Když se v České republice narodí dítě, měl by mu být ještě v porodnici vyšetřen sluch. Obvykle se tak stane – ovšem ne pokaždé. Někdy se vyšetření kvůli nízkému počtu personálu nestihne provést, v dalších případech zase chybí návazná péče praktického dětského lékaře a případně ORL. Česká společnost otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku ČLS JEP by proto stála o to, aby v Česku fungovalo několik koordinátorů, kteří by se problematikou zabývali. A protože ne všechny vady lze odhalit hned po narození, chtěli by odborníci prosadit ještě jednu věc: preventivní vyšetření na ORL v pěti letech. Praktičtí lékaři totiž sluch vyšetřují obvykle šepotem, což je ovšem metoda nespolehlivá. Proto by bylo na místě, aby proběhlo audiometrické vyšetření u specialisty. Neřešená trvalá sluchová vada totiž výrazně negativně ovlivňuje celkový vývoj dítěte. O problematice diskutovali odborníci na semináři s názvem Jak slyší děti v České republice?, který se konal na konci dubna v poslanecké sněmovně.
Podle údajů Světové zdravotnické organizace trpí trvalou poruchou sluchu pět procent populace, tedy 360 milionů lidí, z toho 32 milionů tvoří děti. Důvodem jsou záněty a infekce (za třiceti procenty stojí spalničky, příušnice, zarděnky, meningitida či cytomegelovirus), hluk, životní prostředí či poškození v souvislosti s porodem (v 17 procentech dochází k poškození v souvislosti s předčasným porodem, nízkou porodní hmotností, poporodní asfyxií nebo novorozeneckou žloutenkou). V 50 až 60 procentech je ovšem možné nedoslýchavosti předcházet.
Jak jsme na tom V České republice, bohužel přesně nevíme. Prelingvální hluchota, což je vrozená vada manifestující se nejpozději do dvou let věku, se vyskytuje zhruba v jednom promile případů, což u nás znamená deset tisíc lidí. Postlingvální hluchota (kdy ke ztrátě sluchu dojde až po rozvinutí řeči, takže postižený neztrácí schopnost mluvit) se objevuje u dvou až čtyř promile a u nás tak postihuje 20 až 40 tisíc osob.
Co se týče dětí, těžkou sluchovou vadu má jedno až dvě z tisíce narozených, tedy sto až dvě stě dětí ročně. Středně těžká vada pak je detekována u 600 až 1200 dětí za rok. Čím dříve je přitom porucha sluchu odhalena, tím dříve se dítěti dostane adekvátní péče a zmenšují se škody na celkovém vývoji v souvislosti s opožděným rozvojem řeči a komunikace. Proto se u nás od roku 2012 na základě metodického pokynu provádí vyšetření otoakustických emisí vláskových buněk ve vnitřním uchu novorozenců, které by mělo být provedeno do měsíce věku. V případě problému má do tří měsíců následovat diagnostická péče a během půl roku by dítě a jeho rodina měli být zapojeni do včasné intervence a rehabilitace. Při odhalení poruchy by tak správně měla být do šesti měsíců nasazena oboustranná sluchadla nebo u neslyšících by měla být v jednom roce indikována implantace.
„V praxi to ale není tak jednoduché. Zdálo by se, že všechna pracoviště a všechny kraje budou schopny provádět plošný screening sluchu, čímž rozumíme vyšetření u všech narozených dětí. Zatím tomu tak ale není,“ poukazuje profesor Pavel Komínek, přednosta Kliniky otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku FN a LF Ostrava a vědecký sekretář České společnosti otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku ČLS JEP a tím, že samotné vyšetření novorozence trvá maximálně tři minuty, přičemž u rizikových dětí se přidává ještě vyšetření sluchové dráhy.
Statistika by pomohla zvyšovat kvalitu
V Česku se dnes ke screeningu sluchu hlásí prakticky všechny porodnice, plošný screening však funguje jen v Moravskoslezském, Královéhradeckém a Pardubickém kraji. Problém totiž je, že abychom mohli mluvit o plošném screeningu, je třeba mít data – a ta jsou dostupná jen ze třech zmíněných krajů, kde se napříč poskytovateli monitoruje, kolik dětí se narodilo, kolik jich bylo vyšetřeno a jak screening dopadl, eventuálně jak péče dál pokračovala. „Data jsou nám schopna identifikovat problém. Jestliže například vysoké procento dětí nemá výbavné otoakustické emise v porodnici, jsem schopen říct, že to sestřičky provádějí špatně, jít tam, naučit je to a počet snížit. Statistika je tedy proto, abychom kvalitu screeningu zlepšili,“ objasňuje profesor Komínek.
