Diagnóza maligního melanomu, zvláště pokud šlo o pokročilejší stadium, znamenala ještě před několika lety velmi špatné vyhlídky. Dnes se situace obrací – díky imunoterapii už pětileté přežití není naprostou raritou, ale vcelku běžnou věcí. Zároveň navzdory rostoucí incidenci přichází více pacientů v raných fázích, kdy je onemocnění dobře léčitelné. I když ale mortalita dlouhodobě stagnuje, stále máme co zlepšovat – prevence zdaleka není samozřejmostí pro každého a i nyní přijde téměř stovka pacientů k lékaři až ve fázi, kdy má v těle metastázy. Včasný záchyt a lepší povědomí se proto v těchto dnech snaží již tradičně šířit Stan proti melanomu.
Počty lidí s melanomem stále stoupají – loni si diagnózu vyslechlo 2500 lidí v Česku, 90 z nich se dostavilo až v pokročilém stadiu s metastázami. I když je ale křivka incidence strmější, úmrtnost se zhruba od 90. let stagnuje. Ročně tak u nás na melanom umírá kolem pěti set lidí. „Špatná zpráva, když se zjistí, že má někdo melanom, či dokonce pokročilý melanom, je částečně vyvážena dobrou zprávou: není to jednoznačné odsouzení k tomu hledat si vhodný hospic. Dnes máme moderní léčbu, která je schopna významné části pacientů prodloužit život a udělat z akutní nádorové choroby onemocnění chronické,“ konstatuje profesor Petr Arenberger, přednosta Dermatovenerologické kliniky FN Královské Vinohrady a 3. LF UK. „Dobrá zpráva také je, že záchyt v časnějších stadiích stoupá,“ dodává.
Svůj podíl na tom má nyní již dvanáctiletá akce Stan proti melanomu, která nabízí preventivní vyšetření zdarma a navíc zvyšuje povědomí o problematice. „Dnes už se setkáváme s tím, že naši pacienti přicházejí a říkají: já vím, jsem opálený, neměl bych chodit na sluníčko, tak bych chtěl, abyste se podívali na znaménka. Populace tedy alespoň vnímá, že sluníčko je riziko a neplatí, co se říkalo dřív, tedy kam nechodí sluníčko, tam chodí doktor,“ poukazuje profesor Arenberger. Přesto se ale ještě kolem 70 procent lidí prevenci tolik nevěnuje. „Jsou to ti, kteří o sobě říkají, že se dobře opalují, nepotřebují fotoprotekci a podobně,“ doplňuje Arenberger.
Výskyt onemocnění se často dotýká mladých žen mezi dvaceti a třiceti roky, které chodí hodně na sluníčko, ve vyšším věku ale dámy dotahují pánové. Právě muži mezi padesáti a šedesáti roky, například ti, kteří pravidelně zahradničí, pak tvoří další velkou a zároveň rychle rostoucí skupinu pacientů. I když ale určitě máme rezervy, jsme na tom, alespoň co se týče incidence, stále mnohem lépe než třeba Austrálie. Tam se výskyt melanomu pohybuje mezi 40 a 50 případy na sto tisíc lidí, v bělošské populaci kolem Sidney jde dokonce o 100 až 120 případů na sto tisíc obyvatel.
Důvodem nárůstu incidence je spořejší letní oděv, cestování a ubývání ozonu ve vrchních vrstvách atmosféry. V posledních padesáti letech ho nad českým územím ubylo zhruba o deset procent. Takové snížení vede k dvacetiprocentní penetraci UVB záření na zemský povrch, což zvyšuje riziko vzniku kožních nádorů o 40 procent. Aby toho nebylo málo, vrstva oproti průměru během roku kolísá, takže v některých jarních dnech, jaké byly například minulý týden, poklesne množství ozonu ještě o dalších dvacet procent – což znamená nárůst rizika rakoviny oproti 60. letům minulého století o 120 procent. „Tam už se intenzita UV záření a rizika jí způsobená blíží hodnotám na Jadranu,“ konstatuje Petr Arenberger.
Dlouho trvající modřina? Může jít o nádor
Lidé, kterým se z nějakého důvodu nechce do ordinace kožního lékaře, přitom mají možnost dnes v Praze, 14. května v Brně a o den později v Ostravě využít bezplatné vyšetření ve Stanu proti melanomu. Jeho letošním tématem se stal akrolentiginózní melanom postihující periferní partie těla, jako jsou dlaně, chodidla nebo nehty. Tento typ sice tvoří zhruba jen pět procent všech melanomů, jde ale o jednu z nejagresivnějších forem vůbec „I přesto, že je akrolentiginózní melanom vzácná forma melanomu, v posledních letech se jejich počet na našem pracovišti zdvojnásobil a tito pacienti mají velmi špatnou prognózu,“ upozorňuje docentka Monika Arenbergerová z Dermatovenerologické kliniky FN Královské Vinohrady a 3. LF UK.
