Mezi mlýnskými kameny. Managementy nemocnic se obávají postihů kvůli snaze dobře hospodařit

Nemocnice využívají bonusy k tomu, aby ufinancovaly péči, za kterou zdravotní pojišťovny platí nedostačující úhrady. Pokud by naopak byl tento nástroj zakázán, připravoval by se stát o prostředky - a je otázka, kdo by měl být za něco takového odpovědný. Foto: koláž ZD

Jak efektivně, ovšem také bez rizika postihu, nakupovat léky a zdravotnické prostředky, je téma, které dnes hýbe snad s každou českou nemocnicí. Problematika bonusů se probírala i na konferenci Hospital Management 2017, která se konala minulý týden v Olomouci. Odborníci z řad managementu zdravotnických zařízení i právníků se přitom shodli, že je nutné jasně říci, jak dál, a ukončit právní nejistotu. I když jsou ale dnes bonusy v oblasti nemocničních nákupů problémem nejpalčivějším, nejsou rozhodně jediným. Na komplikace totiž vedení zdravotnických zařízení naráží také s registrem smluv nebo veřejnými zakázkami. 

 

Takzvané bonusy byly dosud nedílnou součástí fungování většiny českých nemocnic. Přesto se nyní manažeři, kteří i díky tomuto nástroji svoje zařízení efektivně řídili, obávají kriminalizace. Výsledkem je nejistota a tápání, jak dál – což nakonec mohou pocítit i pacienti. „Musí dojít k jednotné metodice. V tomto stavu nikdo nechceme být, je to vůči pacientům nepříjemné a nevíme, co si můžeme dovolit odléčit. Máme obrovské objemy nehrazené péče, které má každá větší nemocnice v desítkách milionů korun,“ říká Michal Stiborek, náměstek ředitele pro ekonomiku a provoz IKEM.

Manažeři přitom poukazují na to, že se ocitají mezi mlýnskými kameny, jak problém uchopit. Pokud by totiž zcela ukončili bonusovou politiku, znamenalo by to pro zařízení velký propad. Už nyní přitom upozorňují některé nemocnice, že nemají dost prostředků na navyšování platů – částka je totiž vyšší, než co posílá úhradová vyhláška. „Progresivní nárůst za roky 2016 a 2017 je neskutečný. Dříve či později to systém nemůže unést. Přijdeme do situace, kdy nebudou finanční zdroje, protože požadavky na mzdové nárůsty jsou dlouhodobě neudržitelné,“ domnívá se Tomáš Gottvald, generální ředitel Nemocnic Pardubického kraje, s tím, že už dnes zcela chybí prostředky na rozvoj. Například IKEM přitom letos dotoval platy 50 miliony a oželel tak kladný hospodářský výsledek, v příštím roce už ale navýšení nemá z čeho pokrýt.

Problémy naopak nemá FN Olomouc, podle obchodního náměstka nemocnice a odborného garanta konference Hospital Management 2017 Čeňka Merty jsou ovšem v Česku rezervy, co se týče produktivity práce. „Pomohly by legislativní změny, které by snížily povinné počty lékařů sloužících u lůžek na úroveň, která je v západních zemích běžná a dostačuje. Zvýšila by se tím produktivita jejich práce,“ říká Merta.

Vraťme se ale k bonusům. Jejichž nevyužívání by zdravotnická zařízení poškodilo, protože z nich hradí péči, kterou pojišťovny platí nedostatečně. „Pokud výhod y nemocnice nebudou mít, je to na hranici vyvádění státního majetku z těchto organizací – a za to jsme odpovědní my. Když někdo jakkoliv zasáhne a způsobí, že bonusy vůbec nebudou, tak stát přijde o státní prostředky. Pak se ptám, kdo za to může?“ táže se Merta. Podle něj je navíc hrozba trestně právního postihu pro manažery, kteří usilovali o co nejlepší hospodaření svých zařízení, naprostým znevážením jejich práce. Výsledkem může být to, že vedle sester a lékařů bude nemocnicím chybět i vedení.

Otázka je pochopitelně také to, že kdyby skutečně byly bonusy kriminalizovány, jak se bude celá věc řešit retrospektivně – jde totiž o dvacetiletou praxi. „Připusťme, že se vrátíme do historie a šest let zpátky budeme řešit bonusy. Co s tím uděláme? Nemocnice odvedly daně, takže udělají šest let zpátky opravná daňová přiznání – a některé to opakovaně přivede do minusu. A co s tím udělá pojišťovna? Peníze se někde naakumulují, ale v úhradách nebudou, protože ty s tím nepočítají – počítají ale se vším, co ve zdravotnictví již existuje, jinak by nebylo možné nemocnici řídit vyrovnaně. Je otázka trestní, jestli je to dobře nebo špatně. Evokuje to ale i otázku další, a to, co s tím. Buď připustíme, že stav bude dál trvat a upravíme mu předpisy, nebo se zamyslíme nad tím, zda současný systém, kdy každý hraje za sebe, nahradíme centrálním zadáváním. Ať to klidně nakupuje pojišťovna,“ přibližuje Karel Hlaváček z advokátní kanceláře Šustek & Co.

