Zdravotnictví nelze řídit technokraticky, každý pacient je jiný, říká Josef Diessl, ředitel Vojenské zdravotní pojišťovny

"Všechny pojišťovny jsme byly při převodu praxí z konkrétních lékařů na obchodní společnosti benevolentní a postupně tam narůstal objem péče. Nejsme zcela schopni definovat, zda tato poskytovaná péče, jinak bezesporu kvalitní, to nerozporuji, ale jestli opravdu musela být poskytnuta," zamýšlí se ředitel Vojenské zdravotní pojišťovny Josef Diessl. Foto: VoZP

Rok a půl stojí v čele Vojenské zdravotní pojišťovny (VoZP) Josef Diessl. Stabilní instituce se 700 tisíci pojištěnců je v černých číslech. Přesto se její ředitel v rozhovoru pro Zdravotnický deník opakovaně vrací k otázce, co by mohly a měly dělat zdravotní pojišťovny v Česku lépe. Rezervy vidí především v tom, že jsou málo aktivní v hledání a posuzování kvality. Zdravotnictví je oproti jiným oborům, s nimiž má zkušenosti, specifické protože pacienty nelze normovat, i když mají třeba stejnou diagnózu, neboť každý z nich je jiný.  Pojišťovny musejí proto dělat víc než dnes – nejen přerozdělovat peníze v souladu se zákonem. Nápad spojit všechny stání pojišťovny v jednu Josefu Diesslovi nepřipadá rozumný, protože by prakticky znamenal vznik národní zdravotní služby, tedy zrušení našeho současného systému, který se i přes všechny své neduhy, osvědčil. S ředitelem VoZP jsme hovořili například také o zvláštním vztahu pojišťovny k vojákům i o aktuálním vývoji sporu o protonovou terapii.

 

Má vaše pojišťovna nějaká specifika právě proto, že se jmenuje Vojenská?

Snažíme se, aby měla specifika. Ona je má i založené v zákoně a ve zdravotně pojistném plánu. Přeci jen jsme jednou z  institucí financujících rehabilitaci příslušníků armády ČR a studentů vojenských škol. Je pravda, že my přispíváme tzv. ze zákona, ale vojenské složky, především státní rozpočet prostřednictvím ministerstva obrany, nám částečně dotují fond na rehabilitační péči armády a prostředky vyčerpané na armádu nám jsou zpětně ministerstvem z části refundovány.

Naše pojišťovna oficiálně vznikla v roce 1992 a svou činnost začala provozovat v následujícím roce 1993 především proto, že vznikla samostatná Česká republika, tedy i česká armáda. Už zákon o zaměstnaneckých pojišťovnách byl připravován tak, aby tu byla pro příslušníky armády příslušná zdravotní pojišťovna. Když pojišťovna vznikla, měla armáda přes 144 tisíc příslušníku, mezi něž v té době patřili i vojáci základní vojenské služby. Dnes je příslušníků armády a studentů vojenských škol necelých 22 tisíc a přitom Vojenská zdravotní pojišťovna má dnes přes 700 tisíc pojištěnců. Všichni příslušníci armády jsou pro tedy našimi pojištěnci a ti všichni jsou si rovni, ale někdo je mezi těmi rovnými tím prvním. Takhle v naší filozofii chápeme armádu. Neupřednostňujeme ji, armáda nemá nějaké mimořádné výhody, ale vojáci u nás mají individuální přístup.

Ten většinový zbytek, tedy oněch 700 tisíc lidí, představuje běžné spektrum pojištěnců?

Je to jako u jiných pojišťoven. Je pravda, že s armádou se nabalovalo i velké množství civilních zaměstnanců, kteří v té době pro armádu pracovali. Značce VoZP věří, protože má v sobě vnitřní poselství, podobně jako má armáda, tedy představuje něco jistého, dlouhodobého, s pevnými zárukami. Takto je naše pojišťovna vnímána zvenčí, ale chápou jí tak i zaměstnanci. Je jen na nás, abychom rozvíjeli přednosti pojišťovny – že jsme na trhu 25 let, trochu to umíme, máme vyrovnanou finanční bilanci, která se v posledních letech trvale zlepšuje, že umíme profinancovat péči pro naše pojištěnce v okamžiku, kdy zdravotní péči potřebují a že naši pojištěnci nejsou od poskytovatelů vyháněni proto, že s námi nemají smlouvu, nebo že neplatíme.

 

Ekonomika, protony a centrové léky…

Už jste to naznačil – v jaké ekonomické kondici je Vojenská zdravotní pojišťovna?

Co máte na mysli pod pojmem kondice? To bychom asi museli dát nějaké ukazatele.

