Hepatitida C (HCV) byla v minulosti onemocněním, které se povedlo vyléčit zhruba u poloviny diagnostikovaných. Zbytek se musel stále obávat vzniku cirhózy jater, potřeby transplantace i rakoviny. Dnes je situace zcela jiná. Vyléčit lze prakticky všechny pacienty – jen je najít. Onemocnění totiž dlouho probíhá bezpříznakově, takže zachytit ho je možné jen specifickým vyšetřením krve. Bohužel však dnes stále řada lékařů na chorobu nepomyslí a test neudělají, někdy i proto, že pacient zatají možné riziko – anebo o tom, že byl vystaven rizikovým faktorům, ani sám neví. Česká hepatologická společnost ČLS JEP se proto snaží zvyšovat povědomí u odborné i laické veřejnosti, aby se záchyt choroby zlepšil a lidé tak dostali účinnou léčbu.
„Kdybychom u HCV infekce dosáhli alespoň takové úrovně edukace veřejnosti, jako je dnes u HIV, byli bychom spokojeni. Spousta osob, které jsou dnes schovány v běžné, takzvaně nízkorizikové populaci, by byla identifikována a velmi rychle léčena,“ uvádí profesor Petr Urbánek, vedoucí oddělení gastroenterologie, hepatologie a metabolismu interní kliniky ÚVN.
Hepatitidu C způsobuje RNA virus, který se množí v játrech a vede k jejich zánětu. Po čase dochází k tvorbě vaziva a nemoc může u 20 procent infikovaných progradovat do stadia cirhózy, případně rakoviny. Hepatitida C se tak stává nejčastější indikací k transplantaci jater. Bohužel vzhledem k tomu, že příznaky nejsou buď žádné, nebo bývají nespecifické, většina nakažených o nemoci neví, a ta se desítky let rozvíjí. Výsledkem je, že zatímco úmrtnost na HIV, malárii, tuberkulózu a další infekce klesá, počet obětí hepatitidy C roste – v roce 1990 si celosvětově vyžádala 333 tisíc životů, v roce 2010 půl milionu životů a loni už 700 tisíc životů.
„Je velmi pravděpodobné, že tato čísla budou narůstat ještě několik dekád, protože naprostá většina lidí se infikovala koncem 20. století v souvislosti s transfuzemi, operacemi a injekčním užíváním drog. Trvá přitom 30 až 60 let, než se komplikované fáze onemocnění vyvinou,“ poukazuje profesor Petr Husa z Kliniky infekčních chorob MU a FN Brno s tím, že se počty nakažených odhadují na 70 až 80 milionů. Na rozdíl od hepatitidy A a B přitom na typ C neexistuje očkování.
Ačkoliv je v Česku ročně diagnostikováno kolem tisíce pacientů (loni to dle EPIDAT bylo 992), skutečné počty nakažených jsou mnohem vyšší. Podle epidemiologických studií u nás může s hepatitidou C žít 50 až 80 tisíc lidí. „Většina zůstává nediagnostikována a šíří infekci, zejména pokud patří do skupiny injekčních uživatelů drog,“ uvádí profesor Husa. „Pozitivní je alespoň to, že pacienti, kteří jsou léčeni, mohou být téměř všichni i vyléčeni,“ konstatuje předseda České hepatologické společnosti ČLS JEP profesor Radan Brůha z IV. interní kliniky 1. LF a VFN v Praze.
Vyléčit je možné i nejtěžší pacienty
Historie boje s hepatitidou C nesahá do žádné hluboké minulosti. Virus byl objeven v roce 1989, načež se choroba léčila nespecificky pomocí interferonu alfa, který posiloval imunitní odpověď. Tato terapie však byla zdlouhavá, měla řadu nežádoucích účinků, u lidí s dalším závažným onemocněním se dala využít jen omezeně a navíc zabrala pouze v polovině případů. Od 90. let se však pracovalo na vývoji cílených léků, k čemuž ovšem bylo nutno nejprve poznat virové proteiny. Díky tomu pak bylo možno vynalézt molekuly, které zastavují replikaci viru.
