Na okraji zájmu. Antibiotická rezistence sílí, přesto u nás chybí tlak na racionální preskripci antibiotik

Mnohým pacientům nebo rodičům nemocných dětí stačí rýma a mírná teplota na to, aby se u lékařů domáhali antibiotik. A doktory momentálně nic netlačí k tomu, aby tyto léky předepisovali racionálně. Foto: .publicdomainpictures.net

Antibiotické rezistence je problém, který každoročně narůstá. Přestože ale jde o celosvětovou hrozbu, která si už dnes žádá desítky tisíc životů, je jí u nás věnována poměrně malá pozornost – a to přesto, že ignorování problému může mít za následek návrat éry, kdy se umíralo na infekce, které dnes nepovažujeme za fatální a umíme je léčit.

 

„Antibiotická rezistence narůstá a musíme proto prosazovat racionální používání antibiotik tak, abychom vzrůstající trend omezili. Objev antibiotik za druhé světové války byl převratný a znamenal v té době záchrany tisíců životů. Bohužel to, že se antibiotika začala brát neuváženým způsobem, nebyla užívána jen na léčbu bakteriálních infekcí, ale zejména v 50. a 60. letech preventivně, vedlo k tomu, že se objevila antibiotická rezistence, začala narůstat a v dnešní době vidíte, že nejen odborné, ale i vědecko-populární časopisy informují o tom, že se blíží konec antibiotické éry,“ uvádí Helena Žemličková, vedoucí Národní referenční laboratoře pro antibiotika.

Problém přitom graduje – v roce 2008 se uvádělo, že v EU zemře na následky rezistentních infekcí kolem 25 tisíc lidí ročně, v listopadu zveřejněná studie ECDC již hovoří o 33 tisících. Počet rezistentních nákaz se od roku 2007 dokonce zdvojnásobil. Většina odolných infekcí, celkem tři čtvrtiny, je přítomna v nemocnicích, kde je rezistentní třetina nozokomiálních nákaz. Například v roce 2007 byla rezistentní E. coli relativně raritní, zatímco do roku 2015 odolnost čtyřikrát stoupla. V roce 2017 se v Evropě nevyskytoval žádný stát, v němž by se tato rezistence neobjevovala. Průměrně se odolnost vyskytuje u 16 procent nákaz tímto mikrobem, jsou ale i státy, kde je podstatně vyšší – a to i přesto, že E. coli přijímá rezistenci pomalu a neochotně.

Ještě horší situace je u Klebsielly pneumoniae, která je velmi častým původcem nemocničních nákaz a u níž stoupl výskyt rezistencí dokonce šestinásobně. „Během deseti let se situace zhoršila napříč prakticky všemi evropskými státy, snad s výjimkou států severských. Česká republika bohužel patří téměř k evropské špičce ve výskytu multirezistentních Klebsiell. Polovina kmenů Klebsiella pneumoniae, které vyvolávají sepsi, tedy nejhorší průběh onemocnění, je multirezistentních – jsou tedy rezistentní zároveň ke třem skupinám antibiotik a je pak velmi těžké pacienta správně léčit,“ dodává Žemličková.

Další problematickou bakterií je Clostridium difficile, která způsobuje střevní záněty. Úmrtnost při infekci přitom může dosahovat tří až 14 procent. V severní Americe je to nejčastější nákaza spojená s nemocniční péčí, která má také nejvyšší mortalitu. V EU pak ročně dojde k 175 tisícům případů a několika tisícům úmrtí. Léčba jedné epizody v rámci Evropy přijde na zhruba 7000 euro. V Česku se výskyt pohybuje kolem čtyř případů na 10 tisíc ošetřovacích dnů, což sice nevypadá nijak dramaticky, situace se ale může rychle změnit.

„Mechanizmus vzniku této infekce jednoznačně a velmi úzce navazuje na podávání antibiotik. 90 procent těchto infekcí vzniká v návaznosti na předchozí či současnou léčbu antibiotiky. Vyšší riziko pak je spojeno s podáváním širokospektrých antibiotik. Klíčová prevence proto je správné, racionální předepisování antibiotik,“ poukazuje primář Ústavu lékařské mikrobiologie 2. LF a FN Motol Otakar Nyč.

