Poskytovatelé zdravotních služeb jsou povinni dodržovat v souladu se Smlouvou o poskytování a úhradě hrazených služeb (dále jen Smlouva) pravidla uvedená v Metodice pro pořizování a předávání dokladů VZP. Tyto metodické materiály jsou nedílnou součástí Smlouvy (viz její čl. XI., odst. 2).
Dávky pořízených dokladů jsou po předání do VZP přijaty ke zpracování a procházejí řadou kontrol, které vedou k vyhodnocení předaných údajů a v případě zjištění chyby k odmítnutí celé dávky nebo jednotlivých dokladů v dávce. Po uzavření zkontrolovaných dávek dokladů je přes VZP Point předávána poskytovateli zpětná vazba, a to formou zasílaných abonovaných, tj. pravidelně každý měsíc odebíraných sestav.
Při kontrolách zdravotnickými zařízeními vykázané zdravotní péče jsou často zjišťovány závady, pramenící z nedodržování platné Smlouvy, včetně Metodiky pro pořizování a předávání dokladů i platného zákona o veřejném zdravotním pojištění.
Nejčastějšími chybami jsou:
- poskytování péče, pro kterou nemá PZS uzavřenou s VZP Smlouvu;
- poskytování a vykázaní k úhradě služby mimo rozsah Smlouvy, např. poskytnutí péče mimo smluvenou oblast, mimo dny, kdy jsou nasmlouvané ordinační hodiny, poskytnutí péče pracovníkem, který není uveden ve Smlouvě, popř. nenasmlouvaným přístrojem či technickým vybavením;
- vykazování výkonů zahrnutých do kapitace v době zástupů (nedodržení smluvního dodatku) za praktického lékaře hrazeného formou kapitační platby;
- neoprávněná indikace výkonů v době hospitalizace na následné péči;
- chybně vykázané množství ZUM/ZULP (obvykle záměna pojmu ampulka/balení);
- vykazování výkonů ve vyšší frekvenci, než připouští vyhláška MZ ČR č. 134/1998 Sb. (Seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami);
- vykázání nepovolených kombinací výkonů dle vyhlášky MZ ČR č. 134/1998 Sb.;
- vykazování poskytnuté zdravotní péče na nepříslušném a tedy nesprávném dokladu (pracoviště smluvních odborností poskytujících pouze vyžádanou péči, např. 902, 925 aj., vykazující místo na příslušném dokladu 06 na dokladu 01) – viz metodika, čl. II., kap. 2. Vyplňování tiskopisů;
- vykazování zdravotní péče na základě indikace nepříslušným pracovištěm – ze zákona i dle metodiky může zdravotní péči indikovat výhradně lékař, přesto zjišťujeme indukování péče pracovišti těch smluvních odborností, kterým vyžádání další péče nepřísluší – viz metodika čl. I., kap. 2.3. Péče vyžádaná, navržená, předepsaná.
Příklady použití dokladů pro vykázání péče:
- ambulantní péče vykázaná na dokladu 01 v průběhu hospitalizace pacienta – péče musí být vykázaná na dokladu 06 jako péče extramurální;
- ve všech laboratorních pracovištích je poskytnutá péče vykazována správně na dokladu 06. Použití dokladu 01 nebo 02 znamená chybu a doklad by byl odmítnut;
- na pracovištích poskytujících jednodenní lůžkovou péči nebo péči na zákrokových sálcích (smluvní odbornosti s písmenem J nebo Z uprostřed) je poskytnutá péče správně vykazována na dokladu 06. Použití dokladu 02 znamená chybu a doklad by byl odmítnut;
- na pracovištích operačních sálů (smluvní odbornosti s písmenem R uprostřed) je poskytnutá péče správně vykazována na dokladu 06. Použití dokladu 01 znamená chybu a doklad by byl odmítnut.
Příklady nesprávné indikace:
- klinický psycholog (smluvní odbornost 901), klinický logoped (smluvní odbornost 903) nejsou lékaři, nemohou tedy předepisovat další péči;
- fyzioterapeut (i s VŠ vzděláním), všeobecná sestra (i s VŠ vzděláním), porodní asistentka, popřípadě ergoterapeut či nutriční specialista rovněž nejsou lékaři a nemohou tedy předepisovat další péči. Při následných kontrolách bude případná indikace další péče těmito pracovišti zpětně odmítnuta a připsána k jejich tíži.
Související informace i znění Metodiky pro pořizování a předávání dokladů naleznete na webových stránkách www.vzp.cz/poskytovatele/vyuctovani-zdravotni-pece.
MUDr. Emília Bartišková,
ředitelka Odboru kontroly a revize zdravotní péče