Zda platí včas poskytovatelům, jak na tom je s pohledávkami, zda má vyrovnaný rozpočet…

Za minulý rok, kdy jsme ve zdravotně pojistném plánu plánovali záporný výsledek, tzn. saldo mezi příjmy a náklady na zdravotní péči, jsme dosáhli ‚kladného“ hospodářského výsledku. Na letošní rok chceme opět dosáhnout kladného hospodaření v úrovni blížící se 100 miliónům korun. Podle definitivních výsledků za 1. čtvrtletí a předběžných k 30. červnu, se nám zatím daří zdravotně pojistný plán plnit tak, jak byl schválen naší správní radou. Pro mě je radostné především to, že se nám daří plnit plán i v části nákladů. Vždycky v nás trochu hlodá červíček, jak dlouho to bude trvat. Vezeme se na vlně mimořádné ekonomické prosperity, kterou v Česku prožíváme v posledních 2 až 3 letech, kdy je nezaměstnanost minimální a dynamicky rostou mzdy a platy, takže příjmová stránka pojišťovny je velmi dobrá. Na nás je, abychom zvládli také výdaje. Kontinuálně nám rostou, sice ne nějak dramaticky, i zůstatky základního fondu. Rostou i u jiných pojišťoven, především velmi dynamicky u VZP. Možná je to ale dáno nastavením systému přerozdělování. Vojenská zdravotní pojišťovna na tom ale není finančně špatně. Nemáme žádné závazky po lhůtě splatnosti, ale určití poskytovatelé vůči nám evidují určité pohledávky, které  neuznáváme v tom rozsahu, jak jsou nám účtovány.

Máte na mysli Protonové centrum, směřujete k nějaké dohodě? Ono to bylo před několik lety velké překvapení, když VoZP  na smlouvu s centrem přistoupila, kdežto třeba VZP s ním bojovala. Nutno podotknout, že vy jste celou patálii ‚zdědil‘ po svém předchůdci.  

VoZP byla první a dlouho jediná. V roce 2015, 2016, kdy se financování ozařování protonovým svazkem dostalo do sazebníku výkonů, vyhlášky 134 a příslušné přílohy zákona o veřejném zdravotním pojištění, uzavřely smlouvy i ostatní pojišťovny. My jsme zde měli smluvní vztah, který byl založen 2013, tedy v době, kdy nebyla protonová péče nijak legislativně upravena. Hradili jsme ji podle smlouvy tak, jak zde byla historicky uzavřena, avšak především léčení prostaty rok co rok prudce narůstalo. V roce 2016, ještě než jsem byl ředitelem pojišťovny, začala platit nová legislativa a já jsem přesvědčen, že už tenkrát mělo dojít k úpravě smluvních vztahů, ale nedošlo.

S kolegy jsme v roce 2017 usilovali o změnu na standardní smlouvu podle vyhlášky 134 a zákona 48. Musím říct, že se nám to nepodařilo. Smluvní vztah byl koncipován tak, že je uzavírán proto, že zde neexistuje žádné legislativní ukotvení protonové péče. Až by byla legislativně ukotvena, měl být původní smluvní vztah nahrazen novým. K tomu ale, i přes naši snahu, nedošlo. Označili jsme smlouvu od určitého okamžiku za neplatnou. Na druhé straně jsme navrhli nový smluvní vztah, o kterém stále jednáme. VoZP zastává názor, že mezi námi a Protonovým centrem není platný smluvní vztah. Musím ale přiznat, a to je i poděkování Protonovému centru, že bere do péče a ozařuje naše pacienty a pojištěnce, kteří jsou indikováni k této péči komplexním onkologickým centrem v souladu se zákonem, a to i přes to, že smluvní vztah mezi námi neexistuje. My za tyto pacienty hradíme péči v souladu se sazebníkem výkonů.

O jak vysokou částku se jedná?

Za minulý rok 2017 úhrady vůči Protonovému centru jen za české pacienty přesáhly 250 miliónů korun, z velké části v problematické indikaci rakoviny prostaty.  Nemluvím teď o zahraničních pacientech, kteří si VoZP vyberou jako tzv. výpomocnou pojišťovnu.

V jaké jste fázi sporu nyní?

Protonové centrum se na VoZP domáhá proplacení péče, která byla našim pojištěncům poskytnuta. My tuto péči odmítáme uhradit a konstatujeme, že hrazení tak, jak je na nás vyžadováno, neodpovídá legislativě, která tento vztah upravuje. V současnosti navrhujeme prověření všech odléčených a neuhrazených výkonů. Budou-li indikovány v souladu se zákonnými a podzákonnými předpisy včetně doporučení odborných společností České lékařské společnosti, léčbu neprodleně uhradíme.

Cena centrových léků jde dolů, ale celkové výdaje rostou s tím, jak se více lidí dostává k léčbě.

O vstupu nových terapií, včetně léků se teď vedou snad všude ve vyspělém světě velké diskuse. Jsou drahé, ne vždy představují zásadní krok kupředu, některé ale skutečně zachraňují životy. Jak se ve vaší pojišťovně vyvíjí náklady na tzv. centrové léky?

