Užívání biosimilars komplikuje nocebo efekt, odborníci apelují na vhodnou komunikaci s pacienty

Dosavadní více než desetileté zkušenosti s biosimilars naznačují, že jsou terapeuticky zaměnitelné s originálními léčivy. Je ale třeba při jejich nasazení konzultovat věc s pacientem a vysvětlit mu, o co jde, aby se předešlo nocebo efektu. Foto: Medscape.com

Lékaři i sestry by se pro nasazování biosimilárních léků a switchů na ně měli učit komunikaci s pacienty. Ukazuje se totiž, že při nevhodné prezentaci levnějšího přípravku může dojít k nocebo efektu, tedy opaku placeba. Zároveň se potvrzuje, že přechod z originálního léku na biosimilars nepředstavuje pro pacienta riziko, měl by s ním ale být dopředu řádně prodiskutován. Rozsáhlé zkušenosti v tomto směru už má například revmatologie či gastroenterologie, které s biosimilárními přípravky pracují několik let. Nováčkem je naopak onkologie, která kromě podpůrné terapie zatím biosimilární léky neměla. To se ale nyní změní – na trh se totiž chystají biosimilars hned ke třem lékům, což by mohlo přinést stamilionové úspory. O problematice debatovali odborníci před dvěma týdny v motolské nemocnici na IV. konferenci ČAFF věnované biosimilars.

 

Jendou ze specializací, která má s biosimilárními léky největší zkušenosti, je revmatologie. V ní i v dalších odbornostech, které s těmito přípravky už nějaký čas zacházejí, ale bylo nejprve potřeba ověřit, že účinky biosimilars jsou skutečně shodné s originálními léčivy. Při potvrzení, že tomu tak je u jedné diagnózy, se pak výsledky začaly extrapolovat i na ostatní indikace originálního léčiva. Po více než deseti letech zkušeností se přitom zdá, že problém imunogenicity není tak závažný, jak se zprvu myslelo, a začíná se mluvit o terapeutické zaměnitelnosti těchto přípravků.

Následoval ovšem další problém: jak poukazuje šéf Revmatologického ústavu profesor Karel Pavelka, jediným důvodem existence biosimilars je ekonomika – a objevila se tak otázka, jak vysvětlit pacientům rozléčených originálním lékem, že budou převedeni na lék jiný, levnější.

„Ukazuje se, že switchování je relativně bezpečná záležitost a že je možné. Je tu však několik „ale“. Nejsou například doloženy mnohočetné switche, kdy by například lékař předepsal anti-TNF lék a lékárník by pak každé tři měsíce vydával podle ceny jiný preparát. Tento proces zatím průkazný není. Jak je také uvedeno v evropských doporučeních, proces switche by měl být na základě společného rozhodnutí lékaře a pacienta v ordinaci. Administrativní switche nařízené pojišťovnou nebo nemocnicí se proto nezdají úplně vhodné, a už vůbec se nezdá vhodná substituce v lékárně. V této souvislosti se objevila také zajímavá věc, kterou je nocebo efekt. Objevila se řada studií, v nichž byli pacienti objektivně zcela stejní, ale ukončovali léčbu, protože nebyli subjektivně spokojeni, pokud na začátku nedostali dobrou informaci,“ uvádí Karel Pavelka.

Na problém s nocebo efektem poukázala například v únoru publikovaná studie, která srovnávala dva výzkumy – jeden, kde pacienti dostali standardní informaci o terapii, a druhý, kde došlo k pečlivějšímu vysvětlení toho, co to vlastně biosimilars jsou a že nejde o méně kvalitní přípravky. Ukázalo se přitom, že ve studii, kde pacienti dostali standardní informace, bylo procento přerušení léčby mnohem vyšší než ve studii druhé.

Na nocebo efekt poukázaly i další studie. Jedna z nich zahrnovala dvě holandské nemocnice, kde bylo kolem 130 pacientů převedeno na biosimilární infliximab. 12 z nich pak uvedlo, že nechtějí biosimilární přípravek, protože cítí zhoršení svého zdravotního stavu. „Pouze u dvou ze 12 to mělo objektivní příčinu, která byla nalezena. Nocebo efekt je tedy zcela zřejmý a sami autoři to komentovali s tím, že kdyby v nemocnici neměli nastavena tak nízká kritéria pro pacienty, že se mohou vrátit na originál, tak by si asi nikdo nestěžoval,“ říká k tomu farmaceut Petr Horák z FN Motol.

