Že je třeba dobírat předepsaná antibiotika podle instrukcí lékaře, stojí snad na každém letáčku upozorňujícím na antibiotickou rezistenci. Nové review publikované v časopise BMJ ovšem přichází s tím, že jde o mýtus předávaný už od dob Alexandra Fleminga – ve skutečnosti podle ní předcházení vzniku rezistence spočívá v ukončení užívání léků, jakmile je pacientovi lépe. Převratné tvrzení pochopitelně nezůstalo bez odezvy, většina odborníků ho však bere obezřetně. Odborná doporučení totiž nevznikají z vody a jejich případná změna by měla být podložena klinickými studiemi. Článek by však mohl být podnětem pro další zkoumání, zda je opravdu v současnosti volený přístup k délce užívání antibiotik i z pohledu vzniku antibiotické rezistence ten nejvhodnější. Do doby, než budou k dispozici další důkazy, by ale podle britské Národní zdravotní služby (NHS) pacienti neměli léky svévolně vysazovat.
Oficiální doporučení NHS, a nejen její, ohledně užívání léků zní: Je důležité dobrat předepsaná antibiotika, i když je vám lépe, pokud vám lékař neřekne jinak. Ostatně i na letáku českého Státního zdravotního ústavu k Evropskému antibiotickému dni se píše, že „jestliže zkracujete délku léčby, snižujete dávky či nedodržujete správné dávkování, nebude ve vašem těle dostatek léčiva, bakterie přižijí a mohou se stát odolnými vůči účinku antibiotik.“ Tuto zažitou poučku ale nyní označila skupina odborníků v čele s profesorem Martinem Llewelynem, profesorem na Brighton and Sussex Medical School, za mýtus.
„Klamná představa, že je vždy nutné dobrat cyklus antibiotik, aby se minimalizoval vznik rezistence, je zřejmě významnou bariérou snižování zbytečného užívání antibiotik v klinické praxi a nalezení důkazů k doporučením ohledně optimálního užívání antibiotik. Jde o hluboce zakořeněnou ideu a jak lékaři, tak pacienti nyní považují nedobrání antibiotik za nezodpovědné chování,“ píší autoři v analýze publikované tento týden v časopise BMJ. „Dobírání cyklů jde proti jedné z nejzákladnějších a nejrozšířenějších domněnek medicíny, kterou lidé mají, a to, že bychom měli brát léky jen tehdy, když je to nezbytné,“ dodává Martin Llewelyn a jeho kolegové.
Podle autorů publikovaného review není nutnost dobírání antibiotik podložena a může dokonce antibiotickou rezistenci zhoršovat. Pacientům proto doporučují přestat brát léky ve chvíli, kdy se začnou cítit lépe.
Rizikem není podléčenost, ale přeléčenost, míní autoři
Profesor na Oxfordu Tim Peto, jeden z autorů studie, říká, že jako student se učil o důležitosti dobírat antibiotika, když ale začal původ této poučky rozebírat z kolegy, zjistil, že nikdo nepřišel na to, kde se vzala. „Je to zpomalená falešná zpráva. Šířila se ústně ještě před internetem. Ano, jde o městský mýtus,“ řekl Peto pro deník The Independent.
Llewelyn, Peto a další přitom vystopovali původ „mýtu“ až do doby, kdy byla ještě antibiotika novinkou. Podle nich je tak možné ho spojovat s nepodloženou spekulací vynálezce penicilinu Alexandra Fleminga. Už ten si přitom všiml, že bakterie vystavené novým lékům mohou mutovat, to, že nadměrné užívání přispívá ke vzniku rezistence, ale ještě tehdy známo nebylo. Když přitom v roce 1945 dostal Fleming Nobelovu cenu, popsal v živém projevu imaginárního pacienta s infekcí krku, který antibiotika nedobral. Muži se sice ulevilo, jenže se vyvinula rezistence. A když se pak infekcí nakazila manželka, podlehla jí. „Myslíme si, že se to lidem usídlilo v mysli a stalo se to ´známým faktem´,“ poukazuje Peto s tím, že bakterie Streptococcus pyogenes, kterou Fleming v příběhu jmenoval, ve skutečnosti nikdy na penicilin rezistenci nevyvinula.