Na rozdíl od VZP u nás v posledních letech, a vidíme to i za 6 měsíců tohoto roku, spotřeba a náklady na centrové léky rostou, přestože naši revizní lékaři, jak na pobočkách, tak v ústředí, kontrolují velmi pečlivě oprávněnost jejich indikace. Cena centrových léků jde dolů, ale celkové výdaje rostou s tím, jak se více lidí dostává k léčbě. Snažíme se náklady krotit i cestou individuálních bilaterálních dohod s distributory a výrobci.

VZP říká, že se u nich plánované výdaje na centrové léky dokonce nebyly dočerpány. Máte pro to vy nějaké své vysvětlení?

Šli jsme trochu ve šlépějích VZP a řekli jsme dobře, o tom, co je centrová léčba rozhodnou odborníci právě z těch center, ne pojišťovna. Tento náš názor je nutné korigovat v tom smyslu, že ne vždy, když klinický odborník řekne, co máme něco hradit, že to taky musíme udělat. Je třeba stanovit ještě další mantinely. Proto se všechny pojišťovny snaží centrovou péči limitovat alespoň tím nejjednodušším a nejprimitivnějším potupným mantinelem, když říkají: Ano, nechť jsou naši pojištěnci léčeni, to jsme rádi, jenom se musíme domluvit, za kolik to bude. Tím musíme začít a potom se dál snažit trochu pracovat na indikacích.

Z dohodovacího řízení plyne, že výdaje na centrové léky vzrostou o 1,5 miliardy korun. Je to reálné číslo, bude to stačit?

My na trhu centrových léků budeme mít zhruba osm procent.  Z toho, co jsme si naplánovali ve zdravotně pojistném plánu pro tento rok, zaručeně nic neušetříme. Je naší maximální snahou, aby v roce 2018 byla veškerá centrová léčba řešena smluvním dodatkem, který stanoví určitý strop. V poslední čtvrtině letošního roku samozřejmě zase nastanou velké diskuse o zařazování nových pacientů, neboť limity budou z velké části vyčerpány.  Nastanou jednání o jejich navýšení, v nichž pojišťovna tahá za kratší konec. Slyšíme, že buď řekneme ano, nebo pacient umře. To je složité.

 

Fúze pojišťoven státu? To už zrušme celý systém

Jak jste spokojen se současným stavem přerozdělení, tedy s klíčem, podle kterého se posílají peníze jednotlivým pojišťovnám?

Museli bychom diskutovat jednotlivé parametry přerozdělení. Do roku 2006 se přerozdělovala relativně malá část pojistného, možná tak 60 procent. Následně, od roku 2007, se začalo přerozdělovat veškeré pojistné. Pak jsme museli neustále upravovat koeficienty přerozdělování. Když si odmyslíme mimořádný boom v posledních dvou letech, tak vidíme, že zůstatky zaměstnaneckých pojišťoven začaly klesat, nebo stagnovat, zatímco zůstatky největší zdravotní pojišťovny, tedy VZP, začaly utěšeně narůstat, dnes už jsou opravdu mimořádné.

Zdůvodněním pro úpravu přerozdělení bylo skladba pojištěnců, kdy VZP byla více zatížena těmi nejvíce nemocnými, čili nejnákladnějšími pacienty.

Bezesporu. Nákladnými a dlouhodobě léčenými. Po roce 1993 se nepřerozdělovalo nic, financování probíhalo přes státní rozpočet, takže logicky na tom byly lépe zaměstnanecké, oborové a resortní zdravotní pojišťovny, jejichž pojištěnci byli zaměstnanci, kteří v této fázi svého života dělají vše pro to, aby mohli chodit do práce, to znamená, že nebyli na nemocenské. Zaměstnaneckým pojišťovnám tedy peníze přebývaly. Pojišťovna, která byla odkázána na dotaci státu přes tzv. státní pojištěnce a kde se kumulovala velká část dlouhodobě a těžce nemocných pacientů, byla v nevýhodě. V první fázi tedy systém nebyl dobře nastaven. Proto bylo třeba zavést přerozdělení. Jsem přesvědčen, že je potřebné, ale měli bychom cizelovat jeho kritéria. Myslím, že se nám to zatím úplně přesně nepodařilo.

Jak byste si parametry přerozdělení představoval vy sám?

Při zavedení přerozdělení byl definován tzv. nákladný pacient, ale v tom okamžiku, kdy jich ta jedna pojišťovna měla nejvíc. Medicína však postupuje dopředu a skladba nákladů a léčených pacientů se mění, především zdravotními přístupy a zdravotními technologiemi. Před nějakými šesti let, kdy vzniklo aktuálně platné přerozdělení, byla jiná skladba pacientů než dnes. Vidíme, především v posledních třech letech, dynamický nárůst přírůstku pojistného u jedné pojišťovny a stagnaci u ostatních. Teď pomůže vyhláška, která jednoznačně definuje ocenění zdravotních výkonů pro potřeby přerozdělování, ale celý problém nevyřeší. Je potřebné o přerozdělení vést dál odbornou diskuzi.