„To se podařilo až po 20 letech snažení. Současná léčba je přitom postavena na kombinaci dvou až tří léků s různými mechanizmy účinku a rozdílným místem zásahu do replikačního cyklu. Kombinace mají vysokou účinnost jak v registračních studiích, tak v reálné praxi,“ vysvětluje vědecký sekretář hepatologické společnosti Jan Šperl z pražského IKEM. Dnes je doba léčby osm až 12 týdnů, léky jsou podávány orálně a pacienti je snášejí velmi dobře – a to včetně těch po transplantacích nebo lidí s cirhózou. Účinnost léčby dosahuje více než 95 procent.
„V době, kdy nové léky přišly na trh, byla skupina nejhůře léčitelných pacientů soustředěna v IKEM. Byli to jednak pacienti se selháním ledvin, kterých bylo 47 a 45 jsme vyléčili. Dva si léčbu zopakovali a dnes je bez závažné nežádoucí reakce vyléčeno všech 47, což v předchozí době nebylo myslitelné. Stejně tak jsme sledovali poměrně velkou skupinu pacientů po transplantaci jater, kde sice transplantace vyřešila cirhózu, ale hepatitida likvidovala nová játra. V době interferonů jsme vyléčili 44 procent, když ale přišly nové léky, stoupla účinnost na 97 procent,“ poukazuje Jan Šperl.
„Tyto dvě skupiny pacientů jsme byli schopni vyléčit a dosáhnout eliminace onemocnění jen díky tomu, že jsme měli jejich seznam ve chvíli, kdy sem léky přišly – stačilo je jen pozvat. Jenže většina pacientů je asymptomatických a musí proto nastoupit screening,“ dodává Šperl.
Jediná možnost identifikace: specifické vyšetření krve
Situace, kdy máme k dispozici úspěšnou léčbu, ovšem je problém pacienty nalézt, vedla k iniciativě Světové zdravotnické organizace (WHO), která si dala za cíl celosvětově eliminovat virus hepatitidy C. Naplňování je rozděleno do dvou etap – do roku 2020 a 2030. „Podle Světové zdravotnické organizace představuje hepatitida C jednu z největších globálních zdravotních hrozeb. Ve své strategii z roku 2016 proto vyzvala členské státy k eliminaci hepatitidy C do roku 2030. Aby mohly zdravotní systémy dosáhnout úspěchu, nastavila WHO konkrétní parametry, které by měly implementaci její strategie ulehčit,“ říká profesor Brůha.
Do roku 2020 by se tak měl snížit počet nakažených o 30 procent a počet zemřelých o deset procent, vedle toho by se mělo zvýšit množství diagnostikovaných na 30 procent a léčbu mají dostat tři miliony pacientů. Během dalšího desetiletí je cílem snížit počet nakažených o 90 procent a počet zemřelých o 65 procent; množství diagnostikovaných se má zvednout na 90 procent a léčbu by mělo dostat 80 procent nakažených.
„Jedním z nástrojů k dosažení cílů je screening, což je pátrání po onemocnění u zdánlivě zdravých jedinců,“ připomíná profesor Brůha. „Hlavním problémem ale je, že onemocnění bývá bezpříznakové a je diagnostikováno v chronickém stadiu, a to náhodně, pokud se odebírá krev z jiných důvodů. Asi 30 až 40 procent pacientů nemívá ani zvýšenou aktivitu jater, přestože mohou mít pokročilý jaterní proces,“ doplňuje profesor Husa.
Základem screeningu je odběr protilátek antiHCV. Pokud je toto specifické vyšetření krve pozitivní, je třeba poslat pacienta k hepatologovi, který určí, zda se skutečně jedná o hepatitidu C. „Žádný jiný klinický příznak v naprosté většině případů nemůže lékaře navést na to, že je pacient infikován virem hepatitidy C. Na onemocnění je tedy třeba aktivně pomyslet, nejčastěji na základě anamnézy pacienta, to znamená přiznané expozice,“ vysvětluje profesor Urbánek.
V Česku však nemáme žádný psaný dokument, který by pomáhal s plněním cílů WHO a byl uznáván plátci péče. Screening tak probíhá hlavně díky skoro třicetileté aktivitě České hepatologické společnosti. „Bohužel neprobíhá zcela rovnoměrně, a to jak oborově, tak regionálně,“ konstatuje profesor Urbánek.
