O transparentnosti v medicínském výzkumu se toho namluví hodně – běžnou součástí odborných článků a přednášek je tzv. disclosure, tedy přiznání konfliktu zájmů, a existují databáze monitorující, kolik komu jaká farmaceutická firma platí. Jenže realita se od proklamací značně liší, jak nyní poukazuje analýza New York Times a neziskového investigativního serveru Pro Publica. Ve skutečnosti celá řada výzkumníků včetně světových špiček střet zájmů nepřiznává a odborné časopisy se nijak nesnaží informace kontrolovat. Čím dál hlasitěji se tak ozývají hlasy volající po tom, aby ti, kdo střet zájmu nepřiznají, byli potrestáni – což je praxe, která se zatím neděje.
Děkan na lékařské fakultě v Yale, nadcházející prezident onkologické společnosti či šéf texaského onkologického centra – ti všichni jsou na seznamu desítek hříšníků, kteří v posledních letech řádně nepřiznávali své vztahy s farmaceutickými společnostmi při publikacích v odborných časopisech. Například nově zvolený prezident Americké společnosti klinické onkologie (ASCO) Howard A. Burris III. uvedl ve více než 50 článcích v odborných časopisech včetně prestižního New England Journal of Medicine, že nemá žádný konflikt zájmů – jenže farmaceutické společnosti v inkriminovaném období zaplatily jeho zaměstnavateli skoro 114 tisíc dolarů za konzultace a téměř osm milionů dolarů za jeho výzkum.
Vedle samotných lékařů, kteří opomenou konflikt zájmů přiznat, je ovšem podle New York Times a Pro Publica často chyba také na straně samotných odborných časopisů. Ty totiž nezřídka dávají matoucí pokyny a rutinně disclosure autorů nepřekontrolovávají, a to přesto, že řadu vztahů jde jednoduše zjistit ve federální databázi. Výzkumníci a odborné časopisy, které jsou hlavní cestou, jak seznamovat veřejnost s nejnovějšími objevy, totiž na sobě bývají navzájem závislí. Zveřejnit studii v prestižním časopise zlepšuje vědcům profil (nemluvě o léku nebo jiné technologii, kterou testují), a časopisy naopak zvyšují své renomé publikováním exkluzivních, průlomových studií uznávaných odborníků.
Zdá se tedy, že reportovací systém má ty samé nedostatky, které nalezl americký Institut medicíny už téměř před deseti lety, když doporučil zásadní změny způsobu, jak přiznávat konflikt zájmů. „Systém nefunguje,“ konstatuje Mehraneh Dorna Jafariová, docentka chirurgie na Kalifornské univerzitě. Ona a její kolegové v srpnu publikovali studii poukazující na to, že ze sta doktorů s nejvyššími odměnami od výrobců zdravotnických zařízení v roce 2015 jich konflikt zájmů přiznalo v článcích publikovaných nadcházející rok jen 37 procent. „Časopisy to nekontrolují a pravidla jsou pro každou věc jiná,“ dodává Jafariová.
Editoři odborných časopisů uvádějí, že zavádějí změny směřující ke standardizaci přiznávání konfliktu zájmů a také k redukování chyb. Někteří ovšem oponují s tím, že většina výzkumníků pravidla respektuje, a zpřísňování pravidel by proto bylo nákladné a zbytečné.
Výzkum placený farmafirmami častěji skončí pozitivně
Volání po transparentnosti plyne z obav, že napojení lékařů na farmaprůmysl zvyšuje pravděpodobnost, že výzkumníci, ať už vědomě či nevědomě, zkreslí výsledky své práce ve prospěch společností, od nichž berou peníze. Studie totiž ukázaly, že průmyslem sponzorovaný výzkum má tendenci mít pozitivnější výsledky než výzkum financovaný z jiných zdrojů.