Podobně hovoří i další zkušenosti. „Když se dával dotazník spokojenosti s léčbou, který se týká efektivity, vedlejších účinků, vhodnosti používání a tak dále, pacienti se trochu zhoršovali. Přestože objektivně nebyl žádný průkaz, že by se něco zhoršilo, pacienti cítili menší pohodlnost užívání,“ poukazuje profesor Pavelka.

Jak je ale patrné z výše uvedené studie, správnou komunikací lze efektu zabránit. „Nocebo efekt zhoršuje adherenci, pacient ztrácí medikaci, zvyšují se náklady, ztrácí se důvěra pacient – lékař. Je to tedy i pobídka pro firmy, které biosimilární léky vyrábějí, aby udělali školení pro lékaře, ale i pro sestry, které s pacientem stráví víc času. Lékař i sestra by měli mít dobrou znalost problematiky léků, ale také základní komunikační schopnosti s pacienty. Měli by si na to také rezervovat potřebný čas a podat přesné, srozumitelné, ale krátké informace. Informované souhlasy na více stránek, co všechno se vám stane a končící tím, že v případě úmrtí slibujeme rodině, že dostane úmrtní zprávu, nemusí působit úplně pozitivně,“ načrtává profesor Pavelka.

Také mezinárodní doporučení pro použití biosimilárních léků při léčbě revmatologických onemocnění, na němž se podílelo 25 špičkových odborníků z celého světa, proto hovoří o potřebě sdíleného rozhodování mezi lékařem a pacientem a zdůrazňuje potřebu informovanosti pacienta.

Aktuální otázkou na poli biosimilars, jak už bylo naznačeno výše, jsou také mnohočetné switche. V tuto chvíli běží v této oblasti studie, odborníci je ale nedoporučují. „Já si myslím, že to není moc dobře, protože to extrémním způsobem komplikuje farmakovigilanci. Když má pacient během relativně krátké doby několik molekul, dá se těžko říci, která z nich problém vyvolala,“ poukazuje profesor Vladimír Tesař, přednosta kliniky nefrologie na VFN. Odborníci se každopádně shodují na tom, že automatický switch na úrovni lékárny není na místě, vesměs nikde se neprovádí a zejména u nás tato varianta ani není ve hře.

Biosimilars a nová koncepce zlepší dostupnost moderní onkologické léčby

Zatímco revmatologie či gastroenterologie se mohou pochlubit mnohaletou zkušeností s biosimilars, onkologie zatím nemá s biosimilárními léky s výjimkou podpůrné léčby žádné zkušenosti. To se ale v nejbližší době změní.

Biosimilární rituximab (v onkologii se užívá na maligní non-Hodgkinův lymfom) byl Evropskou lékovou agenturou schválen v únoru 2017, díky čemuž vstoupil už v dubnu na trh ve čtyřech evropských státech a další následovaly. U nás zatím ovšem ještě na trhu schází. Pokud by se ale povedlo, aby se u nás objevil na jaře, znamenalo by to odhadem jen letos úspory ve výši 95 milionů, v příštím roce pak 128 milionů a v roce 2020 132 milionů. Celkem by tak v systému zůstalo až 355 milionů, které by bylo možno použít na léčbu dalších pacientů nebo na nové, nákladné léky.

Další onkologická monoklonální protilátka, která míří na trh, je trastuzumab (využívá se v léčbě karcinomu prsu či adenokarcinomu žaludku). Ten byl pozitivně hodnocen Výborem pro léčivé humánní přípravky EMA v září 2017 a v listopadu pak agentura vydala registrační rozhodnutí. Dosud EMA dala zelenou dvěma biosimilárním lékům jihokorejských společností. Nevýhodou ovšem je, že Evropskou lékovou agenturou dosud schválené přípravky se podávají jen intravenózně, zatímco originální léčivo se podává také subkutánně. „Pak je otázka – jestliže má pacientka jen monoterapii nebo k tomu má perorální hormonální léčbu, budeme moci provést switch na intravenózní podání? Asi se jí to líbit nebude, a já bych se nedivila. Zřejmě bych se k tomu neobrátila,“ říká docentka Jana Prausová, předsedkyně České onkologické společnosti.

Třetím lékem, kterému vypršel patent, je bevacizumab (užívá se u řady diagnóz od kolorektálního karcinomu, přes karcinom prsu, ledviny, vaječníků či děložního čípku až po karcinom plic).

Biosimilars k těmto třem lékům tak nyní umožní, aby bylo možné poskytnout péči více pacientům, a také uspoří prostředky pro novou, velmi nákladnou léčbu. „Biosimilární přípravky nejsou přípravky, kterých by se měli pacienti z nějakého důvodu obávat, jsou-li indikovány z rukou odborníků,“ zdůrazňuje docent Marek Svoboda z Masarykova onkologického ústavu. Na druhou stranu ale onkologové doporučují s nasazením nového léku pacientův podpis informovaného souhlasu a zároveň dlouhodobé sledování výskytu nežádoucích účinků.