Závažný problém pak představují také nákazy zlatým stafylokokem. „Infekce vyvolané problematickým kmenem MRSA dramaticky zvyšuje náklady na péči o pacienta a zhoršuje prognózu. Stačí se podívat na data ze Spojených států, o kolik je vyšší úmrtnost pacientů nakažených touto bakterií,“ poukazuje vedoucí katedry infekčních nemocí IPVZ Milan Trojánek.

Výskyt rezistencí nestoupá jen v nemocnicích, ale i u patogenů vyvolávajících komunitní infekce. Vedle toho přibývá mikrobů odolných i na takzvaná rezervní antibiotika uchovávaná právě na bacily, na které už téměř nic neúčinkuje. „Potom nemáme v ruce žádný účinný lék pro léčbu pacienta,“ konstatuje Helena Žemličková.

Vyhrazená antibiotika by měli lékaři konzultovat s antibiotickým centrem

Pokud přitom nezačneme přijímat opatření, bude se situace zhoršovat. „V roce 2050 by úmrtnost na nákazy vyvolané bakteriemi rezistentními na běžná antibiotika dramaticky překročila úmrtí na onkologická onemocnění,“ poukazuje Milan Trojánek (více jsme psali zde).

Ke změnám by proto mělo dojít na všech úrovních. „Evropská komise letos zahájila nová akční plán, který poskytne nový rámec pro budoucí koordinované akce zaměřené na snížení šíření antimikrobiální rezistence,“ říká komisař pro zdraví a bezpečnost potravin v EU Vytenis Andriukaitis. Problematikou by se měl dále zabývat stát, nemocnice i lékaři, součástí musí být i lepší informovanost pacientů. Výsledkem rozdílného přístupu jednotlivých zemí přitom je, že i úroveň rezistence se velmi liší – nejmenší problém mají severské státy, zatímco vyšší procento rezistencí zaznamenávají jižní a východní evropské země.

Co se týče národní úrovně v Česku, snad nyní dojde k posunu díky přípravě národního akčního plánu (více jsme psali zde). „Nyní je ve schvalování akční plán, který naplňuje Národní antibiotický program a je formulován pro roky 2019 až 2022. Je trochu nepříjemné, že navazuje na akční plán z let 2011 až 2013. Časový odstup tedy nenahrává k tomu, že byla doba dostatečně využita,“ konstatuje náměstkyně ministerstva zdravotnictví Alena Šteflová.

Podle ředitele Státního zdravotního ústavu Pavla Březovského by vedle toho bylo na místě zakotvit do zákona antibiotická centra (o čemž hovoří také nový akční plán). „Teď je otevřen zákon 258 o ochraně veřejného zdraví, takže by se dala udělat nepřímá novela zákona o zdravotních službách. Pacienti jsou dnes léčeni v různých zařízeních, až se dostanou někam, kde jsou kompetentní případ vyřešit. Během celého procesu se dostanou do kontaktu s mnoha antibiotiky, ale teprve ve fakultních a velkých regionálních nemocnicích dojde k tomu, že se vzorek pošle do antibiotického střediska. To udělá i hladinu antibiotika, kterou je nutno udržet, aby bylo funkční. Tímto způsobem by měli lékaři postupovat. Oni dosud nemají povinnost konzultovat antibiotická střediska, protože ta de iure neexistují, i když se tradicí udržují ve velkých nemocnicích. Zásadní věc, která se tedy může v rámci antibiotické politiky udělat, je povinnost konzultovat antibiotické středisko, speciálně pro vyhrazená antibiotika určená k záchraně života,“ navrhuje Pavel Březovský.

Vzor v tomto ohledu můžeme hledat například ve Švédsku, kde má využívání racionální farmakoterapie za výsledek nízkou úroveň rezistence. Lékaři tam také dostávají informace například o tom, kolik utratili za antibiotika a co by na kterou nemoc správně měli předepsat. Systém přitom funguje jak na státní, tak lokální úrovni – což je rozdíl oproti nám, kde se omezujeme maximálně na úroveň státní.