Onemocnění má přitom v Česku dvě hlavní rizikové skupiny – uživatele drog a lidi infikované před rokem 1992 v souvislosti s krevními transfuzemi. Do rizika ovšem spadají také ti, kdo před rokem 1992 podstoupili operaci, přičemž neuvádějí, že by dostali transfuzi – mnohdy o tom ale neví, eventuálně mohly být při zákroku užity opakovaně používané kontaminované nástroje. Rizikové je dále tetování v amatérských podmínkách a pobyt v nápravném zařízení, střídání sexuálních partnerů, baňkování, akupunktura nebo práce ve zdravotnictví.
Diagnostiku komplikuje pověra, že chorobu nelze léčit
Které oblasti dnes u nás máme dobře podchycené? Jde o transfuzní služby, pacienty na dialýze, transplantované, pacienty s poruchami krvetvorby a HIV pozitivní.
„Velmi významná skupina, u které není screeningová aktivita rovnoměrná, jsou pacienti, kteří jsou z různého důvodu, třeba i z podstaty své přidružené nemoci, ve velkém riziku HCV infekce. Jde o onemocnění, která se mohou sdružovat s HCV infekcí, přičemž jsou pacienti sledováni pro svou „vedlejší“ chorobu, ale na HCV není pomýšleno. Jde o různá onemocnění z oboru alergologie, revmatologie, endokrinologie, kožního lékařství, hematologie nebo gynekologie. Tady je hlavní úkol odborné společnosti navázat spolupráci s ostatními odbornými společnostmi,“ poukazuje Petr Urbánek.
„Problém v diferenciální diagnostice ale je, že pokud je diagnostikována třeba léze jaterní, svádí se to na řadu jiných příčin, například že při obezitě má určitě pacient jaterní steatózu, nebo když má vyšší aktivitu transamináz, že moc pije, případně že jde o toxický vliv léků. Úplný nesmysl pak je svádět něco na prodělanou infekční mononukleózu nebo hepatitidu A, protože tyto infekce nepřecházejí do chronicity,“ doplňuje Petr Husa.
Vysoce riziková populace i stran šíření infekce zahrnuje vězně a uživatele drog, kde je do záchytu potřeba zapojit vězeňskou službu, adiktology či sociální pracovníky, na místě je pochopitelně také edukace.
„A pak je tu nízkoriziková populace, což je běžná populace, která nezapadá ani do jedné ze zmíněných skupin. Sem patří osoby, které z nějakého důvodu při kontaktu s lékařem rizikový faktor přenosu HCV infekce nepřiznají, nebo o něm nevědí. Víte, jak se divoce dávaly transfuze v dobách minulých, kdy se před rokem 1992 dárci krve netestovali. Pacienti nepodepisovali informovaný souhlas a skoro při každém porodu se dávaly transfuze. Zde je role médií, protože tyto osoby se mohou v článcích najít a příslušné vyšetření požadovat. Laická veřejnost proto potřebuje vědět, jakým způsobem se lze infikovat, a že máme účinnou léčbu,“ načrtává Urbánek.
Pacienti by přitom měli vědět, že běžné jaterní testy nebo preventivní vyšetření nákazu neumějí odhalit. Zároveň se nemusí bát jaterní biopsie – k dispozici jsou dnes neinvazivní metody, které informaci poskytnou i bez odběru jaterní tkáně. „Další pověra, bohužel zakořeněná i mezi odbornou veřejností, je, že onemocnění nelze léčit. Argument různých odborností je, že to nebudou vyšetřovat, protože nevědí, jaký by z toho byl výstup. Samostatným problémem pak je odstranění společenské stigmatizace. Běžná populace se bojí možnost expozice infekci vůbec připustit, protože si jsou vědomi, že je choroba spojena s narkomany, a že když to přiznají u závodního lékaře, začne jim někdo tvrdit, že v minulosti museli být narkomani. Není tomu tak,“ uzavírá profesor Urbánek (problematice stigmatizace jsme se podrobněji věnovali také zde).
Michaela Koubová