Včasný záchyt navíc komplikuje to, že akrolentiginózní melanom bývá zaměňován za bradavici, modřinu či mozol a pacienti tak přicházejí pozdě. Mottem Černá tečka pod nehtem nemusí být jen modřina tak letošní akce upozorňuje na to, že není od věci nechat si nově vzniklé tmavé projevy na dlaních, chodidlech či pod nehty zkontrolovat dermatologem. Zpozornět je dobré i při výskytu nehojícího se vřídku na dlani či plosce chodidla. „V takovémto terénu se nejčastěji myslí na bradavici, která se nehojí, nebo plíseň. Většina lékařů primární péče s tím má problémy. Proto je naším cílem apelovat na veřejnost, ale i na lékaře v primární péči, aby věci, které se na kůži nehojí nebo se chovají nestandardně, poslali na kožní kliniku,“ dodává docentka Arenbergerová.
Akrolentiginózní melanom má ale ještě jeden háček – pokud se nalézá pod nehtem, umí být velmi záludný v tom, že ani nemusí obsahovat pigment. A i když ho obsahuje, není snadné rozpoznat ho od znaménka. „Rozhodnout o tom, jestli je to jenom znaménko, nebo melanom, je vždycky těžké, a diagnostika u akrolentiginózních melanomů je extrémně složitá. Díváme se například na to, jestli je proužek široký nebo úzký, zda má několik různých barevných proužků, nebo je homogenní a podobně,“ nastiňuje Arenberger. U melanomů se přitom podle něj objevuje tzv. Hutchinsonovo znamení, což je pigmentace zadního nehtového valu, která u běžného znaménka nebo modřiny není. Přerůstání pigmentace do masa je tak vždycky podezřelé. Pokud naopak jde jen o hematom na nehtu, ten se jednoduše odliší tím, že skvrna odrůstá. Ve chvíli, kdy je skvrna stále na stejném místě, už ale lékaři obvykle sahají po biopsii.
Přeposílat pacienty bývá riziko. Často už znovu nepřijdou
Stan proti melanomu ale pochopitelně nebude letos vyšetřovat jen ty, kdo mají podezřelý útvar pod nehty či na dlaních. Návštěvu by měli zvážit lidé s fototypem I. a II., kteří se často spálí (jde o zhruba 15 procent české populace), pacienti s vyšším množstvím znamének, s výskytem melanomu v rodině nebo opakovaným spálením do puchýřů v dětství, lidé s nově vzniklým znaménkem po 35. roku věku či se změnou velikosti nebo barvy znaménka.
Zájem o vyšetření ve stanu je pravidelně velký – dnes v něm funguje osm ordinací, přesto se před ním stále tvoří dlouhá fronta. Během uplynulých ročníků přitom stanem prošlo celkem 41 tisíc lidí, jen loni jich bylo rekordních 4475. Ročně tak bývá zachyceno 20 až 30 maligních melanomů, celkově pak stan během jednoho ročníku odhalí 100 až 130 zhoubných nádorů kůže (těch se ročně v Česku objeví 20 až 25 tisíc a tvoří tak čtvrtinu až třetinu všech nádorů).
„Naštěstí ne všechny nádory se musí operovat, některé umíme léčit moderními metodami, které dokonce někdy ani nezanechávají jizvy. Jsou to léčby, které nejsou úplně nejlevnější, ale poskytují velmi dobrou kvalitu života i poté, co je odstraňujeme na viditelných lokalitách, třeba na obličeji. I v těchto indikovaných případech je ale třeba nádor zachytit včas, aby nebyl zbytečně tlustý – pak už na něj moderní léčba nefunguje,“ vysvětluje Arenberger.
Pokud je přitom pacient zachycen, snaží se ho odborníci ze Stanu proti melanomu nikam nepřeposílat a co nejdříve nález odstranit u nich na klinice. „Jakmile začneme pacienta někam přeposílat, máme s tím ty nejhorší zkušenosti, zvlášť u kožních onemocnění. Představte si, že diagnostikujete malý flíček za uchem, který třeba pacient sám ani nikdy neviděl – a vy mu řeknete, že si ho musí nechat odoperovat. Řada pacientů si ale řekne: přece kvůli tomu nepůjdu na operaci. Vypadnou ze systému a za tři roky přijdou s metastázami v mozku. Když už tedy pacienta v ordinaci máme, objednáme ho třeba za čtrnáct dní, a když nepřijde, tak mu zavoláme. Navíc je to levnější pro pojišťovnu, protože má jedno vyšetření místo dvou,“ popisuje profesor Arenberger.