Kdyby se nezměnilo přerozdělování, pak už opravdu můžeme mít jenom jednu pojišťovnu. Pokud to tak chceme, zrušme celý systém

Občas zaslechneme úvahu, proč pojišťovny, které nějakým způsobem souvisí se státem, nesfúzovat do jedné. Tedy pojišťovnu ministerstva vnitra, vojenskou a VZP. Vlastně, proč ne?

Postavení státu v samosprávných orgánech těchto tří pojišťoven je odlišné. Složení orgánů VZP reflektuje politické zastoupení v poslanecké sněmovně.  V pojišťovně ministerstva vnitra a ve vojenské pojišťovně reprezentuje stát, stejně jako u ostatních zaměstnaneckých pojišťoven, jednu třetinu samosprávných orgánů. Ty zbylé třetiny tvoří zástupci de facto státních zaměstnanců a zaměstnavatelů. V případě uvedených pojišťoven konkrétně armády a složek ministerstva vnitra. Plyne to ze zákona o zaměstnaneckých pojišťovnách. Byť armáda má 22 tisíc příslušníků, díky tomu, že jsou u nás všichni pojištěni, tak je největším zaměstnavatelem v rámci všech 700 tisíc pojištěnců. Sloučená pojišťovna, jakási první velká veřejná pojišťovna, by měla mimořádnou pojišťovenskou sílu, představovanou více než 8 milióny pojištěnců. Kdyby se nezměnilo přerozdělování, pak už opravdu můžeme mít jenom jednu pojišťovnu. Pokud to tak chceme, zrušme celý systém, který tu v současnosti máme a který i přes některé nedostatky zde více jak 25 let úspěšně funguje.

Byl by to tedy krok spíše k nějaké národní zdravotní službě?

Ano a pak se tedy podívejme, jak funguje národní zdravotní služba třeba v Anglii, kde existuje desítky let, nebo v Polsku, kde mají nám podobný, řekl bych východní systém. Ani v jedné z těchto zemí není zdravotnictví v dobrém stavu, bez ohledu na to, kolik peněz mají k dispozici.  V letošním roce bude v českých zdravotních pojišťovnách 320 miliard korun, jsou určeny pro 11 milionů pojištěnců na péči poskytovanou 22 tisíci poskytovateli. Poskytovatelé, například nemocnice, což je segment, kde jsem nějakou dobu působil, samozřejmě mají své poslání – léčí infarkty, mrtvice, úrazy, onkologicky nemocné pacienty apod. Ale nemocnice je také mimořádně velký ekonomický a zaměstnavatelský subjekt.  Některé ekonomické subjekty jsou dravé, některé jsou dravější, některým je to jedno. Poslední dobou přibývá těch dravých, možná lépe řečeno těch, kterým záleží i na ekonomické prosperitě. Zdravotní pojišťovny spravují pro 11 milionů občanů ČR oněch 320 miliard korun. Jsme částečně zajištěni tím, že peníze můžeme převést do rezervního fondu, financování probíhá transparentně prostřednictvím jedné banky, neboť všechny prostředky jsou dnes na účtech v ČNB. Neustále naše zůstatky zveřejňujeme, naše financování je věcí naprosto veřejnou. Měsíc co měsíc se každý může podívat, kolik peněz v pojišťovnách leží. Někomu se ovšem může zdát, že tam leží takříkajíc ladem, zatímco zdravotnická obec ekonomicky strádá.

Leží ladem, anebo tam leží na horší časy? A je jich tam dost?

Systém financování je jednoznačně průběžný, neskončí ze dne na den. Nemyslím si, že nastane okamžik, kdy do pojišťovny nepřijde už ani koruna. Systém se bude vyrovnávat s klasickým hospodářským cyklem. Jednou peněz bude přicházet víc, jednou méně. Nějaký zůstatek je proto důležitý. Můžeme se podívat na zůstatky zveřejňované na stránkách MZ (na konci července na nich bylo přes 37 miliard korun – pozn. redakce). Z více jak 300 miliard na roční financování je to zlomek, řekněme na měsíc a půl, kdy bychom mohli platit za služby jako dosud, pak by nastal kolaps.

Systém je v dobré kondici a měl by výkyv hospodářského cyklu zvládnout

Je tedy částka 37 miliard korun na účtech zdravotních pojišťoven adekvátní, jestliže je jejich financování průběžné?

