Jak řešit vzniklé spory se zdravotní pojišťovnou mimosoudní cestou

Mgr. Karel Kvasnička, ředitel Právního odboru VZP

Mezi poskytovateli zdravotních služeb a zdravotní pojišťovnou, stejně jako mezi kterýmikoliv jinými smluvními partnery, se mohou při plnění smlouvy o poskytování a úhradě hrazených služeb objevit sporné záležitosti. Při jejich řešení není vždy nutné obracet se na soud, ale lze využít institut smírčího jednání.

 

Smluvní vztah mezi pojišťovnou a poskytovatelem reguluje vyhláška č. 618/2006 Sb., kterou se vydávají rámcové smlouvy. Z ní i ze smlouvy o poskytování a úhradě hrazených služeb vyplývá, že smluvní strany mohou případné spory týkající se plnění smlouvy řešit v tzv. smírčím jednání.

Smírčí jednání v praxi

Smírčí jednání může být navrženo kteroukoli smluvní stranou. Bývá zahajováno zpravidla z podnětu poskytovatele zdravotních služeb, který nesouhlasí s výší úhrady za poskytnuté hrazené služby, nebo se závěry plynoucími z revizní činnosti zdravotní pojišťovny.

Z výše uvedené vyhlášky i ze smlouvy uzavřené mezi zdravotní pojišťovnou a poskytovatelem zdravotních služeb vyplývá, že i když je podán návrh na zahájení smírčího jednání, není druhá strana povinna návrh na konání smírčího jednání akceptovat. Návrh může být jeho adresátem i odmítnut, přičemž se tak může stát zejména v situacích, kdy je zřejmé, že konání smírčího jednání by nemohlo vést k dosažení dohody.

Smírčího jednání se na straně poskytovatele účastní zástupce profesního sdružení poskytovatele. Pojišťovna je zastupována pověřeným zaměstnancem. Obě strany si mohou k jednání přizvat i zvolené odborné poradce.

Výsledkem smírčího jednání může být buď smír, tj. dohoda na oboustranně přijatelném a právně obhajitelném řešení veškerých sporných otázek, případně části z nich, nebo konstatování, že rozpor mezi účastníky se nepodařilo odstranit, s uvedením stanovisek obou stran.

Přínosy smírčího jednání

Jednoznačné pozitivum smírčího jednání lze spatřovat v tom, že účastníci mají možnost si své postoje neformálně vysvětlit, a to bez nadbytečných nákladů na případný soudní spor. Tím, že se jednání účastní zpravidla výhradně odborníci, kteří se v oblasti zdravotnictví orientují, odpadá i nutnost zdlouhavě vysvětlovat právní i odborné otázky spojené s předmětem sporu, což je v soudním řízení zcela nezbytné. Nepředvídatelnost soudního rozhodování v oblasti úhrad z veřejného zdravotního pojištění je realitou, s níž se potýkají jak poskytovatelé, tak i zdravotní pojišťovny. Dohoda dosažená bez účasti soudní moci tedy může být pro obě strany efektivním řešením jejich rozporů.

Limity smírčího jednání

Přes všechny přínosy smírčího jednání je však třeba upozornit i na jeho limity. Ty jsou dány skutečností, že v jeho rámci strany jednají o veřejných prostředcích. Účastníci jednání tedy musejí hledat řešení nejenom oboustranně ekonomicky akceptovatelné, ale zejména takové, které obstojí i z hlediska všech veřejnoprávních předpisů, jež oblast veřejného zdravotního pojištění regulují. Nelze tedy například, a to ani částečně, z veřejného zdravotního pojištění hradit služby, které jsou dle příslušných právních předpisů či uzavřené smlouvy nehrazené.

Mgr. Karel Kvasnička

ředitel Právního odboru VZP