Spokojenost pacientů je to nejdůležitější, čeho si ceníme, říká ředitel Ústřední vojenské nemocnice

"Nastavení a zavedení systémového řešení v našem zdravotnictví nelze bez podpory a souhlasu napříč politickými stranami, je to dlouhodobá záležitost, její principy by se neměly měnit se změnou vlády nebo dokonce ministra," míní profesor Miroslav Zavoral, ředitel ÚVN. Foto: ÚVN

Ústřední vojenská nemocnice v Praze (ÚVN) spadá pod ministerstvo obrany, z čehož jí plynou některé specifické úkoly, jako je například péče o válečné veterány, nebo zajištění přípravy na stav nouze, či dokonce válečného stavu. Jinak jí trápí úplně stejné starosti jako ostatní velká fakultní zdravotnická zařízení. Osm let v čele ÚVN stojí gastroenterolog profesor Miroslav Zavoral. Nemocnici za tu dobu opakovaně ocenili pacienti v celostátním průzkumu kvality. Letos se jí konečně podařilo po několika letech úsilí dosáhnout souhlasu Přístrojové komise MZ s nákupem neuroradiochirurgického přístroje typu CyberKnife. ÚVN je personálně stabilní, nabízí svým zaměstnancům mnohé benefity, včetně péče o zdraví a ubytování. Profesor Zavoral by doporučil všem, kteří by chtěli zlepšit české zdravotnictví, aby se podívali do Německa, kde proběhla úspěšně reforma, která si ovšem vyžádala několik let. A co si myslí o preferencích dnešních mladých lékařů a chtěl by být v jejich kůži?

 

V roce 2010 jste se ujal funkce ředitele a v jednom rozhovoru jste prohlásil: Mám podepsanou smlouvu na čtyři roky a domnívám se, že každý manažer by měl po uplynutí této doby předat řízení svému nástupci. Co vás přimělo k tomu, pokračovat déle?

Do vedení ÚVN jsem šel s ambicí, aby si tato nemocnice nadále udržela nejvyšší kredit jak mezi pacienty, tak u odborné veřejnosti, což bez projektů rozvoje nelze. Nemocnici jsem přebíral v době, kdy ekonomická situace obecně nebyla jednoduchá, země procházela ekonomickou krizí, a ta se velmi výrazně promítla i do zdravotnictví. Nepatřím k lidem, kteří odcházejí od rozdělané práce. Mnohdy není jednoduché prosadit některé projekty, ačkoliv je naprosto jednoznačné, že budou prospěšné pro pacienty. Příkladem může být náš projekt neuroradioterapie. Zde jsme vynaložili obrovské úsilí, podnikli nespočet jednání, než se podařilo získat souhlas s pořízením přístroje pro neuroradiochirurgii. Mým záměrem je dovést významné projekty rozvoje ÚVN, které jsme započali, do cíle. Smlouvu mám na dobu neurčitou.

Na co jste opravdu pyšný, že se vám podařilo ve funkci dosáhnout?

Slovo pyšný zní poněkud pejorativně. Raději použiji hrdý – jsem hrdý a vážím si toho, že naši práci pacienti vysoce cení. Opakovaně je ÚVN pacienty nejlépe hodnocenou nemocnicí v rámci celorepublikového systémově velmi propracovaného průzkumu Kvalita očima pacientů; jsou to hlasy pacientů, které rozhodly, že se ÚVN stala Nejlepší nemocnicí ČR 2016, druhou absolutně nejlepší v roce 2017, každoročně přicházejí stovky děkovných dopisů. Spokojenost pacientů je to nejdůležitější, čeho si ceníme. Je to zpětná vazba, že vše, co děláme pro rozvoj nemocnice – ať jsou to rekonstrukce budov, nová výstavba, vybavování nejmodernějším zařízením, zavádění nových postupů, důraz na bezpečnost, vedení výzkumných projektů vedoucích ke zkvalitnění léčby a jejích výsledků, nebo vytváření příjemného prostředí – má smysl. Také jsem hrdý na to, že dokážeme našim válečným veteránům poskytnout nadstandardní péči a zajistit důstojné a přívětivé podmínky na sklonku jejich života. Za jistou satisfakci pak považuji udělení statutu fakultní nemocnice, který ÚVN beze sporu náležel již od doby, kdy tu vznikaly první kliniky.

