Jak zlepšovat péči o lidi s roztroušnou sklerózou? Psychoterapií a dostupností léků druhé linie

Roztroušená skleróza se objevuje mezi 20. a 40. rokem věku. Mnozí lidé si s nepříznivou diagnózou v kombinaci se zánětem mozku nevědí rady, což vede k sedmkrát vyšší sebevražednosti než v běžné populaci. Foto: Media.defense.gov

Nedostatek dat je problém, který se táhne celým českým zdravotnictvím. S výjimkou onkologie nám obvykle schází kvalitní údaje o počtech pacientů, způsobu léčby a jejích výsledcích napříč diagnózami. Na poli roztroušené sklerózy se ovšem pomalu daří situaci měnit prostřednictvím registru ReMuS, který dnes běží díky Nadačnímu fondu Impuls. Zapojeno už je do něj v tuto chvíli všech 15 českých RS center, která sbírají data o devíti tisících pacientech užívajících moderní léčbu a dvou tisících, kteří ji nemají. A jaké máme mezery v léčbě? Podle odborníků bychom mohli mít vyšší proléčenost přípravky druhé linie, která byla loni na 27 procentech. Mnoha pacientům by také pomohla větší dostupnost psychoterapie, protože depresemi trpí až polovina lidí s roztroušenou sklerózou.

 

„Je celá řada otázek, na které ještě dnes neznáme odpovědi. Kolik je skutečně pacientů? Nevíme, jen odhadujeme kolem 19 tisíc. Nevíme, jaká je disabilita pacientů, jak na tom skutečně jsou a jaký je dlouhodobý efekt léků, které byly zavedeny v 90. letech. Neznáme a potřebujeme monitorovat dlouhodobé nežádoucí účinky,“ vypočítává docentka Dana Horáková, odborná garantka registru. „Tato data nemůžeme získat z žádných dvouletých či pětiletých klinických studií, můžeme je získat pouze z klinické praxe – a musí to být data dlouhodobá,“ dodává.

Zřídit registr přitom podle odborníků vůbec není jednoduché a v řadě zemí se tak o něčem podobném zatím pouze mluví. V Česku ale v roce 2012 odborná společnost oslovila NF Impuls, který se stal zřizovatelem registru. V roce 2013 tak exportovala první centra data o 1500 pacientech, na konci loňska však už byla celková čísla na více než 11 tisících a pocházela ze všech 15 MS center – devět tisíc zařazených lidí bylo na biologické léčbě a dva tisíce bez ní. „Je to velký úspěch a jsme na tom podstatně lépe než registry, které fungují delší dobu,“ říká docentka Horáková. „Na základě získaných údajů bude možné vyhledávat faktory, které jsou rizikové jak pro výskyt RS samé, tak pro neefektivitu léčby a rychlejší progresi RS. Informace o průběhu RS umožní plátcům zdravotní péče lépe plánovat finanční prostředky, které jsou nutné pro léčbu této nemoci,“ píše se v úvodu souhrnné zprávy posledního výstupu z registru ReMuS.

Relapsy měla loni pětina pacientů na biologických lécích

Co tedy data sesbíraná do konce loňského roku ukázala? Celkem 72 procent pacientů na biologické léčbě tvořily ženy, přičemž průměrný věk při poslední návštěvě (tj. během druhé poloviny 2016) byl 41 let (34 pacientům bylo méně než 18 let). Průměrný věk v době začátku onemocnění byl 31 let.

Nejčastěji jsou čeští pacienti léčeni Copaxonem a Avonexem, celkem 26 procent pak mělo v době poslední návštěvy eskalační terapii (tj. Gilenya, Lemtrada, Tecfidera, Tysabri). Během roku 2016 nově zahájilo biologickou léčbu 681 lidí (tj. 7,5 procenta), necelých pět procent (422) jich pak léčbu v poslední době ukončilo. Terapii v roce 2016 změnilo 15 procent pacientů, tedy celkem 1332 lidí. Nežádoucích účinků zatím bylo zaznamenáno malé množství, protože některá centra ještě parametr nezačala vyplňovat. Celkem tak byly za poslední rok nahlášeny jen dvě nežádoucí události u přípravků Tysabri a Rebif.

Stupeň postižení. Zdroj: ReMuS

Stupeň postižení na škále 0 až 10, kde 10 znamená úmrtí v důsledku RS a 5 poukazuje na značné postižení, pracovní neschopnost a schopnost samostatné chůze na vzdálenost kratší než 500 metrů, se průměrně pohybuje na úrovni 2,7. Nejvíce pacientů se však pohybuje v rozmezí 1,5 až 2. Relaps se během posledního půl roku objevil u necelých devíti procent pacientů, za poslední rok u 22 procent. V naprosté většině případů šlo o mírný či středně závažný relaps, který se v 90 procentech řešil ambulantně.

„Je velmi důležité mít tvrdá data z hlediska účinnosti léčby a sledování péče o pacienty. Někdy je třeba říci, že některá modalita není úplně vhodná pro určitý typ pacientů a podobně,“ konstatuje rektor UK Tomáš Zima. Dana Horáková k tomu dodává, že registr hraje svou roli i ve výzkumu a možnosti zapojit se do mezinárodních studií, protože umožňuje kvalitní sběr dat.