Téma si získalo pozornost také kvůli srpnové aféře, kdy lékařský ředitel newyorského Memorial Sloan Kettering Cancer Center José Baselga rezignoval poté, co New York Times a Pro Publica odhalily, že nepřiznal své vazby na průmysl v desítkách odborných publikací. Mezi další významné vědce, kteří podepsali neúplná disclosure, patří také děkan lékařské fakulty univerzity Yale Robert J. Alpern, který loni nepřiznal střet zájmů v článku pojednávajícím o experimentální léčbě vyvinuté společností Tricida. Alpern totiž zasedal ve správní radě společnosti a vlastnil také část akcií. Tricida, která vyvíjí léky na chronická onemocnění ledvin, přitom financovala klinickou studii, která byla předmětem publikovaného článku.
Alpern následně v mailu uvedl, že původně pokládal své disclosure přiznávající konzultace pro Tricidu za dostatečné. Kvůli pochybnostem však v říjnu uvědomil časopis Clinical Journal of the American Society of Nephrology o svém členství ve správní radě a vlastnictví akcií. Časopis původně Alpernovi řekl, že je jeho disclosure dostatečné, ale když editory v listopadu kontaktovaly New York Times a Pro Publica, článek opravili. „Opomenout uvést tuto informaci v době peer review bylo porušením našich pravidel,“ napsal hlavní editor časopisu Rajnish Mehrotra. Později dodal, že odhalil, že všech 12 autorů článku podalo nekompletní disclosure, a časopis chce proto věc předat etické komisi Americké nefrologické společnosti. Navíc časopis plánuje provést kontrolu některých nedávných článků, aby zjistil, zda jde o širší problém.
Dalším hříšníkem, který se nepochlubil střetem zájmů, je Carlos L. Arteaga, ředitel Komplexního onkologického centra Harolda C. Simmonse v Dallasu. Ten jako autor studie publikované v roce 2016 v časopise New England Journal of Medicine, která se zaměřovala na lék na rakovinu prsu Kisqali od Novartisu, uvedl, že žádný střet zájmů nemá. Jenže během tří let předtím dostal od farmafirem víc než 50 tisíc dolarů, z toho 14 tisíc od Novartisu. V mailu pak Arteaga situaci popsal jako „neomluvitelné přehlédnutí a chybu z mé strany“ a požádal o nápravu.
Jak vidno, není zamlčení střetu zájmů žádnou výjimkou. Viceprezident pro výzkum na Utažské univerzitě Jeffrey R. Botkin se proto nedávno v časopise JAMA zasazoval o to, aby byli výzkumníci penalizováni za to, pokud nepřiznají vztahy se zainteresovanými společnostmi. „Opravdu falšují informace, na které jiní při hodnocení výzkumu spoléhají. Peníze jsou mocný nástroj, a názory lidí jsou pak finančním vztahem ovlivněny,“ domnívá se Botkin.
Jenže šéfredaktor JAMA Howard C. Bauchner se domnívá, že ověřovat každý disclosure by stálo moc času a peněz. „Většina autorů je upřímná a chce dostát závazku sdělit čtenářům a editorům, jaké mohou mít střety zájmů,“ uvedl Bauchner.
Mezinárodní výbor editorů lékařských časopisů ovšem zvažuje, že by měli být výzkumníci, kteří nepřiznají střet zájmů, nahlášeni svým institucím ohledně případných sankcí.
Není to perfektní, ale pracujeme na tom, vzkazuje ASCO
Obavy z vlivu farmaceutického průmyslu nejsou nic nového. Problematika se řešila už v 50. letech a po roce 2000, kdy byla odhalena série skandálů, se začaly požadavky zpřísňovat. Farmaprůmysl tak omezil způsoby, jakým lékaře odměňuje, a zakázal drahé dary typu luxusních výletů – i když podezření z korupce je nadále předmětem vyšetřování. Od roku 2010 pak americký federální zákon požaduje po výrobcích léků a zdravotnických prostředků, aby zveřejňovali své platby lékařům.
Jenže navzdory těmto opatřením zůstává systém přiznávání konfliktu zájmů roztříštěný a málo podporovaný. Odborné časopisy i společnosti mají různá doporučení ohledně toho, jaké vztahy musí být reportovány, a často nechávají na autorovi, co je podle něj relevantní. Pokud přitom pochybí, hrozí kromě opravy jen málo následků. Například Americká asociace pro onkologický výzkum varovala autory, že mohou čelit až tříletému zákazu, pokud nepřiznají možný konflikt zájmů. Jenže pohrůžka není zahrnuta v žádných dokumentech, kterými se společnost řídí, a žádný autor nebyl nikdy potrestán. Přitom například José Baselga publikoval s neúplným disclosure i v časopise Cancer Discovery, který pod asociaci spadá – jenže tam zároveň působí také jako jeden ze dvou šéfeditorů. Společnost v tuto chvíli Baselgův případ vyšetřuje.