Jak se vám dařilo v posledních letech držet krok s vaším oborem, gastroeneterologií?

Velkým úsilím a pracovním nasazením a také důkladnou organizací času. I jako ředitel nemocnice se nadále věnuji pacientům, pracuji na výzkumných projektech, sleduji vývoj medicíny v mé specializaci i dalších souvisejících oborech, účastním se odborných kongresů, publikuji v odborných českých i zahraničních časopisech, v současnosti finalizuji práci na knize Mařatkova gastroenterologie. Také předávám znalosti a zkušenosti nové nastupující generaci. I ta v mnohém dokáže svou zvídavostí posouvat člověka dál.

Česká republika byla po Německu druhá na světě, kde je screening plně hrazen z peněz veřejného zdravotnictví. To považuji za velký úspěch.

Zdá se, že se česká populace lepší v nemocnosti a úmrtnosti na nádory tlustého střeva a konečníku. Co je příčinou, jakou roli v tom hraje screening?

Data incidence a mortality na nádory tlustého střeva a konečníku jsou opravdu v posledních letech významně příznivější, než tomu bylo před dvaceti lety. Snížení mortality ovlivňuje primární i sekundární prevence i zlepšení onkologické a chirurgické léčby, Národní program screeningu kolorektálního karcinomu, tedy sekundární prevence, představuje jednoznačně nejsilnější faktor vedoucí k redukci mortality – jeho podíl tvoří 53 %, zatímco podíl primární prevence je 35 % a terapie 12 %. Důležitost screeningu si uvědomil profesor Frič před více jak třiceti lety. Na konci osmdesátých a v devadesátých letech jsem měl tu čest s ním spolupracovat na tzv. českém screeningovém programu, při němž jsme mimo jiné ověřili, že compliance obvodních lékařů, a také pacientů, je příznivá a lze tedy v České republice implementovat screeningový program. K tomu jsme přistoupili v roce 2000. Jen málokdo ví, že Česká republika byla po Německu druhá na světě, kde je screening plně hrazen z peněz veřejného zdravotnictví. To považuji za velký úspěch našeho zdravotnictví. Významná je ochota obvodních lékařů a také gynekologů na projektu participovat, a především zahájení adresného zvaní ve spolupráci se zdravotními pojišťovnami. Screening má významný pozitivní vliv na epidemiologický vývoj. Podle dat Národního onkologického registru došlo od roku 2000 díky screeningovému programu ke snížení incidence o 16 %, ke snížení mortality dokonce o 37,7 %.

Specifickým úkolem ÚVN je péče o válečné veterány.

ÚVN získala v soutěži Bezpečná nemocnice nejvyšší ocenění za projekt Multidisciplinární tým paliativní péče. V čem je podle vás tento projekt výjimečný?