Považuji to za velmi rozumný balík peněz na to, abychom byli připraveni na neočekávanou událost, i když si nepřejeme, aby přišla. Všichni ale počítáme s hospodářským cyklem. Po konjuktuře může přijít situace, která tu byla v letech 2008 a 2009 a také na přelomu tisíciletí. Rezervy pojišťoven se sníží, možná nebudou žádné. Systém je ale v dobré kondici a měl by takový výkyv zvládnout. Stávající ministr zdravotnictví ho má snahu drobnými kroky a dennodenní prací cizelovat. Otázkou pro nás pojišťovny je, koho vůbec do systému pustíme. Mělo by nás zajímat, jak je vybudovaná síť poskytovatelů zdravotní péče a jak umíme hodnot efektivitu poskytování zdravotní péče, zda umíme hodnotit kvalitu. 

„Ekonom samozřejmě nemůže vidět jen peníze. Zdravotník zase musí vnímat, že všechno něco stojí. Nemůžeme péči poskytovat naprosto bezbřeze s nejlepšími technologiemi. To prostě nejde, jsme nějak limitovaní,“ připomíná Josef Diessl.

Síť je hustá, hledejme kvalitu

Udržuje se u nás naddimenzovaná síť, nebo struktura péče, v níž je spousty zbytečné a zbytné péče, jak na to poukazují někteří odborníci?

Ano. Většinou se to říká o těch druhých, že oni jsou zbytní. Myslím ale, že nám hrozně schází říct, co je to kvalitní péče. Aby dnes někdo mohl poskytovat zdravotní péči, co k tomu potřebuje, kdy dostane oprávnění? Musí být nějak kvalifikován, musí splňovat počty personálu, kdo smí co dělat s jakým přístrojem a v jakých prostorách. A tomu teď dohromady říkáme poskytování kvalitní péče? Že to někdo neumí vůbec, že neví, jak se ten přístroj pouští, to už nikoho netrápí.

Je technokratický přístup tím základním, čím by se zdravotnictví mělo řídit? Třebaže jsem inženýr, myslím, že ne

Pojišťovny se ale přeci mohou podívat na výsledky. Když nějaký poskytovatel není kvalitní, musí se to projevit třeba počtem reoperací, nebo tím, že mu utíkají pacienti?

V dlouhodobých časových řadách, pokud nedojde k restrukturalizaci u poskytovatele zdravotní péče, můžeme zaručeně dát z  dat dohromady, že procento reoperací, procento pádů v LDN, procento léčených dekubitů je někde vyšší, než jinde. Je ale tento technokratický přístup tím základním, čím by se zdravotnictví mělo řídit? Třebaže jsem inženýr, myslím, že ne. Podívejme se na to trochu filozoficky. Léčíme přeci psychosomatickou osobnost člověka. Z pohledu velkých číslech jsme skoro všichni stejní. Při jednotlivostech, i v nemocnici, ale dva pacienti, kteří přijeli se stejný infarktem, nebyli stejní. Jeden se hojil daleko lépe, než ten druhý. A říci jen kvůli tomu, že se na nějaké kardiologii sešli čtyři pacienti se špatnou prognózou, která se i přes mimořádnou snahu naplnila, že je to oddělení špatné? Z toho mám strach, byť jsem ředitelem pojišťovny a musím akcentovat peníze.

V těchto debatách vždycky skončíme na kvalitativních ukazatelích, nevíme totiž co je to kvalitní péče. Můžeme se podívat v žilní chirurgii na progresivní postupy, třeba ambulantní laserový zákrok, jenž stojí přes 50 tisíc korun, ale je pořád podstatně levnější, než léčení pacienta v dobré nemocnici. Pokud ale bude pacient léčen ambulantně, musíme vymyslet, co uděláme s tím, že ten samý chybí v té nemocnici. My se máme jako pojišťovny starat o to, aby šly peníze do nemocnic v souladu se zákonem. Měli bychom ale dělat víc – hledat efektivitu, tedy, zda lze péči poskytovat kvalitně, ale levněji. Pak je také třeba řešit, co udělat v nemocnici, které ubývají pacienti na lůžku.

Chybí nám tedy parametry kvality, na kterých by byla shoda? Když někam posíláte peníze, musíte nějak změřit, zda to mělo smysl…

O tom jsem přesvědčen. Naším úkolem není jenom přeposílat peníze. Jsme správci veřejných prostředků a musíme je směrovat v souladu s platnou legislativou. To ale neznamená, že se máme schovávat za legislativu říkat, že to či ono nemůžeme, že je nám v tom bráněno. Jako pojišťovny jsme v hledání kvality a efektivit v systému málo aktivní.  Umíme přidat zdravotnickému zařízení, když něco dělá dobře, ale neumíme mu ubrat. A to je tu 25 let.

