Ošetřovatelská dokumentace ode zdi ke zdi? Odpadá dublování a formality, ne povinnost dokumentovat péči

Obsah ošetřovatelské dokumentace již nebude přesně dán vyhláškou, to však neznamená, že ji nebude potřeba vést. Změna by ale měla přinést konec formalitám a dublování. Foto: Wikimedia

Na jednu stranu radost z odstranění byrokratické zátěže, na druhou obavy z absence jasných pravidel a krytí v případě soudu – tak lze shrnout reakce na novelu vyhlášky 98/2012, která zásadně redukuje obsahové vymezení ošetřovatelské dokumentace. V reálu by ovšem měla vyhláška vést střední cestou. Již tedy taxativně nevyjmenovává jednotlivé kroky ošetřovatelského procesu, které je třeba dokumentovat, to ovšem rozhodně neznamená zrušení ošetřovatelské dokumentace obecně. Co všechno by v ní mělo být, definuje ministerstvo prostřednictvím metodického pokynu. Managementy nemocnic tak budou mít volnější ruku, aby si proces nastavily co nejvíc na míru vlastnímu zařízení. Novinka by měla platit zřejmě od poloviny roku.

 

„Obávám se, že může nastat situace, kdy při podání žaloby zdravotnické zařízení nebude mít jak prokázat, že péče o poškozeného byla lege artis,“ načrtává obavy jeden z diskutujících facebookové skupiny Odbory a nelékaři pod odkazem na článek ZD informujících o plánovaných změnách. „Obavám se, že v některých domovech seniorů to vezmou z gruntu, nebude potřeba ošetřovatelské dokumentace, tedy nebude potřeba tolik sester. Jedna udělá nejnutnější výkony na pojišťovnu, zbytek stačí PSS,“ píše další diskutující.

„Prakticky zruší vše, což považuji za opačný extrém, s argumentem, že to nelze definovat plošně, že jiné potřeby má ambulance praktika a jiné lůžkové oddělení nemocnice. Což je sice pravda, ale nevést povinně nic je též nesmysl,“ komentuje na FB odborářka z trutnovské nemocnice Iva Řezníčková. „Bude to na odpovědnosti zaměstnavatelů a ti musí vyhodnotit, co tam dát a co ne… Což je síla, jelikož se vrátí lidová tvořivost – co člověk, to názor. Je jasné, že nemít nic by u soudu neobstálo,“ dodává.

Podobné obavy vyslovuje i předsedkyně zdravotnických a sociálních odborů Dagmar Žitníková. „Nedali jsme nakonec k návrhu žádné připomínky. Názory jsou velmi různé – někdo to považuje za zbytečnou byrokracii, někdo v tom viděl spíše ochranu. Když jsme to diskutovali, zvítězil názor, aby si to udělaly jednotlivé nemocnice samy podle svých potřeb. Já si spíše myslím, že je to ode zdi ke zdi – jednou regulace všeho, a pak naprostá volnost. Ani jeden extrém není dobrý. Uvidíme, co to přinese,“ řekla ZD Žitníková.

Ti, kdo na návrhu změny participovali, ale vyvracejí, že by novelizace znamenala absenci pravidel a zrušení nutnosti vést ošetřovatelskou dokumentaci. „Ano, je pravdou, že ministerstvo zdravotnictví již nechce taxativně stanovovat jednotlivé součásti ošetřovatelské dokumentace, avšak toto opatření neznamená, že dokumentaci ošetřovatelské péče rušíme. Cílem novely vyhlášky o zdravotnické dokumentaci je snížit administrativní zátěž, opakování či několikeré přepisování zápisů či plnění požadavků, které, jak ukázala praxe, jsou pouze formální,“ vysvětluje Alice Strnadová, ředitelka Odboru ošetřovatelství a nelékařských povolání MZ a hlavní sestra ČR. „Návrhy na zjednodušení ošetřovatelské dokumentace jednoznačně podporuji a vítám. Administrativní zátěž, která byla až dosud neodmyslitelně spojená s výkonem nelékařských povolání, je neúměrná a zatěžující. Ostatně tato připomínka byla jednou z nejčastějších, se kterou se na MZ obraceli nespokojení zdravotníci, zvláště sestry. Pozitivní ohlasy k novele byly taktéž kvitovány i ze strany náměstkyň ošetřovatelské péče na poradě managementu nelékařských zdravotnických povolání,“ dodává Strnadová.