Péči o nemocné v terminálním stadiu, stejně jako poskytování podpory jejich blízkým, považujeme za nezbytnou součást komplexnosti poskytování zdravotní péče. Snažíme se vytvářet takové podmínky, aby konec života prožili nevyléčitelně nemocní důstojně, v co nejlepší kvalitě a – s ohledem na jejich přání a ve spolupráci s blízkými – ve vlastním sociálním prostředí. Multidisciplinární tým paliativní péče vznikl v ÚVN před dvěma lety v rámci zapojení do projektu Spolu až do konce nadačního fondu AVAST.  Hodnota týmu je především v komplexnosti a v systému, který byl nastaven. Paliativní tým tvoří lékař, všeobecné sestry, sociální pracovníci, kaplan, psycholog, nutriční terapeut i fyzioterapeut. Lze tak pacientovi i jeho blízkým poskytnout péči ve všech základních rozměrech – biologickém, psychologickém, sociálním i spirituálním, včetně umožnění aktivní péče při ošetřování umírajícího. Je třeba si uvědomit, že nemocní negativně vnímají ukončení kauzální léčby a přechod na léčbu symptomatickou. Mohou mít pocit ztráty zájmu ze strany zdravotníků. Pozornost a péče multidisciplinárního týmu je jedním z řešení tohoto deficitu. Velký význam má také zajištění návazné péče, kdy dokážou členové týmu pomoci se zabezpečením terénní a lůžkové hospicové péče, domácí zdravotní péče, osobní asistence, řešení vhodných sociálních dávek, žádosti vybraného poskytovatele služeb, nebo při zajištění kompenzačních pomůcek. Přínos projektu vidím i v tom, že jsme mohli představit systém poskytování paliativní péče, který je využitelný v jakémkoliv jiném zdravotnickém zařízení.

Vnímám jako výhodu být nemocnicí zřizovanou Ministerstvem obrany, a to v průhlednosti investic.

V čem je postavení nemocnice, která spadá nikoliv pod ministerstvo zdravotnictví, ale obrany, výhodné? Máte třeba lepší přístup k investicím?

Přístup k investicím nemáme jiný, než nemocnice spadající pod Ministerstvo zdravotnictví. Přesto vnímám jako výhodu být nemocnicí zřizovanou Ministerstvem obrany, a to v průhlednosti investic, a také se domnívám, že Ministerstvo obrany je více stabilní, nemění se v jeho čele ministři tak často, jako na zdravotnictví.

Jak velký objem dotací (a na jaké oblasti) dostáváte z ročně rezortu obrany? Jaký podíl tvoří z celkových nákladů nemocnice?

Zdrojem financí ÚVN jsou ze dvou třetin tržby za zdravotní péči, dále máme výnosy z naší nemocniční lékárny, snažíme se získávat finance z grantů a dalších činností. Příspěvek od zřizovatele netvoří ani pětinu celkových nákladů je určený na úhradu zdravotních a sociálních služeb poskytovaných armádě a Ministerstvu obrany, které nejsou hrazené zdravotními pojišťovnami. Jedná se například o financování provozu domovů péče o válečné veterány, poskytování léčebné, preventivní, specializované a zvláště specializované diagnostické a léčebné péče příslušníkům AČR, provádění vojensko-odborného výcviku a přípravy pracovníků na činnost za nouzového stavu, stavu ohrožení státu a válečného stavu, o náležitosti spojené s činností vojáků z povolání, provádění základního výzkumu, aplikovaného výzkumu nebo vývoje nebo inovací a dalších činností vyžádaných zřizovatelem.

Měly by podle vás vzniknout univerzitní nemocnice, v čem by to bylo výhodné pro ÚVN?

Jistě, že měly. Vznik univerzitních nemocnic považuji za nutný systémový krok. Vzor vidím v Německu, kde je jasně definováno postavení univerzitních nemocnic, jejich podíl na systému výuky, podíl na výzkumu, je stanoven proces financování, a mnohé další. Odstranil by se tak problém dvojího vedení, zkrácených úvazků, bylo by jasno ve vyčleňování finančních prostředků pro fakultní nemocnice na vzdělávání a výzkum. Pro ÚVN by to znamenalo stejně jako pro všechny ostatní univerzitní nemocnice větší systémovost a průhlednost a konkrétní vyčlenění finančních prostředků na vzdělávání mediků.

Jak se ÚVN spolupracuje s fakultou, čeho si na této spolupráci ceníte nejvíce?

ÚVN spolupracuje se všemi třemi lékařskými fakultami Univerzity Karlovy a samozřejmě také s Fakultou vojenského zdravotnictví Univerzity obrany, ale i s jinými vysokými školami, např. s ČVUT. Ročně v ÚVN absolvuje stáže na dva tisíce studentů. Nejvíce, zhruba 44%, z 1. LF UK, která má také v naší nemocnici nejvíce klinik. Osobně si vážím toho, že máme se všemi fakultami korektní vztahy a poskytujeme si vzájemnou podporu.