Review pak poukazuje na to, že jen málo studií se zaměřilo na minimální dobu léčby, přičemž jsou pouze minimální doklady toho, že by kratší léčba vedla k selhání terapie nebo většímu riziku vzniku rezistence. Předepisování fixního počtu dní podávání léčby může zároveň přispět k přehlédnutí individuálních charakteristik, kdy pacienti reagují na terapii odlišně – například pokud měl daný člověk antibiotika předepsána v minulosti. Ve výsledku autoři poukazují na to, že se dnes obáváme podléčenosti, místo abychom vzhledem k antibiotické rezistenci zdůrazňovali rizika přeléčování.
Zvolená metoda zkoumání má své mouchy
Britští praktici ani Národní zdravotní služba se ovšem nyní měnit praktiky nechystají. Podle praktických lékařů by tak zásadní změna přístupu mohla lidi zmást. Navíc by hrozilo, že někteří pacienti znovu onemocní, protože zlepšení symptomů ještě nutně neznamená, že je infekce pryč. Podle profesorky Helen Stokes-Lampardové, předsedkyně Královské společnosti praktických lékařů, také není doporučené užívání antibiotik nahodilé, ale přizpůsobené individuálním podmínkám. „V mnoha případech je doba užívání krátká, například u infekcí močového traktu – tři dny často na vyléčení stačí,“ poukazuje. „Souhlasíme s výzkumníky, že jsou třeba kvalitnější klinické studie, a když jsou aktualizována doporučení, měly by se zohlednit všechny nové důkazy. V té fázi ale zatím nejsme,“ dodává Stokes-Lampardová s tím, že navzdory závažnosti problému s antibiotickou rezistencí nemůžeme z ničeho nic změnit rozšířené chování na základě jediné studie.
I Národní zdravotní služba v analýze na svém webu poukazuje, že je potřeba brát zatím zjištění obezřetně. „Ať už je review jakkoliv zajímavé, je důležité brát v potaz, o jaký výzkum šlo. Jednalo se o narativní review, což znamená, že diskutuje důkazy ke konkrétnímu tématu. Není jasné, jak autoři sesbírali důkazy, o nichž se tady pojednávalo. Review tohoto typu jsou vždy náchylné k obviněním z ´vybírání třešniček´, kdy výzkumníci zahrnou důkazy podporující jejich argumenty, zatímco ignorují ty, co je nepodporují,“ píše NHS, podle které by nejvhodnější zvolenou metodou na zkoumání problému byla metaanalýza nebo systematická review. „Doporučení ohledně předepisování nejsou vyryta v kameni. Může jít o případ, kdy review povede k úpravě doporučení. Než se ale oznámí jakékoliv změny, je lepší brát antibiotika tak, jak byla předepsána, i když se cítíte lépe,“ dodává NHS.
Odborníci ale připouštějí, že na zjištěních něco je. „Může se stát, že by se antibiotika mohla používat jen k redukci bakteriální zátěže na úroveň, na které se s ní už imunitní systém pacienta vyrovná. U mnoha dříve zdravých pacientů s akutními infekcemi mělo zastavení užívání antibiotik ve chvíli, kdy se jim udělalo lépe, značný přínos. Přesto jsou ale okolnosti, kdy by měla být antibiotika podávána delší dobu,“ uvádí profesor Peter Openshaw, prezident Britské společnosti imunologie. „Ideálně by měly být klinické studie, které by podpořily délku trvání terapie, zároveň by ale mělo zůstat na předepisujícím lékaři, aby délku užívání doporučil,“ dodává Openshaw.
S rostoucí antibiotickou resistencí se může stát, že i relativně banální zákroky budou znamenat velké riziko. Chirurgie i jiná léčba by tak byly mnohem složitější. Už dnes přitom kvůli rezistenci v Evropě a Americe zemře ročně na 50 tisíc lidí. Pokud nezačneme přistupovat k účinným krokům, problém by se mohl do roku 2050 zdesetinásobit (psali jsme také zde).
„Článek zdůrazňuje, že ke změně současných návyků v předepisování je třeba vzdělávat nejen pacienty, ale také lékaře. Je jasné, že se praxe v předepisování musí změnit – všechno poukazuje na to, že současné množství užívaných antibiotik je neudržitelně vysoké. Musíme začít antibiotika užívat moudřeji, než bude pozdě. Čím více to budeme odkládat, tím horším problémem se rezistence stane,“ uzavírá profesor Mark Woolhouse, profesor infekční epidemiologie na University od Edinburgh.
-mk-