Chybí pojišťovnám odvaha škrtnout zjevnou nekvalitu? Máte přece data, která ukazují zdravotnická zařízení, či pracoviště, kde je kvalita péče za hranou. Brání vám v tom, abyste řízli do struktury péče politické tlaky? Nebo se dívá jedna pojišťovna na druhou a tam, kde by jedna chtěla racionalizovat síť, druhá skočí a přetáhne klienty?

Zdraví je velkým politikem, tlaky tu bezesporu jsou. Nevidím ale na tom nic špatného. Všichni chceme, abychom byli zdraví, a když jsme náhodou nemocní, chceme být léčeni nejlépe hned ve vedlejší ulici. A od toho jsou tu politici, aby nás nějak přesvědčili, že by možná bylo lepší dojet až někam trochu do vzdálenější nemocnice po nově opravené silnici, kde bude péče daleko lepší.

Pojišťovny mají velkou snahu najít shodu na tom, která péče je neefektivní, kvalitní, nebo dostatečně personálně zajištěna. Nejvíce se nám to daří asi na porodech – kde je jich málo, přibývá komplikací. Na to abychom k sobě lákali pojištěnce, existují jiné nástroje, než abychom tolerovali opravdu zřetelnou nekvalitu u poskytovatelů. Připouštím ale, že svou roli hrají lokální zájmy. Rozumím tomu, že je třeba nemocnice významným zaměstnavatelem. I neefektivní oddělení zaměstnává určitou skupinu lidí. Co s nimi budou v tom regionu dělat?

Náplní revizního lékaře dnes je, aby zhodnotil, že vykázaná péče je v souladu s legislativním předpisem. Nemá za úkol říci, zda je kvalitní, nekvalitní, zda měla, nebo neměla být poskytnuta.

Jenže objem zdravotních služeb neustále roste, jakoby se nafukuje až k prasknutí a nejsem si jist, že je všechny potřebujeme. Z toho může plynout třeba i nedostatek personálu. Možná, kdyby se struktura českého zdravotnictví racionalizovala, část těchto problémů se vyřešilo. Nebo to vidím moc jednoduše?

Vidím to stejně. Před 10-12 lety se otevřely dveře a poskytovatelé v ambulantním segmentu začali houfně přecházet z OSVČ do obchodních společností, kde už není smlouva spojena s konkrétním lékařem. Najednou ambulantní sektor vytáhl z nemocnic hodně personálu. Ono přiznejme si, nemocniční akutní lůžková péče je péče v instituci 365 dní v roce 24 hodin denně, efektivita se tam hledá poměrně složitě. U ambulantního sektoru je to snadnější, neříkám u ambulantních specialistů, ale obecně mluvím o segmentu. V ambulancích se lépe pracuje personálu, protože v nemocnici je na jedné straně obrovský šturm a zmatek a na druhé straně se tam zase chvíli nedělá vůbec nic, což vyvolává dojem, že se tam lelkuje a zbytečně se vyhazují peníze. Zaměstnanci jsou z toho deprimovaní. Všechny pojišťovny jsme byly při převodu praxí z konkrétních lékařů na obchodní společnosti benevolentní a postupně tam narůstal objem péče. Nejsme zcela schopni definovat, zda tato poskytovaná péče, jinak bezesporu kvalitní, to nerozporuji, ale jestli opravdu musela být poskytnuta. V okamžiku, kdy se pojišťovna při své kontrolní činnosti má možnost podívat do zdravotní dokumentace a vidí, jak jsou naplněny výkony, mohla by najít neefektivity. Pak bychom ale museli jinak koncipovat povinnost revizního lékaře. Jeho náplní dnes je, aby zhodnotil, že vykázaná péče je v souladu s legislativním předpisem. Nemá za úkol říci, zda je kvalitní, nekvalitní, zda měla, nebo neměla být poskytnuta. Nejsou to posudkoví lékaři na správách sociálního zabezpečení. Nemohou rozhodovat, zda se měla či neměla provést například operace kyčle.

Z názvu plyne, že revizní lékař má zrevidovat to, co udělal jiný lékař.

Má posoudit, u výkonů, které je možné provést jen po předchozím souhlasu revizního lékaře, že jsou naplněny požadavky zákona, nebo podzákonného předpisu, že je to doloženo. Není tu od toho, aby posuzoval klinický stav pacienta.

Měly by pojišťovny mít specialisty, kteří by mohli posuzovat kvalitu a potřebnost zdravotní péče?

Snažíme se, abychom měli, a dokonce i napříč pojišťovnami, skupiny odborníků, kteří jsou schopni posoudit kvalitu zdravotní péče a účelnost a nutnost zdravotní péče. Provádíme průřezové kontroly, kam zveme odborníky z odborných společností a vyvíjíme tak tlak na poskytovatele. Nemůžeme ale péči odmítnout, jsme ve fázi, kdy deklarujeme svůj názor a svá doporučení. Pokud péče je vykázána v souladu se zákonnou normou, je zaevidována v příslušné zdravotní dokumentaci, nezbývá nám nic jiného, než ji uhradit.