Dávky nemá 55 procent lidí na moderních lécích a 28 bez nich

Registr sleduje také zaměstnanost pacientů a pobírání sociálních dávek. „Z pacientů na biologické léčbě 70 procent pracuje na plný nebo částečný úvazek,“ shrnuje Dana Horáková. Více než 55 procent těchto lidí pak nepobírá žádné sociální dávky, zhruba třetina má invalidní důchod v prvním až třetím stupni.

„Výstupy mají dnes praktický dopad. Léčba je náročná, a protože medicína postupuje, dostávají se sem nové a nové léky, které jsou sice účinnější, ale dražší. Najednou nastává určité napětí v budgetech nemocnic, protože léčba je nastavena na léky první volby, u nichž jsme na tom poměrně dobře. Velká část pacientů ale potřebuje eskalovat a procento by mohlo být 50 až 60 procent. Přestože se ale procento na účinnějších lécích druhé volby zvyšuje, jsme v současnosti na necelých 30 procentech. To přináší aktuální každodenní problémy, protože na to v nemocnicích nejsou peníze,“ uvádí Horáková.

Novinkou v registru jsou pak pacienti, kteří biologickou léčbu nemají. Těch je okolo 40 procent, tedy asi sedm až devět tisíc. Jsou to lidé, jejichž onemocnění je v chronické, pozdní, progresivní fázi a moderní léky už u nich bohužel nefungují. Tito pacienti tedy mají léčbu symptomatickou a rehabilitační, ale potřebují také sociální služby. „Abychom se o ně ale mohli správně postarat, musíme také vědět, kolik jich máme,“ poukazuje docentka Horáková.

V tuto chvíli se přitom povedlo posbírat data o 1955 pacientech ze sedmi center, kteří biologickou léčbu nemají. Jde o lidi starší (průměrně 53 vs. 41 let u pacientů na biologických lécích), s vyšším stupněm postižení (4,7 vs. 2,7; téměř čtvrtina pacientů má 6,5 až 7 stupeň), z nichž nějakou formou pracuje 40 procent. Pouze 28 procent nepobírá žádné dávky, 40 procent má invalidní důchod třetího stupně.

Foto: ReMuS

Deprese i poruchy kognice zlepšuje cvičení

Při příležitosti dne roztroušené sklerózy, který letose připadá na poslední květnový den, ovšem odborníci poukazují ještě na jeden problém. Tím je dostupnost psychoterapie. Roztroušená skleróza je totiž onemocnění, které bývá pacientům diagnostikováno obvykle mezi 20. až 40. rokem věku. Ti jsou tak konfrontováni s nevyléčitelným onemocněním, které jim obrátí život naruby, a také se zprávou, že v případě špatného vývoje mohou skončit během několika let na vozíku. Výsledkem v kombinaci se samotným zánětem mozku je, že až polovina pacientů trpí depresí a sebevražednost v této skupině je sedmkrát vyšší než v běžné populaci.

„Řada těchto lidí, kteří ukončili život svou rukou, byla ve věku pod 35 let. Je tedy potřeba poskytnout jim co největší podporu, což znamená nejen podporu lékařů RS center, ale také dalších spolupracovníků – psychologů, psychoterapeutů, psychiatrů a dalších odborníků, kteří se o tyto pacienty starají. Snažíme se, aby centra poskytovala komplexní péči, ale většinou to děláme z vlastního entuziazmu, ne protože by to zdravotní systém v této republice nějak zvlášť podporoval,“ říká Eva Havrdová, vedoucí největšího českého RS centra ve VFN v Praze. Ve většině případů tak psychoterapeutická péče není hrazena pojišťovnami a pacientům se ji proto snaží zpřístupňovat NF Impuls.

Podle Havrdové je depresi potřeba léčit i proto, že narušuje sociální vazby pacienta, vliv má také na zaměstnanost, spolupráci při léčbě a fyzioterapii. Na místě přitom v případě deprese nejsou jen léky, ale pro dlouhodobý efekt také psychoterapie. Ta pomůže i k tomu, aby se pacient s nemocí naučil pracovat a žít s ní.

U pacientů s roztroušenou sklerózou se navíc objevují poruchy kognice – po více než 20 letech trvání choroby má nějaký problém devět z deseti pacientů. Postižena bývá především paměť, komplexní pozornost či rychlost zpracování informace. Potíže přitom mohou být i pro okolí těžko rozpoznatelné, nezřídka ale mají vliv na zaměstnání. Odborníci ovšem již dnes mají k dispozici speciální testy, které problém odhalí a díky tomu je možné s ním začít něco dělat. Pomoci může kognitivní trénink, psychoterapie, ale také fyzická aktivita, která mimochodem pomáhá i proti depresím.

„Psychoterapie stále ještě není dostatečně doceněná na to, aby se někteří pacienti, kteří ji potřebují, odvážili si o ni říct. Potíže nejen kognitivní a emoční, ale i další, především vztahové, skutečně vyžadují spolupráci více odborníků,“ přibližuje psycholožka a psychoterapeutka Jana Tomanová.  „Pomáháme pacientovi odkrýt některé souvislosti, které do té doby třeba neviděl a které mu mohou pomoci změnit některé dosud zažité vzorce, například hyperaktivitu, snahu o perfekcionismus, neschopnost říct ne, neschopnost spát, dobře jíst, ulevit si, hýbat se, navazovat vztahy a fungovat jinak. Na prvním místě řešíme vztahy a změny nálad, ale také životní styl – učíme pacienty přistupovat k sobě zcela jinak, podporujeme je, aby se více hýbali, více spali a dbali o sebe,“ dodává Tomanová.

Michaela Koubová