U řady autorů se ale zdá, že konflikty zájmů přiznávají. Například podle studie Kisqali dvě třetiny autorů skutečně střet zájmů řádně ohlašují – jenže studie nezahrnovala doktora Arteagu, Burrise, ani jeho spolupracovnici Denise A. Yardleyovou z Institutu Sarah Cannon. Toto výzkumné centrum obdrželo během tří let více než 105 tisíc dolarů za konzultace a další služby doktorky Yardleyové, která přitom v tomto období nedeklarovala žádný střet zájmů. Institut ovšem nyní uvádí, že před rokem zavedl „univerzální disclosure“ doporučovaný onkologickou společností ACSO (jíž brzy povede Burris), který má zahrnovat veškeré platby včetně těch, které jdou na účet instituce, kde daný výzkumník působí. „Věříme, že přispějeme k nejvyšším etickým standardům v průmyslu tím, že nedovolíme vyplácení osobních odměn našim vedoucím lékařům,“ uvádí institut.
ASCO přitom uvádí, že v časopise The Journal of Clinical Oncology zajistí nápravu přiznání konfliktu zájmů doktora Burrise za poslední čtyři roky (Burris se stane prezidentem v polovině příštího roku). Společnost také poukazuje na to, že na konci roku 2017, kdy se Burris ucházel o vedoucí funkci, začala pracovat na přiznání všech svých vztahů včetně nepřímých plateb. „Systém přiznávání konfliktu zájmů v medicíně ještě není perfektní, což platí i o ASCO,“ přiznává společnost.
Doktor Burris, Arteaga a doktorka Yardleyová už nyní podepsali aktualizovaná disclosure pro časopis New England Journal of Medicine. Burris tak přiznává vztahy se třicítkou společností včetně expertizy pro Novartis.
První kroky po deseti letech
Jenže řádné disclosure postrádají i nové studie publikované letos v časopise New England Journal of Medicine – například studie týkající se léčby srpkovité anemie nebo onkologického přípravku Vitravki, který má prodávat Bayer a Loxo Oncology. Časopis proto nyní autory kontaktuje a žádá je, aby si ověřili, zda zkontrolovali svá disclosure i s nahlédnutím do federální databáze.
Některé instituce se ale ohrazují s tím, že i těm vědcům, kteří chtějí konflikt zájmů poctivě přiznat, ztěžují dodržení náležitého postupu různorodá pravidla jednotlivých časopisů. Memorial Sloan Kettering si tak minulý měsíc stěžoval časopisu New England Journal of Medicine ohledně toho, že když chtěl jeho přední výzkumník Jedd Wolchok opravit své disclosure, časopis zcela obrátil postoj – zatímco nejdříve byli editoři s disclosure spokojeni, poté uvedli, že Wolchok nesplnil pravidla. Wolchok, průkopník na poli imunoterapie v onkologii, nakonec opravil 13 článků a dopisů.
Pro zpřehlednění požadavků se tak řada časopisů snaží začít dělat to, co Institut medicíny doporučil už v roce 2009. The New England Journal ve spolupráci s Asociací amerických lékařských škol testuje nový systém partnerství, který bude fungovat jako centrální úložiště pro hlášení finančních vztahů. V tomto roce také začal časopis JAMA požadovat po autorech, aby několikrát potvrdili, že nemají co přiznat. ASCO zase centralizovalo systém pro hlášení konfliktu zájmů pro všechny své časopisy a přednášky.
Předseda panelu na Institutu medicíny z roku 2009 Bernard Lo poukazuje, že časopisy teprve teď začaly řešit některé systémové požadavky. „Řeknu to takhle: určitě nestojí první v řadě, aby se staly průkopníky. To, že to dosud není hotovo, znamená, že to nikdo nemá na svém seznamu priorit,“ uzavírá.
-mk-