Podle dat VZP je screening prováděn u 81 procent novorozenců, rescreening proběhne u osmi procent screenovaných. Celkem má největší česká zdravotní pojišťovna výkon nasmlouvaný na 192 pracovištích a v loňském roce byl vykázán 47 107 krát v hodnotě 10,5 milionu korun. Rescreening je nasmlouván na 202 pracovištích, loni proběhl 4105 krát a pojišťovna za něj zaplatila necelých 1,9 milionu.
A proč screening neprobíhá vždy? „Ne každá porodnice má dostatek zdravotnického personálu. V poslední době naráží nejen screening sluchu, ale všechna screeningová vyšetření na nedostatek sestřiček na novorozeneckých odděleních,“ vysvětluje primářka Jitka Vydrová z Hlasového a sluchového centra Praha, Polikliniky ambulantních specialistů – MEDICO a místopředsedkyně České společnosti otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku ČLS JEP. „Někde mají problém, že nemají přístroj, někde mají problém, že není sestra. Na větších odděleních se počítá, že je to asi půl úvazku jedné zdravotní sestry. To někde chybí, například v Motole, kde s tím má problém pan přednosta Skřivan. V každém místě je tedy drobný detail, který je třeba posunout,“ dodává profesor Viktor Chrobok, přednosta Kliniky otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku FN a LF UK Hradec Králové a předseda České společnosti otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku ČLS JEP.
I když je ale screening náležitě proveden, ještě není vyhráno. „Kritická místa spočívají především v předávání informací z porodnice na praktického lékaře. Nedochází k tomu ve všech porodnicích a ne všichni praktičtí pediatři jsou edukováni, co dělat a jak reagovat na skutečnost, zda otoakustické emise byly či nebyly provedeny nebo třeba byly negativní. Dalším slabým místem je provádění opakovaného vyšetření. O tom všem je třeba vést nějakou statistiku,“ zdůrazňuje profesor Komínek. Podle něj tak může screening zlepšit organizační podpora. „Velký pokrok by nastal, kdyby v rámci České republiky bylo několik placených osob, koordinátorů screeningu, kteří by měli na starosti pouze tento problém a především statistiku a podporu jednotlivých pracovišť,“ navrhuje Pavel Komínek.
Změna by byla možná metodickým pokynem
Novorozenecký screening ale není všechno. „Sítem propadne řada dětí s jinými vadami – ne všechny vady jsou vrozené, ne všechny jsou smyslové. Některé vzácnější vady novorozenecký screening nezachytí a existují také vady s pozdním nástupem,“ konstatuje primářka Vydrová.
Že se skutečně v populaci vyskytují děti s poruchami sluchu, o kterých se neví, se přesvědčili odborníci v rámci studie mezi tisícovkou žáků prvních tříd v Královéhradeckém kraji. U celkem dvou procent byla zjištěna nedoslýchavost jako trvalá porucha sluchu, přičemž u půl procenta šlo o klinicky významnou oboustrannou nedoslýchavost. „U řady dětí o nedoslýchavosti rodiče ani pedagogové nevěděli,“ shrnuje profesor Chrobok.
Další studie podpořená VZP nyní dobíhá a zapojuje vedle specialistů v oblasti ORL také dětské praktiky, kteří byli vyškoleni ve správném provádění vyšetření šepotem. Výzkum se přitom zaměřuje na pětileté děti v Hradci Králové, Pardubicích a Chrudimi. Celkem bylo vyšetřeno kolem osmi stovek dětí, které nejdříve navštívily praktika, který zaznamenal výsledky vyšetření šepotem, a následně šly ke specialistovi na audiometrické vyšetření.
„Když srovnáme vyšetření šepotem u pediatra a audiometrické vyšetření u ORL lékaře, tak spolu nekorelují, ač by měly. Měli jsme děti, které slyšely šepotem normálně, audiometricky ale měly nedoslýchavost, nebo na druhou stranu šepot slyšely špatně, ale audiometrické vyšetření bylo v pořádku. Metoda vyšetření šepotem tedy nezachytí u dítěte nedoslýchavost tak, jak by měla,“ konstatuje Viktor Chrobok s tím, že praktici by měli vyšetřovat sluch u dětí ve třech a pěti letech (dáno vyhláškou č. 70/2012 o preventivních prohlídkách), metoda šepotem k tomu ovšem zjevně není vhodná. „Základním vyšetřovacím postupem u vyšetření sluchu je prahová tónová audiometrie. Všechny ostatní metody jsou pomocné. My to tedy chceme přenést z metod pomocných na tu základní,“ dodává foniatr docent Mojmír Lejska.