Přesto má ale podle Čeňka Merty celá kauza i pozitivní dopady. „Otevřelo mnoho jiných otázek, než jsou bonusy – financování zdravotnictví, vztahy pojišťoven a poskytovatelů zdravotní péče, hrazení péče, metodický výklad smluv, urychlení DRG Restart… Povedlo se tedy otevřít spoustu pozitivních věcí, které by se měly dořešit,“ říká Merta.

Účastníci panelu, zleva: právníci Petr Šustek (moderátor diskuse) a Karel Hlaváček, dále Čeněk Merta (náměstek FN Olomouc), Miroslav Kubeš (náměstek Nemocnice Tábor), Tomáš Gottvald (generální ředitel Nemocnic Pardubického kraje), Michal Stiborek (náměstek IKEM), Tomáš Stejskal (ředitel nemocnice ve Frýdku-Místku). Foto: FN Olomouc

Výběrová řízení, která se prodraží

Snaha ušetřit a nakládat se státním majetkem co nejodpovědněji paradoxně někdy naráží i v další oblasti – totiž v soutěžení o veřejné zakázky. „Jedna věc je, abychom nakoupili dobře, a druhá, aby nás nikdo nezavřel,“ poukazuje Michal Stiborek. „Opakovaně jsme zaznamenali problém týkající se ochoty zúčastnit se výběrového řízení. Když nejsou přesně stanoveny úhrady nebo někdo nechce nastoupit do úhradových mechanismů, vypisujeme opakovaně výběrové řízení, které má potenciálně jednoho dodavatele, ten se ale opakovaně nepřihlásí, protože mu to z celoevropského pohledu nedává smysl. My nejsme schopni s tím nic dělat a pak to vypadá, že máme procenta v nákupech, které nesoutěžíme,“ popisuje Stiborek.

Podle Čeňka Merty může mít navíc výběrové řízení přesně opačný efekt, než že je dosažení nejmenší možné ceny. „Dostáváme se do problémů hlavně v oblasti služeb. Vláda několik let po sobě zvedala nejnižší úroveň mezd u nejnižších příjmových skupin obyvatel. Spousta z nich pracuje v našich dodavatelských firmách v oblasti služeb. Personální náklady přitom tvoří 70 až 80 procent nákladů. Když pak stojíme před některými výběrovými řízeními, nemůžeme čekat nic jiného než nárůst cen,“ vysvětluje Merta.

Výsledkem je, že se zařízení musejí rozhodovat, jestli upřednostní zákon o hospodaření se státním majetkem, nebo zákon o veřejných zakázkách. Například v oblasti úklidu jdou nyní ceny o 15 až 25 procent nahoru. Smlouvy olomoucké nemocnici sice umožňují prodloužení, když ale bude chtít vyhovět zákonu o veřejných zakázkách a po čtyřech až pěti letech znovu soutěžit, musí počítat s tím, že ceny budou až o čtvrtinu vyšší. „ÚHOS říká soutěžit, NKÚ hospodařit,“ konstatuje Merta.

Tomáš Stejskal, ředitel nemocnice v Frýdku-Místku, zase poukazuje na příklad, kdy díky soutěžení zařízení ušetřilo 65 tisíc korun. Náklady, které vynaložilo na zorganizování tendru, ovšem byly vyšší.

A jak se na věc dívají právníci? „Účelem zákona primárně není ušetřit. Nějaký rok zpátky byl zadavatel povinen zrušit zadávací řízení v případě, že se přihlásil jediný uchazeč. I kdyby to přitom byla dle průzkumu trhu ta nejlepší nabídka, tak se to muselo zrušit. A když se v dalším řízení přihlásili uchazeči dva, ale s cenou o třetinu vyšší než původní nabídka, vybírá se z nich. Zákon také neochrání před případnou kriminalizací, je naopak důvodem, aby ten, kdo ho porušil, kriminalizován byl. Měl by tedy de facto pouze nediskriminačně umožnit těm, kdo chtějí a mohou uplatnit svou nabídku na určité výseči trhu, aby tak učinili. Spíše je to tedy o těch, kdo dodávají, než o těch, kdo zadávají. Ten, kdo plnění poptává, ho vůbec nemusí dostat,“ vysvětluje Karel Hlaváček. Připomíná také, že zákon se v průběhu let zásadně měnil. „Věci, které před pěti lety byly zločinem, dnes zločinem nejsou a naopak. Starší judikatura tedy vůbec nemusí řešit aktuální případ. Když se chcete inspirovat rozhodovací praxí, je třeba se vždycky podívat, jestli ještě je aktuální,“ radí Hlaváček.