Nemůžeme si dovolit provozovat jen lukrativní obory, to by bylo vůči pacientům naprosto nekorektní.

Ředitelé některých nemocnic si stěžují, že jejich zdravotnické zařízení poškozuje v úhradách od pojišťoven, když musejí zajišťovat některé nelukrativní obory, například traumatologii. Musejí je pak dotovat s oborů, které mají úhrady příznivější. Jaká je situace v ÚVN, například právě v oblasti traumatologie, jak jí řešíte?

ÚVN je nemocnice, která zajišťuje s výjimkou několika málo specializací (popáleninové stavy, porodnictví a kardiochirurgie) všechny odbornosti, které máme nasmlouvané. Nemůžeme si dovolit provozovat jen ty lukrativní, to by bylo vůči pacientům naprosto nekorektní.  Jistě, některé odbornosti jsou podhodnocené. V ÚVN provádíme špičkové úkony, které nejsou adekvátně hodnoceny, ale nemůžeme se kvůli tomu přestat starat o pacienty. Bohužel tomu tak je, že „lukrativnější“ odbornosti dotují ty „ztrátové“. Na některé druhy péče zajišťujeme tzv. Úhradové dodatky, díky nimž lze pokrýt vyšší náklady, například u robotických operací. I tak ale máme určitý objem péče, který je uhrazen jen z části nebo vůbec. Kromě trvalé snahy o snižování nákladů a neustálého vyjednávání s pojišťovnami však nemáme žádné jiné možnosti řešení.

Kdybyste byl ministr zdravotnictví, co byste změnil v českém zdravotnictví jako první?

České zdravotnictví již léta potřebuje systémové řešení. Chybí tu legislativa v oblasti integrované zdravotní péče, strategicky vydefinovaná síť zdravotnických zařízení, vymezení povinnosti jednotlivých typů zdravotnických zařízení a s tím související úprava systému úhrad a v konečném důsledku i systém odměňování lékařů. Cílem by mělo být zajištění finančně, časově a místně dostupné zdravotní péče všem našim obyvatelům. Nemělo by docházet k tomu, že se zcela nelogicky prodá nemocnice v nějakém menším městě soukromému vlastníkovi, který zde provozuje pouze výnosné obory, aniž by byly zohledněny běžné potřeby občanů. Opět si dovolím použít za vzor Německo, kde mají definované povinnosti a roli praktických lékařů, kde je široká síť poliklinik, kde mají sofistikovaný systém univerzitních nemocnic a tomu adekvátně nastavený systém úhrad. Mají tam stanoveno, že ať už jsou nemocnice veřejné, církevní, nebo soukromé, všechny se musí přizpůsobovat nařízením, která vydává každá spolková země. Ta má možnost podle potřeb svých obyvatel upravovat především počet lůžek a rozsah služeb pro každou nemocnici. Provoz nemocnic je v Německu financován za dvou zdrojů – provozní náklady kryjí prostředky zdravotních pojišťoven, náklady spojené s investicemi a modernizacemi se hradí s veřejných rozpočtů spolkové země. Nastavení a zavedení systémového řešení v našem zdravotnictví nelze bez podpory a souhlasu napříč politickými stranami, je to dlouhodobá záležitost, její principy by se neměly měnit se změnou vlády nebo dokonce ministra. I ve zmiňovaném Německu trvalo řadu let, než tam reformu zdravotnictví zavedli do praxe.

Otevírání nových laboratoří klinické mikrobiologie v ÚVN za účasti generála Pavla.

Zdravotnický deník v roce 2016 kritizoval dění kolem nákupu CyberKnifu pro ÚVN, zejména ale z důvodu určité politizace. Letos – na čtvrtý pokus – komise na MZ s nákupem souhlasila, čím jste jí přesvědčili? Jak se změnila cena zakázky oproti roku 2016?