Podle profesora Chroboka by tak bylo nejvhodnější, aby praktik, který provádí preventivní prohlídku v pěti letech, poslal každé dítě na audiometrické vyšetření na ORL nebo k foniatrovi. Výše uvedená vyhláška přitom neříká, jakým způsobem má vyšetření probíhat. V současné době ho tak u pětiletých dětí provádí pediatr v souladu s postupem uvedeným v článku Vyšetření sluchu a vývoj řeči od P. Myšky z ORL kliniky UK 2. LF a FN v Motole, tedy šepotem. Změna by přitom byla podle advokáta Jindřicha Janoucha z Fakulty vojenského zpravodajství v Hradci Králové možná úpravou metodického pokynu zveřejněného ve věstníku ministerstva zdravotnictví. Jasné stanovení by mělo ještě jednu výhodu. „Nebude to napadnutelné, protože to bude přístrojově. Úprava tak přispěje k vyloučení žalob, že vyšetření sluchu bylo provedeno non lege artis,“ dodává Jindřich Janouch.
Zatímco novorozenecký screening sluchu je ohodnocen 230 body, u audiometrického vyšetření jde o 90 bodů. V Česku přitom působí tisíc ORL lékařů, což by znamenalo sto vyšetření ročně na jednoho navíc. „Myslíme si, že je to zvládnutelné. Jde o to, jestli by nám s tím zdravotní pojišťovny ekonomicky pomohly,“ konstatuje profesor Chrobok.
„Určitě jsme připraveni jednat o návrhu výkonu,“ reaguje Lenka Havlasová, ředitelka odboru smluvní politiky VZP. „Pokud zdravotní pojišťovny budou opatření podporovat, nemá ministerstvo zdravotnictví problém podpořit ho také,“ dodává náměstek MZ pro zdravotní péči Roman Prymula.
Legislativní zmatek s výdejem sluchadel
Jak už bylo naznačeno, hraje sluch při vývoji dětí zásadní roli. Zároveň jde o jediný smysl, který dnes v případě oboustranné hluchoty dokážeme navrátit prostřednictvím kochleární implantace. Ty se u nás provádějí na čtyřech pracovištích (FN Motol, FN Hradec Králové, FN u sv. Anny v Brně, FN Ostrava), nyní k nim má přibýt ještě FN Brno. V roce 2010 přitom pojišťovna proplatila zákrok 30 pojištěncům, v roce 2015 57 pojištěncům. Celkem tak je dnes v Česku implantováno kolem sta pacientů. Od roku 2014 zároveň roste počet těch, kdo mají oboustrannou implantaci, která se do té doby vesměs neprováděla. Tehdy totiž odborná společnost s VZP domluvila indikační kritéria ke kochleárním implantacím a bylo schváleno, že u dětí v Česku se bude implantovat oboustranně. V roce 2014 tak bylo provedeno šest oboustranných implantací, o rok později pět a loni 14.
Zatímco kochleární implantace u dětí tak v současnosti probíhají dle představ odborníků, u sluchadel narážejí na legislativní „nepořádek“. Sluchadla totiž mají podle zákona 48/1997 o veřejném zdravotním pojištění vydávat pouze lékaři, jenže novela zákona 268/2014 o zdravotnických prostředcích hovoří o tom, že zdravotnický prostředek může být vydán pouze v lékárně, výdejně zdravotnických prostředků, oční optice či u smluvního výdejce, a to farmaceutem, farmaceutickým asistentem či ortotikem – protetikem. Podobně to je ve vyhlášce 62/2015 o provedení některých ustanovení zákona o zdravotnických prostředcích či normách SÚKL a zdravotních pojišťoven.
„Tím jsou automaticky diskvalifikována sluchadla a lékaři. Chtěl bych poprosit, zdali byste si při přípravě dalších zákonů vzpomněli na skutečnost, že existují pomůcky zdravotnické techniky, které jsou vydávány jedním způsobem,“ apeluje proto na poslance docent Mojmír Lejska s tím, že na sluchadla rodiny nic nedoplácejí.
Michaela Koubová
