nedostatek adherence ročně způsobí jenom ve Spojených státech 125 tisíc úmrtí a deset procent hospitalizací, americké zdravotnictví pak stojí mezi 100 až 289 miliardami dolarů.
Předepsány, ale ne(po)užity
„Léky nemohou fungovat u pacientů, kteří je neužijí,“ řekl NewYork Times bývalý hlavní vojenský lékař USA C. Everett Koop. Zdánlivě zbytečná slova o takové samozřejmosti, ale v celonárodním měřítku se „neužívání“ léků stává nákladným fenoménem. Lze jím částečně vysvětlit i potíže s novými léky v běžné praxi. V klinických studiích, kde jsou pacienti hlídáni, aby dodržovali pokyny svého lékaře, účinkovaly nové přípravky senzačně, zatímco po uvedení na trh už tak dobré zdaleka nejsou. Ještě důležitější je, že non-adherence je příčinou, proč se zdravotní stav tolika pacientů nezlepšuje, trpí překvapujícími relapsy nemoci (znovu propuknutí) nebo dokonce zemřou, přestože jim byl lékařem předepsán a v lékárně vydán lék, který měl jejich nemoc léčit.
Studie také ukazují, že třetina pacientů po transplantaci ledvin neužívá předepsanou medikaci, která má zabránit odmítnutí nového orgánu ze strany organismu, čili rejekci (například loni na podzim v časopise Clinical Transplantation). Dále, že 41 procent pacientů po infarktu neužívá své léky upravující krevní tlak a že polovina dětí s astmatem buď vůbec anebo nepravidelně používá svůj inhalátor (na toto téma vyšla studie v časopise JAMA).
“Když lidé neužívají léky, které jim byly předepsány, zvyšuje se počet návštěv pohotovostí i hospitalizací a více lidí umírá. Non-adherence je obrovský problém a nemá jedno řešení, protože tu máme mnoho různých příčin, proč k ní dochází,“ vysvětlil NewYork Times Bruce Bender, ředitel Center for Health Promotion at National Jewish Health v Denveru. Jako příklad uvedl situaci, kdy rodiče ukončí léčbu svých astmatických dětí, protože se nechtějí smířit s představou, že ony budou „natrvalo na lécích“. Přitom, i když děti s astmatem nemusejí mít zřetelné symptomy, neviditelně se dále rozvíjí zánět v plicích a pokud nejsou léčeny „může se z prochladnutí vyvinout šestitýdenní onemocnění“, upozorňuje doktor Bender.
Neberme léky, vždyť kdo by chtěl být nemocný?
Doktorka Lisa Rosenbaumová, kardioložka z Brigham and Women’s Hospital v Bostonu, popsala v zajímavé úvaze v New England Journal od Medicine své zkušenosti z komunikace s pacienty se srdečními nemocemi. Ptala se pacientů po srdečním infarktu, proč neužívají své léky a dostalo se jí odpovědi jako „Jsem ze staré školy. Neužívám léky na nic“. Tato slova pocházela od muže, kterému selhávají ledviny, trpí chorobou periferních cév, cukrovkou a v srdeční komoře má velkou sraženinu. Jinou častou odpovědí je „Nejsem pilulkový člověk“, česky bychom asi řekli: „Nejsem ten, co by se cpal prášky!“ Když doktorka Rosenbaumová vyprávěla o výzkumu užívání léku kardiaků svému kadeřníkovi, odvětil jí: „Medikace lidem připomíná, že jsou nemocní. Kdo by chtěl být nemocný?“ Také lékařce řekl, že jeho babička odmítala užívat předepsané léky na nemocné srdce, ale je ochotna „užívat vitamíny, protože ví, že jí zachovají zdravou.“ A tak jí vnuk řekl, že pilulky, které jí dává každý večer, jsou vitaminy.