Podobně problematiku vnímá i prezidentka České asociace sester Martina Šochmanová. „Přebujelá administrativa je skutečně problémem, který patří mezi nejčastější stížnosti ošetřovatelského personálu a je jednou z příčin nespokojenosti zaměstnanců ve zdravotnictví,“ říká Šochmanová.

Právě na Českou asociaci sester se přitom ministerstvo zdravotnictví obrátilo s žádostí o participaci na přípravě novely. ČAS proto ustanovila pracovní skupinu složenou se zástupců svého prezidia a pracovní skupiny pro kvalitu a legislativu, která pak spolu s ministerstvem pracovala na zjednodušení ošetřovatelské dokumentace.

Větší prostor pro nastavení vnitřních pravidel

Zdravotníci ani managementy se ovšem nemusí bát, že by teď neměli k ruce žádné vodítko, jak ošetřovatelskou dokumentaci správně vést. „Ministerstvo zdravotnictví má již předpřipravený metodický pokyn k vedení dokumentace ošetřovatelské péče, který zveřejní bezprostředně po vyhlášení novely vyhlášky ve sbírce zákonů. Dokumentace ošetřovatelské péče je nedílnou součástí zdravotnické dokumentace a i nadále v ní musí být obsaženy a zaznamenány veškeré úkony související s poskytováním ošetřovatelské péče, a to nejen z možných forenzních důvodů, ale i z hlediska kvality poskytované ošetřovatelské péče,“ zdůrazňuje hlavní sestra Strnadová.

Podle Šochmanové také ministerstvo zdravotnictví definuje rezortní bezpečnostní cíle a minimální hodnotící standardy kvality a bezpečí poskytovaných zdravotních služeb. Ty poskytovatelům stanoví například sledovat riziko pacientů k pádu nebo vzniku dekubitů. „Uvedené oblasti bude muset vzít poskytovatel zdravotních služeb v úvahu při úpravách ošetřovatelské dokumentace. Nedomnívám se tedy, že novelou vyhlášky dochází k absenci jasně daných pravidel, ale spíše k větší vůli pro nastavení vnitřních pravidel poskytovatelů podle struktury poskytovaných služeb. Také věřím, že na základě zkušeností z různých právních sporů, kdy ošetřovatelská dokumentace zachránila zdravotnické zařízení v právních sporech, nedojde k úplnému zrušení ošetřovatelských záznamů,“ uvádí Martina Šochmanová.

„Je pravda, že „papírování“ mnohdy sestrám zabírá neúměrné množství času, často na úkor vlastní práce a péče o pacienty. Na druhou stranu zde musí být určitý balanc a nemůžeme veškerou administrativu vnímat jako nutné zlo. Běžné dokumentování poskytované ošetřovatelské péče nelze považovat za nepřiměřenou administrativní zátěž, a to především s ohledem na možné soudní spory apod. Naším cílem je eliminovat to, aby se některé administrativní činnosti zbytečně nedublovaly a aby byly pracovní týmy doplněny o zaměstnance, do jejichž gesce by administrativní složka spadala. Je také na managementech jednotlivých zdravotnických zařízení, aby se spolupodílely na řešení problému,“ dodává Šochmanová.

Pomoci mohou administrativní pracovníci

A jak krok hodnotí odborník na kvalitu ve zdravotnictví a ředitel Spojené akreditační komise David Marx? „Zrušení stávající části 12 vyhlášky, kde byly podrobně popsány náležitosti dokumentace ošetřovatelské péče, je dle mého názoru spíše symbolický krok. Zrušené znění víceméně popisovalo jednotlivé kroky ošetřovatelského procesu s tím, že je třeba je dokumentovat. Vlastní provedení bylo tak jako tak věcí každého zdravotnického zařízení. Zdravotní péči nezle totiž v současné době poskytovat bez toho, že se informace o vývoji stavu pacienta, výsledcích vyšetření, plánované léčbě, výstupech konzilií a mnohé další informace dokumentují – není až tak podstatné, zda je dokumentuje sestra, lékař či terapeut, ale v zájmu bezpečné kontinuity péče dokumentovány být musí. Představa, že s novelizací vyhlášky přestanou sestry svou péči dokumentovat, je nereálná a naivní – s rozvojem nových postupů ve zdravotnictví a s rozvojem kompetencí sester stoupá výrazně jejich podíl na poskytování péče, a to i té, která není ordinována lékařem – sestry jsou plně kompetentní samostatně identifikovat nejrůznější rizika a plánovat péči tak, aby byla minimalizována (např. pády, dekubity, infekce zavedených periferních i centrálních katétrů a mnohé další). Bez odpovídající dokumentace by se informace o péči ztratily, což by vedlo k ohrožení pacientů, ale i k forenzním rizikům pro personál,“ vysvětluje David Marx.