Velmi dobře si vybavuji článek, v němž Zdravotnický deník kritizoval záměr ÚVN pořídit radiodiagnostický přístroj a svými manipulativními konstrukcemi dehonestoval kvalitu vynikajících, celosvětově uznávaných odborníků ÚVN. Přístroj, který dá každoročně stovkám nemocných se závažnou diagnózou novou možnost léčby, tehdy článek označoval za hračku pro jednotlivce. V České republice dosud byl k dispozici pouze jediný přístroj tohoto druhu, a to v Ostravě. Přesun pacientů k léčbě mnohdy stovky kilometrů je pro pacienty zatěžující, v řadě případů bohužel dokonce nemožný. Neuroradiochirurgické zařízení znamená velmi zásadní posun v léčbě našich – pacient bude mít deklarovanou dostupnou komplexní péči v rámci jednoho centra. Komise se při rozhodování naštěstí řídila především potřebami pacientů a rozhodovala v jejich prospěch. My jsme předkládali – až na drobné úpravy – stejný materiál, jako v roce 2016. Komise schválila nákup neuroradiochirurgického přístroje ve výši 160 miliónů korun. Konečná cena bude záležet na tom, co vysoutěžíme. A dá se předpokládat, že bude cena nižší, neboť existuje konkurence, CyberKnife není jediná alternativa pro neuroradiochirurgický přístroj.

Proč je třeba CyberKnife v ÚVN, kteří pacienti z něj budou profitovat? Jakou očekáváte vytíženost CybeKnifu? Bude nabíhat nějak postupně?

Bavme se o neuroradiochirurgickém přístroji. Na vaši otázku jsem již z velké části odpověděl. Neurochirurgická a neuroonkologická klinika 1. LF UK a ÚVN patří počtem a kvalitou výkonů k nejvýznamnějším, a také pacienty nejvyhledávanějším, pracovištím ve svém oboru v České republice. Ročně se tu uskuteční na tři tisíce specializovaných výkonů. Přístroj, který umí šetrně ozářit i nádory, které dříve onkologové nemohli léčit, dává stovkám našich pacientů naději a šanci na léčbu. Pořízení přístroje má ještě další rozměr – Klinika je propojena s Neuroonkologickým centrem 1. LF UK, takže přístroj bude přínosný i pro akademickou medicínu –  pro vzdělávání mediků, lékařů i pro vědeckou práci. Pokud bychom už měli přístroj k dispozici, byl by dostatečně vytížený. Je však třeba si uvědomit, že vydáním souhlasu přístrojové komise jsme teprve na začátku celého procesu souvisejících přípravných prací a vysoutěžení nákupu přístroje.

Proč a s čím jste v této souvislosti oslovili Davida Feltla, který několik let působil ve FN Ostrava?

Pana docenta Feltla považuji za vynikajícího odborníka v oblasti radiační onkologie. Stojí za ním výborné pracovní výsledky, se zavedením přístroje tohoto typu do praxe a především s jeho praktickým užíváním má cenné zkušenosti, které bychom rádi zužitkovali při pořizování neuroradiochirurgického přístroje a při přípravě pracoviště pro tento přístroj v ÚVN.

Jak by se mělo rozhodovat o pořizování nových drahých přístrojů do nemocnic? Je současný systém vyhovující?

Hovořil jsem již o potřebě celkové systémové změny zdravotnictví. V okamžiku, kdy by byla jasně definována síť zdravotnických zařízení, byly stanoveny standardy vybavení jednotlivých stupňů zdravotnických zařízení, by měla přijít i změna systému posuzování přístrojové komise. Obecně by rozhodnutí mělo být vedeno povinností vůči pacientům, měl by být zohledněn přínos pro pacienta, nemělo by být opominuto regionální měřítko a nemělo by se zapomínat na posuzování dostatečné erudovanosti a zkušenosti odborníků, kteří budou s přístrojem pracovat. Za současných podmínek považuji systém rozhodování komise za adekvátní.