Jiní pacienti zase odmítají léky, protože je vidí jako zlé „chemikálie“, nebo „nepřírodní“ látky. Jeden muž se doktorce Rosenbaumové svěřil, že než ho postihl srdeční infarkt, přešel ze statinů (léky snižující hladinu tuků), které mu předepsal jeho lékař, na rybí olej. Vědci ovšem zjistili, že rybí olej má sice své vlastní pozitivní účinky, ale neodkáže, na rozdíl do statinů, snižovat hladinu cholesterolu, ani stabilizovat arterogenní pláty (rizikový faktor pro vznik infarktu či mrtvice). Podle dr. Rosenbaumové si společenský tlak na to „dělat věci přirozeně“, někteří vysvětlují tak, že mají sice cvičit a držet dietu, ale současně neužívat léky.
“Lidé si často dělají takový test, přeruší užívání svých léků na několik týdnů, a když necítí žádný rozdíl, už při tom zůstanou. To je typické pro medikaci ‚tichých‘ nemocí, jako jsou srdeční choroby a vysoký krevní tlak. Ačkoliv se následky ignorování farmakoterapie neprojeví okamžitě, mohou vést v dlouhodobém horizontu k závažnému poškození,“ vysvětluje dr. Bender. Někteří pacienti uvažují zeširoka. „Statiny jsou levné a rozsáhlá data dosvědčují, že se vyplatí je užívat, ale když lidé nevidí své cévy jako vážný problém, tak neuvažují o přínosu užívání léků a nechtějí je brát. Anebo když slyší od ostatních o vedlejších účincích, sráží to jejich odhodlání léky užívat,“ dodává Bender.
Přímá spoluúčast odrazuje od užívání léků?
Výdaje na léky, alespoň ve Spojených státech, jsou jedním ze zásadních faktorů, který může odradit pacienty od medikace. „Když spoluúčast překročí hranici 50 dolarů, adherence skutečně klesá,“ uvádí doktor Bender. A samozřejmě, když je lék velmi drahý, jako jsou biologika pro léčbu revmatoidní artritidy, která stojí 4 tisíce dolarů měsíčně, tak je pacienti v USA raději neužívají, respektive užívají třeba nižší dávky, než by měli, ale pak je také léčba méně účinná.
William Shrank, vedoucí lékař v University of Pittsburgh Health Plan tvrdí, že když zdravotní pojišťovna Aetna nabídla pacientům, kteří přežili srdeční infarkt, léky zdarma, zlepšila se adherence o 6 procent a následně bylo zaznamenáno u těchto pacientů o 11 procent méně infarktů a mrtvic, než u pacientů, kteří si své léky platily a jejich míra adherence sotva překročila 50 procent.
“Existuje mnoho důvodů, proč je adherence pacientů nízká – užívání je příliš komplikované, pacienti se pletou, nemají symptomy nemoci, nesnášejí vedlejší účinky, nemohou si dovolit platit drahé léky, nebo věří, že je znakem slabosti, pokud někdo potřebuje užívat léky,“ vypočítává Shrank a zamýšlí se: „Proto je tak obtížné napravit tento problém, každé opatření, které zkoušíme, míří jenom na jeden faktor.“ Stále je tu ale naděje na zlepšení, míní lékař. Kombinace více léků do jedné tablety zjednoduší dávkování. Digitální technologie mohou usnadnit interakci pacienta s lékařem a farmaceutem, kteří jej mohou pravidelně podporovat v užívání léků.
Od medikace pacienty odrazují samozřejmě i nežádoucí účinky léčiv. Lékař by měl proto podle Jane E. Brodyové informovat pacienta o pravděpodobných vedlejších reakcích předepisovaných přípravků. Autorka článku je přesvědčena, že je selháním lékaře (!), když se sám pacient musí ptát: „S jakými nežádoucími účinky mám nejspíše počítat?“
Zapomínání je další důležitý faktor, zvláště pro pacienty, kteří mají k užívání léků ambivalentní vztah. To lze překonat pomocí různých technických zařízení, včetně mobilních telefonů, které připomínají, kdy je třeba užít další dávku, nebo učinit z adherence týmový sport, kdy si přátelé navzájem pomáhají. Dr. Schrank doporučuje udělat z užívání léků zvyk, třeba tím, že si je pacient umístí hned vedle zubního kartáčku.
K českým zkušenostem se dostaneme v dalším článku zase příště.
-cik-