Novela zákona o veřejných zakázkách, která nyní platí rok, přitom situaci nemocnicím nijak zvlášť neusnadnila, i když manažeři přiznávají zlepšení v dílčích krocích. Pozitivně kvitují například zkrácení lhůt, možnost tržních konzultací či zohlednění kvality.

Registr smluv znevýhodňuje skupinu poskytovatelů péče. Bez kompenzace

Ne všechno je ale nutné soutěžit – výjimku mají dle zákona komodity, jejichž cena je proměnlivá v čase. To se přitom může vztahovat i na léky. Manažeři nemocnic přitom potvrzují, že v tomto případě výjimku využívají, je ale třeba každou vybranou komoditu individuálně posoudit. Zohlednit je také nutné konkrétní situaci. Jak poukazuje Čeněk Merta, například v případě, že je nízká cena pohonných hmot a organizace se rozhodne nakoupit je na dva roky dopředu, musí soutěžit. Pokud ale nenakoupí ve velkém objemu, je možné výše zmíněnou výjimku uplatnit.

Ať tak či tak, Tomáš Stejskal poukazuje na to, že povinnost postupovat dle zákona o veřejných zakázkách „státní“ nemocnice znevýhodňuje oproti soukromým subjektům, které jsou přitom financovány ze stejných zdrojů. A podobně to poskytovatelé péče vidí s registrem smluv.

„Už pět let smlouvy zveřejňujeme na portálu kraje a teď je ještě duplicitně musíme zveřejňovat na veřejném portálu. Jsou s tím spojeny prostředky navíc a navíc to považujeme za diskriminační, protože v našem kraji je několik typů poskytovatelů, ale kromě krajských nemocnic a fakultní nemocnice to ostatní poskytovat nemusí. Zákon je tedy špatně a jde o zbytečnou věc,“ říká Tomáš Stejskal. „Registr smluv skutečně znevýhodňuje okruh subjektů na trhu, a co je horší, bez jakékoliv kompenzace. Je to absolutní ztráta,“ přitakává Karel Hlaváček. Podle Stiborka jde navíc v západních zemích o věc, která je brána jako obchodní tajemství.

Otázkou pak podle manažerů nemocnic také je, jaký je vlastně smysl registru. „Že by to pomohlo zdravotnickým zařízením, které si přečtou smlouvy jiných a najdou tam zajímavé informace, tak to spíše svědčí o špatné marketingové práci. Stejně tak dodavatelské firmy – že by se tak dozvěděly o lepších podmínkách konkurence, je smutné, protože to s dobrým marketingem mají vědět. Živná půda je pouze pro šedou zónu organizací, jako jsou různé nadace,“ konstatuje Čeněk Merta.

To potvrzují i další zařízení. „Stáváme se až předmětem šikany. Přišel nám třeba dotaz, že jsme koupili tiskárnu třikrát dráž, než to stojí jinde. Nakonec jsme přišli na to, že si to špatně přečetli, protože jsme kupovali tři tiskárny. Jenže to mělo pokračování podle paragrafu 106, takže po nás chtěli dodací listy, objednávky a doklady o zařazení tiskáren do majetku. Chápu, že někdo chce vědět, jestli se v IKEM koupí CT za stejnou cenu jako v Olomouci a jestli něco nekupujeme o třicet procent dráž, ale sklouzává to k tomu, kdy nás cvičí na hloupostech. A někdo to musí udělat – dohledat objednávky, dodací list, potvrzení o převzetí, doklad o převzetí do majetku… Jsou to přitom desítky a desítky případů. Pět lidí pak nedělá nic jiného,“ popisuje Michal Stiborek.

Své o tom ví i FN Olomouc, která patří k subjektům publikujícím v registru nejvíce. Čeněk Merta vzpomíná na případ smlouvy na odchyt zvěře v areálu nemocnice. „Zjistil jsem, že město Most vypsalo odchyt divokých koček, který byl o 36 korun levnější než u nás – tak jsem se bál, aby s tím nebyl problém,“ říká.

„Jde o výron snahy o maximalizaci veřejné kontroly, což by bylo venkoncem bohulibé, kdyby se veřejná kontrola neděla prostřednictvím několika jedinců, případně skupin, které na to mají čas a chuť někoho s tím obtěžovat,“ konstatuje Karel Hlaváček.

Situaci nyní alespoň trochu usnadňuje novela, která stanovuje výjimku u léků a zdravotnických prostředků, kde smlouva nabývá účinnosti bez ohledu na uveřejnění. „Dříve jsme si u léků lámali hlavu – kdyby smlouva byla zneplatněna, nedovedu si představit, jak bychom provedli zpětné plnění,“ dodává Merta. Manažeři nemocnic se ale shodují na tom, že skutečně na místě by byla jen jedna novela zákona: totiž jeho zrušení.

Michaela Koubová

Text vznikl v rámci projektu mediálního partnerství Zdravotnického deníku a Fakultní nemocnice Olomouc při příležitosti konání konference Hospital Management 2017.