ÚVN se nedostatek zdravotníků nedotkl tak výrazně, jako jiných zdravotnických zařízení. Jistě k tomu přispěla i naše personální politika.

Jaká je personální situace v ÚVN? Jak jí řešíte?

ÚVN se nedostatek zdravotníků nedotkl tak výrazně, jako jiných zdravotnických zařízení. Jistě k tomu přispěla i naše personální politika. Přesto i my hledáme každý měsíc kvalitní kvalifikované zdravotníky, což souvisí zejména s přirozenou  odchodovostí. U lékařů nám chybějí jen některé specializace, jako například geriatrie nebo urgentní medicína, u nelékařů potřebujeme aktuálně doplnit především všeobecné sestry na lůžka, chybí nám také sanitáři, ale i nezdravotníci. Nejde naštěstí o nic dramatického, co by nějak ovlivnilo kvalitu péče a běžného provozu. Finanční stránka není to jediné, co dnes uchazeči o zaměstnání sledují. Zajímá je, co nad rámec finančního ohodnocení zařízení poskytují. My jdeme cestou motivace, příjemných pracovních podmínek a vztahů, mnohých benefitů. Můžeme nabídnout moderně vybavená pracoviště, výhodné dostupné a výrazně dotované ubytování, myslíme na rodiny, takže máme svou mateřskou školu s prodlouženou provozní dobou, umožňujeme práci na zkrácený úvazek, poskytujeme dotace na dětské tábory. Velkým benefitem, o který se zajímá mnoho nově příchozích a je mezi zaměstnanci vítán, je péče o zdraví – máme řadu programů, které podporujeme i finančně dotujeme. Hojně naši zaměstnanci využívají také příspěvky na rekreace, na penzijní pojištění, sportovní i kulturní aktivity. Samozřejmostí je podpora profesního rozvoje a odborného růstu našich zaměstnanců například formou finanční podpory vzdělávání, umožnění pracovat s moderním technickým a přístrojovým vybavením nebo možností podílet se na výzkumných projektech.

Co soudíte o řešení nedostatku sester cestou najímaní zahraničních pracovníků? Jaké s tím máte v nemocnici zkušenosti?

V ÚVN se nebráníme kvalitním kvalifikovaným lékařům i nelékařům z jiných zemí. Obecně však nepovažuji doplňování chybějících lékařů a nelékařů zdravotníky ze zahraničí za spásné řešení.

Dnešní studenti a mladí lékaři mají řadu možností a šancí profesního rozvoje, o kterých jsme dříve mohli jen snít.

Mění se nároky mladých lékařů, pozorujete změny za posledních 20 let, například se říká, že už je tolik nezajímají peníze, jako, že si chtějí více užívat života, rodiny apod.?

Na dnešní mladé generaci lékařů se mi líbí, že využívá možností získat zkušenosti v zahraničí, že je zajímá, co umějí, kde se mohou rozvíjet, že se porovnávají se světem. Domnívám se, že velmi dobře chápou hodnoty lékaře, to je jeho znalost a odbornost, a že právě to je motivuje k odchodu do zahraničí. Vidí-li hodnotu v rodinném soužití a vzájemné podpoře, pak je to jen dobře.

Chtěl byste být dnes mladým lékařem, proč ano, případně ne?

Chtěl. Dnešní studenti a mladí lékaři mají řadu možností a šancí profesního rozvoje, o kterých jsme dříve mohli jen snít. Mohou pracovat s moderními přístroji, vyspělými technologiemi, je skvělá výměna dat, existuje řada nadnárodních výzkumných projektů, výměnných zahraničních stáží v rámci Erasmu a dalších programů, mají otevřený svět. V době, kdy jsem začínal, byla šance na vycestování a porovnání se se světem pro mě naprosto nulová.

-cik-

Foto: ÚVN