Jsem ale přesvědčen, že síť poskytovatelů zdravotní péče je v Česku mimořádně hustá a že musíme být –  všechny zdravotní pojišťovny – daleko ráznější v jejím rozprostření. Máme kvantum stomatologů ve velkých městech a přitom sehnat zubaře někde na vesnici, nebo v příhraničí, je neřešitelná situace.

Bude jednání o rámcových smlouvách alespoň nějakou příležitostí k racionalizaci sítě?

Bude se opět diskutovat o tom, jestli rámcové smlouvy budou rámcovými smlouvami navěky a  jestli budeme moci k jejich ukončení použít i jiné důvody, než ty, které jsou zákonné. Bude to diskuse o tom, zda se nám do nich podaří dát alespoň hypotetické tendence ke zvyšování kvality

Ale zdá se, že z ministerstva taková snaha je?

Je

Čili by ten tlak mohl být společný?

Ministerstvo v minulosti bylo, podle mého mínění, někdy institucí, kam přišly různé zájmové skupiny a věděly, že si tam vždycky něco vydobudu. Jestli je to pravda, nebo není, toť otázka.

Jistě s takovou taktikou některé skupiny počítaly…

Dnešní ministerstvo, reprezentované ministrem Vojtěchem od tohoto dává ruce pryč. Prokázalo to v dohodovacím řízení o cenách a úhradách. To je velké plus. Na druhou stranu, kdyby nebyla taková ekonomická situace, bůh ví, jak by to vypadalo. Když se nám to ale podařilo u cen, proč by se nám to, asi s většími obtížemi, nepovedlo ve smluvních vztazích.? Poskytovatelé se bojí, že když budou mít smlouvu na tři roky, může jim je pak pojišťovna vypovědět. Tak to musí být ve vyjednávání daleko více ostražití! Dohodovací řízení o cenách je také jen na jeden rok. My, pojišťovny, bychom rády směřovaly k řešení nedostatku personálu v akutní lůžkové péči. Možná ani ne tak lékařského, jako nelékařského. Mediálně se asi lépe prezentuje, když se řekne, že je málo doktorů, než když se řekne málo sester.

Myslím, že veřejnost už to začíná celkem chápat.

Ano, že sestřička v nemocnici je jedním z důležitých stavebních kamenů.

Je to navíc obrovský celosvětový problém, chybí miliony sester.

Možná můžeme přejít k tomu, jaký je v Česku systém vzdělávání. Říkám jen svůj názor, možná jsou to hraběcí rady, ale sesterská práce je přeci jen pořád o kontaktu s pacientem, o tom dennodenním ošetřovatelství. Pak je otázka, zda musíme mít každou zdravotní sestru vysokoškolsky vzdělanou. Přiznejme si, kdo je dnes vysokoškolsky vzdělaný, tak se chce ještě dále posunout v nějakém řízení, vědě. A my jen tímto tlakem na vysokoškolské vzdělání ubíráme ruce, které jsou v nemocnici potřeba.

Péče v nemocnici je pro sestry stresující, mají tendenci odejít do ambulantní části. Na druhou stranu je v nemocnici – sice za velké útrapy – ale dobře zaplacená.

Možná nemáme dobře nastavenu ani strukturu jednotlivých činností, které dnes sestry dělají, asi by bylo dobré je rozdělit do více skupin?

Péče v nemocnici je pro sestry stresující, mají tendenci odejít do ambulantní části. Na druhou stranu je v nemocnici – sice za velké útrapy – ale dobře zaplacená. To jí ambulantní segment v mnoha případech není schopen nabídnout. Podíváme-li se na sociologickou strukturu zdravotních sester, v mnoha případech upřednostňují klid a odbornost před mzdou. Je tu neustálý tlak na mzdy, ale když se někomu přidá deset tisíc, bude pracovat lépe a radostněji?

 

Manažer musí být empatický

Vraťme se k Vojenské zdravotní pojišťovně. Co se změnilo za rok a půl, který uplynul od chvíle, kdy jste se stal jejím ředitelem?

Zdá se mi, že se toho změnilo málo. Směrem ven vůči našim pojištěncům, poskytovatelům zdravotní péče a plátcům jsme udělali dvě věci. Jednak jsme poměrně dynamicky za relativně malé náklady zdvojnásobili síť našich jednatelství. Vesměs to jsou kanceláře s jedním člověkem. Jsme pojišťovna s celorepublikovou působností a já jsem přesvědčen – možná proto, že už jsem starší pán – že i v době elektronizace, chce klient přijít do nějakého domu, kde je kancelář a tady si všechno vyřídit.  Také jsme narovnali vojenské uspořádání naší pojišťovny, která měla pobočku, starající se o část jednoho kraje a pak ještě o část dalšího kraje a půlku okresu k tomu.  Zřejmě toto uspořádání kopírovalo rozložení vojenských útvarů. My jsme ho přeorientovali, co pobočka, to jeden, dva, dokonce máme i tři kraje, respektujme přitom přirozenou spádovost.