Jeho slova ve facebookové diskusi potvrdila také Marie Fryaufová, ředitelka ošetřovatelské péče Krajské nemocnice Liberec. „My jsme v KNL ošetřovatelskou dokumentaci přepracovali a zredukovali již před rokem. Budoucí legislativu tedy splňujeme a akreditační standardy taktéž. NEMÁME složité formuláře k zapisování plánu péče, diagnóz ani intervencí s hodnocením pacienta. Bohužel zatím nemáme vedení dokumentace elektronicky, zapisujeme na papír. Zpracovali jsme pouze jednoduchý vstupní (zároveň i překladový/propouštěcí formulář), dlouhodobý záznam a jednodenní záznam. Zapisujeme jen monitoraci a požadavky na základě ordinace lékaře. Ošetřovatelsky zapisujeme pouze problém pacienta. Co je ale nedůležitější – radikálně jsme snížili administrativní zátěž sester, což velmi přivítaly. Zároveň jsme na minimum zredukovali ošetřovatelské standardy. Řešením na některých oddělení bylo posílit ošetřovatelský tým o administrativní pracovníky, kteří řeší konsignace, objednávky, doplňování SZM. Pokud by ještě více spolupracovali lékaři, tak by se nelékařům snížil objem práce ještě více,“ napsala na FB Fryaufová.

Elektronická dokumentace snad už bez elektronického podpisu

Na druhou stranu i podle Marxe byla v dosavadní vyhlášce ustanovení, která přidělávala zbytečnou práci – například příliš detailní požadavky na formální náležitosti informovaného souhlasu. „Za negativum jsem pokládal možnost vést dokumentaci výlučně elektronicky jen za použité elektronického podpisu – toto již s novelou, doufejme, padá,“ poukazuje David Marx.

Jakými pravidly by se tedy managementy při nastavování pravidel vedení ošetřovatelské dokumentace měly řídit? „Dokumentace ošetřovatelské péče popisuje její průběh – bez duplicitních záznamů i bez nucení sester k víceméně umělé identifikaci ošetřovatelských diagnóz, zato s jasným popisem pacientových problémů, které jsou řešitelné ošetřovatelskou intervencí a následným popisem intervencí a jejich efektu. Je tedy zcela zbytečné samostatně plánovat např. měření životních funkcí, když toto již naordinoval lékař, či v ošetřovatelské dokumentaci detailně popisovat, že byla měřena bilance tekutin, když to z bilančního záznamu jasně vyplývá. Jde o dokumentaci informací o stavu pacienta, ne o to, kdo dokumentaci provádí, takže jistě není problém ověřit, zda zdravotnická dokumentace průkazně a úplně popisuje veškeré aspekty poskytnuté péče,“ konstatuje Marx (Spojená akreditační komise chystá k vedení ošetřovatelské dokumentace v červnu seminář, více zde).

Právě nadbytečné údaje jsou přitom jednou z nejčastějších chyb, na které Spojená akreditační komise v nemocnicích naráží. V dokumentaci se tak třeba objeví údaj “antibiotika podána” či “ordinace splněny”, ačkoliv jsou záznamy o podání léků v medikačním listu. Zatímco ale některé údaje se zaznamenávají dvakrát, další scházejí. „Nedostatečně se mnohde dokumentuje monitoring bolesti zejména u akutní postprocedurální bolesti. Domnívám se, že změna legislativy na toto mít vliv nebude – pokud by však změnu některé zařízení chápalo jako pokyn přestat vést ošetřovatelskou dokumentaci, k rizikům by to vedlo,“ uzavírá David Marx.

Michaela Koubová