„Ušlechtilou motivací je to, že si uvědomíme, že když bude lék pro pacienty dostupnější díky ceně, odléčíme víc pacientů a zbydou nám prostředky pro nové molekuly a nová onkologika, která jsou dnes velmi drahá a nespadají už ani do biologické léčby, ale do oblasti imunoterapie, kde se pohybujeme ve statisících až milionech,“ uvádí Jana Prausová s tím, že nová terapie může pacientům prodloužit život i o roky. Do roku 2020 se pak navíc očekává vstup 225 dalších onkologických léků.

Možnost odléčit více pacientů přitom souvisí také s dostupností péče, která zatím není všude po republice stejná. Onkologové by ji proto chtěli zlepšit zdokonaleným záchytem pacientů pro nákladnou léčbu. „Víme, že máme v České republice oblasti, které nejsou dobře saturované péčí o onkologické pacienty. Snažíme se to zlepšit tím, že přivádíme v život novu koncepci organizace onkologické péče, kde dochází k lepší návaznosti regionálních pracovišť na komplexní onkologická centra tak, aby se pacienti z periferních onkologií do center dostávali,“ dodává Prausová.

Biosimilární filgrastim umožnil léčbu každému, kdo ji potřebuje

Ačkoliv novinkou budou biosimilars při léčbě samotné rakoviny, v podpůrné terapii se využívají už nyní – a se velmi dobrými výsledky. Zajistily totiž výrazné zvýšení počtu léčených pacientů. „Chemoterapie, kterou používáme, způsobuje nežádoucí účinek – pokles bílých krvinek. Z toho může pacient získat velmi závažný infekční stav, který se může zkomplikovat a pacient na něj může i zemřít. Dá se tomu předcházet, a jednou z možností je používání molekul, které jsou schopny v těle podporovat tvorbu bílých krvinek, aby měl pacient období imunosuprese co nejkratší,“ vysvětluje Marek Svoboda. Stav nazývaný febrilní neutropenie vede i u pacientů bez komorbidit ve dvou až čtyřech procentech případů k úmrtí, u lidí se závažnými komorbiditami ale může úmrtnost dosáhnout až 20 procent. Profylaxe růstovými faktory však snižuje riziko rozvoje stavu o 50 procent.

V posledních sedmi letech se přitom právě na tomto poli užívají i biosimilární přípravky růstového faktoru filgrastimu, které přinesly velké úspory. Když se v roce 2007 začal používat v Masarykově onkologickém ústavu originální lék pro prevenci a léčbu febrilní neutropenie, stálo zhruba 750 balení 20 milionů korun. Pak se v roce 2011 objevily biosimilars, a díky tomu, že hned z 61 procent nahradily v MOÚ originální léky, stoupl počet pořízených balení meziročně z 1000 na 1600, náklady ale klesly z 24 milionů na 18 milionů. Loni, kdy už biosomilars druhým rokem tvořily v této oblasti sto procent, pak ústav zaplatil za téměř dva tisíce balení čtyři miliony korun.

„Nejdříve jsme museli velmi vážit, kterému pacientovi lék dáme. Nyní ale pokrytí výrazně narostlo, takže dokážeme pokrýt indikační kritérium 20 procent rizika vzniku febrilní neutropenie velmi dobře a navíc si můžeme dovolit podávat přípravky i tam, kde bychom v roce 2007 či 2009 raději zpřísňovali režimová opatření nebo snižovali intenzitu léčby, abychom se febrilní neutropenii vyhnuli. Všichni, kdo z léku mohou mít benefit, ho tedy dostanou,“ konstatuje Marek Svoboda s tím, že výskyt nežádoucích účinků je stejný jako u originálního přípravku.

V tuto chvíli je v EU centrálně schváleno 38 biosimilárních léků, první byl v roce 2006 růstový hormon somatropin. Náklady na biologické léky obecně přitom rostou – zatímco v roce 2002 celosvětově stály 46 miliard amerických dolarů, v roce 2007 to bylo 106 miliard, v roce 2012 169 miliard a loni se účet vyšplhal na 221 miliard dolarů. V minulém roce už přitom biologika tvořila pětinu podílu na farmaceutickém trhu. Pokud by ovšem jen v pěti evropských zemích (Británie, Německo, Francie, Španělsko, Itálie) došlo do roku 2020 ke 40 procentní redukci ceny osmi klíčových léků díky biosimilars, znamenalo by to úsporu sto miliard euro.

Michaela Koubová