Imunoterapie: léčba za milion ročně
I když je včasný záchyt u melanomu velmi důležitý, ani pacienti, u nichž se nepovede, dnes nezůstávají bez naděje. Moderní terapie tak napomáhá k tomu, že navzdory rostoucí incidenci zůstává úmrtnost stejná. V minulosti totiž tříleté přežití u pacientů s metastazujícím melanomem tvořilo 20 až 23 procent, zatímco nyní je pětiletého přežití dosaženo více než 40 procent pacientů, u vybraných skupin, kde se lidé začnou léčit včas, pak jde až o polovinu. Přežití se přitom daří zvyšovat v posledních zhruba čtyř až pěti letech, kdy je dostupná imunoterapie – u cytostatik, která se používala předchozí čtvrt století, se dlouhodobé přežití pohybovalo na úrovni několika měsíců a skupina, která na terapii reagovala, tvořila zhruba 12 až 15 procent.
„Zdá se, že melanom hodně souvisí se selháním imunitního systému, takže jeho nastartování je velmi důležité,“ říká Monika Arenbergerová. Dnešní imunoterapie přitom má dva směry. „Místo abychom ničili nádorové buňky a s tím celý organizmus léčeného, podporujeme imunitní systém buněk v tom, aby si sám aktivně nádorových buněk všiml a likvidoval je. To je první směr. Druhý spočívá v tom, že jsme schopni lépe zviditelnit nádorové buňky, které se normálně před imunitním systémem skrývají, aby si jich snáze všiml,“ vysvětluje Arenberger. Podle něj už dnes existují studie kombinující oba přístupy, ale v tuto chvíli nejde o terapii, kterou by pojišťovny mohly běžně hradit – přišla by totiž na 2,4 milionu za pacienta ročně.
I nekombinovaný přístup je přitom velmi nákladnou záležitostí, přesto se ale daří počty léčených zvyšovat. V roce 2013 se mezi pojištěnci VZP léčilo moderní léčbou 34 lidí, zatímco loni jich bylo už 220. Na jednoho pacienta ale stojí rok terapie okolo milionu korun. „To je pořádná částka, která souvisí jen s tím, že se většinou podcení prevence a pacient přijde, až když na nás má čas, nikoliv včas,“ zdůrazňuje profesor Arenberger. Nová terapie tak spolkne velkou část nákladů na léčbu melanomu: VZP loni zaplatila za svých 15 576 pacientů s melanomem více než 297 milionů, polovina ale putovala na dvě stovky lidí na imunoterapii.
„Vhodných pacientů pro imunoterapii, tedy těch v pokročilém stadiu, ovšem ne tak pokročilém, že by u nich už imunoterapie nebyla účinná, je v Česku kolem 250. Zhruba jedna třetina jich se léčí na našem pracovišti, zbytek se rozptyluje po celé republice do 18 center,“ dodává Petr Arenberger.
Zájem o prevenci roste
Ačkoliv hlavní tíži nákladů na pacienty s melanomem nese největší VZP, nemalé náklady má i Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra ČR. Ta loni evidovala 457 pacientů s maligním melanomem, za jejichž léčbu zaplatila 56 milionů. „Je to o něco méně než v roce předchozím, kdy jsme do léčby investovali přes 60 milionů. Je to dáno tím, že léky, které se užívají na léčbu melanomu, o něco zlevnily,“ vysvětluje mluvčí druhé největší české pojišťovny Hana Kadečková. Podobně je na tom VZP, která předloni zaplatila za 214 pacientů na moderní léčbě skoro 234 milionů, zatímco loni to bylo 182 milionů za 220 pacientů.
Obě pojišťovny se snaží náklady snižovat i tím, že podporují prevenci – jednak v podobě Stanu proti melanomu, který sponzorují, tak formou příspěvků ve výši až 500 korun na vyšetření znamének. Není přitom bez zajímavosti, že přístup mužů a žen je v tomto velmi odlišný, což se pak promítá do finálních nákladů na péči. Jak totiž poukazuje Hana Kadečková, zaplatila ZP MV ČR za léčbu 225 žen 17 milionů, zatímco za 232 mužů dala 39 milionů. „Myslíme si, že je to tím, že ženy, ačkoliv se opalují, více dbají na své zdraví – všímají si, jestli na kůži něco nemají, a když ano, běží k lékaři. Muži na prevenci až tak intenzivně nemyslí,“ dodává Kadečková.
Dvě největší české zdravotní pojišťovny pak mají shodné zkušenosti v tom smyslu, že zájem o prevenci v posledních letech stoupá. VZP vzrostl za poslední tři roky počet lidí, kteří využili příspěvek na vyšetření znamének, více než dvojnásobně – loni si jej vyzvedlo 11 284 klientů, kterým tak pojišťovna vyplatila bezmála 5,2 milionu korun. Mezi pojištěnci ZP MV ČR pak příspěvek roce 2016 využilo 928 lidí, zatímco loni jich bylo už 1580.
Michaela Koubová