Vojáci jsou pro nás skupinou zvláštních pojištěnců. Armáda se na nás může spolehnout, chceme ji podporovat a také ji podporujeme.

Učinili jsme několik kroků k tomu, aby ústředí VoZP bylo metodickým orgánem vůči našim pobočkám. Na pobočkách máme nejvíce zaměstnanců, tam se odehrává dennodenní činnost pojišťovny. Ústředí je metodicky vede, musí holt občas vydat nějaký předpis, pokud možno ku prospěchu našich pojištěnců a kontrolovat jeho naplňování.

Musím zdůraznit, co jsem říkal na začátku, jsme vojenská zdravotní pojišťovna, vojáci jsou pro nás skupinou zvláštních pojištěnců. Armáda se na nás může spolehnout, chceme ji podporovat a také ji podporujeme. To nejjednodušší je, že navštěvujeme jejich akce a oni zase naše. Odráží se to ale hlavně v řízení pojišťovny.  Zástupci armády jsou mimořádně aktivní v samosprávných orgánech, čtou všechny materiály, mají připomínky… V protikladu s úvahami o sloučení s VZP nebo se ZPMV, se armáda naopak tak trochu chlubí v rámci celého NATO, že tady v Česku máme „svojí“ VoZP. Také jsme srovnali vztahy a vyřešily staré resty, které jsme měli s velkými poskytovateli zdravotní péče.

Prošel jste si profesně tři oblasti. Jedna se nacházela zcela mimo zdravotnictví, když jste zastával manažerské funkce ve společnostech z oblasti stavebnictví, či finančních služeb. Pak jste řídil krajskou pobočku zdravotní pojišťovny, a v jiné jste dnes generálním ředitelem. Mezitím jste si vyzkoušel i post ředitele nemocnice. Když srovnáte své zkušenosti, v čem je zdravotnictví specifické?

Lidské zdraví je poněkud neuchopitelné. A statutární orgán pojišťovny stejně jako nemocnice, tedy její ředitel, nemá tu moc říct: Budeš léčit tak a tak všechny pacienty. Prostě proto, že každý pacient je jiný. A na tom je zdravotnictví založeno, to je jeho specifikum. Kdysi jsem pracoval v oblasti výroby cementu, tam se přesně vědělo, že když v tom semletém materiálu bude to a to, bude se tak a tak dlouho ohřívat na takovou teplotu a pak se znovu semele přesně určeným způsobem, bude mít přesně stanovenou pevnost. To bylo dáno fyzikálními vlastnostmi. Pak už se mohlo řešit například, kolik elektrické energie se spotřebuje, nebo jestli se bude materiál těžit ze skály víc zprava, nebo zleva. Ale u člověka to takhle nelze říci.

Manažer ve zdravotnictví musí tedy umět víc, než jen počítat?

Musí být empatický. Zdravotnictví má být založeno na velké otevřenosti mezi ekonomem a primářem, či konkrétním zdravotníkem poskytujícím péči. Ekonom samozřejmě nemůže vidět jen peníze. Zdravotník zase musí vnímat, že všechno něco stojí. Nemůžeme péči poskytovat naprosto bezbřeze s nejlepšími technologiemi. To prostě nejde, jsme nějak limitovaní. Zdravotnická zařízení, v nichž dochází ke konfliktům mezi manažery a zdravotníky, upadají. Nelíbí se v něm zaměstnancům, proto odcházejí. Nezdravotník je tam proto, aby poskytl podporu zdravotníkovi, který zase ví, co má třeba v břiše udělat a udělat to umí. Zdravotník ale musí respektovat to, že by nemohl operovat, pokud by mu jeho nezdravotničtí spolupracovníci nezatopili, nerozsvítili nebo nekoupili rukavice.

Tomáš Cikrt, foto: archiv

Josef Diessl

Absolvent Národohospodářské fakulty Vysoké školy ekonomické v Praze

Zastával manažerské funkce ve společnostech Cementárny a vápenky Prachovice, Ekocem Prachovice, AR stavební spořitelna, Raiffeisen stavební spořitelna, TMS Group Pardubice a Home Credit Finance; v letech 2003 až 2011 byl ředitelem královéhradecké pobočky Zdravotní pojišťovny Ministerstva vnitra (ZPMV) a v letech 2012 až 2013 ředitelem Vysokomýtské nemocnice; od roku 2013 působil jako člen představenstva nemocnic akutní péče v Pardubickém kraji, které fúzovaly do společnosti Nemocnice Pardubického kraje, a.s., ve které byl v letech 2015-2017 provozně-technickým ředitelem.