„Zrušili jsme místní úroveň, kterou tak už 25 let nemáme,“ poukazuje člen Centrální koordinační skupiny Národního antibiotického programu Michal Prokeš, podle kterého české údaje o spotřebách poukazují na velké rezervy také v ambulantní sféře. Z dat SÚKL vyplývá, že lékaři příliš často volí antibiotika se širokým spektrem, které podněcují vznik rezistencí mnohem víc než třeba penicilin s úzkým spektrem, jenž je ve Švédsku číslem jedna. Zpětná vazba a tlak v tomto směru u nás bohužel schází – české zdravotní pojišťovny sice používají některé ukazatele kvality péče, ovšem ne na základě rozboru preskripce. „Zájem o antibiotickou problematiku je bohužel zatím mizivý. Údajně se bojí konfliktu s lékaři,“ dodává Prokeš.

Lékaři nechápou, že jde o výjimečné léky

O nic moc lépe na tom nejsou ani nemocnice. Celosvětově je podle Milana Trojánka 20 až 50 procent antibiotik v lůžkových zařízeních předepsáno špatně. „Řada lékařů nepřistupuje k antibiotikům jako k významným lékům nebo lékům, které se liší. Přitom se dramaticky odlišují od statinů nebo léků na hypertenzi, a to z toho důvodu, že nepůsobíme jen na konkrétního člověka a receptory v těle, ale na živé mikroorganizmy, které jsou extrémně dynamické a mohou se velmi jednoduše šířit dál. Když totiž působíme selekčním tlakem antibiotika, převládnou kmeny rezistentní, které se pak dále šíří, eventuálně mohou geny předat i jiným bakteriím,“ vysvětluje Trojánek s tím, že nevhodné užívání antibiotik tak má celospolečenský dopad.

Aby se těmto procesům zabránilo, zavádějí se v USA a státech západní Evropy programy tzv. antibiotického stewardshipu, jejichž cílem je lepší zacházení s antibiotiky. „Jak by měl problém vypadat? Není to jen o tom, že máme extrémně šikovného, inteligentního mikrobiologa, který se snaží působit na mediky. Potřebujeme podporu ze strany nemocničního zařízení, potřebujeme zahrnout celou řadu dalších profesí a kliniků a motivovat je s tím, že jde o velký problém, který vyžaduje dlouhodobou, koordinovanou akci. V týmech antibiotického stewardshipu by tak neměl být jen mikrobiolog a infektolog, ale i lidé, kteří se věnují nemocničním nákazám, hygieně v nemocničním prostředí, farmakologové, farmaceuti i reprezentanti zdravotnického zařízení a jeho managementu, kteří by to měli podpořit,“ zdůrazňuje Milan Trojánek. V tuto chvíli sice existuje intenzivní postgraduální vzdělávání v tomto směru a mikrobiologové se k doporučování antibiotik snaží stavět racionálně, to ovšem nestačí. Program je třeba rozšířit, a to třeba i v tom směru, že stejně jako se v nemocnicích sledují pády, bylo by na místě monitorovat i racionální užívání antibiotik.

Osvěta ohledně správného zacházení s antibiotiky by ovšem neměla směřovat jen ke zdravotníkům, ale také široké veřejnosti. Jak známo, vymáhají si někteří pacienti, aby jim lékař na jakékoliv respirační onemocnění napsal antibiotika. Jak zjistila Česká lékárnická komora při pravidelném dotazníkovém šetření, které provádí již devět let, více než 11 procent dospělých neužívá antibiotika po předepsanou dobu, ale jen do vymizení příznaků. „To může znamenat právě to, že přežije nějaká rezistentní bakterie a pacient musí být znovu léčen,“ uvádí mluvčí ČLnK Michaela Bažantová. Téměř deset procent dospělých si pak schovává nevypotřebovaná antibiotika pro případnou pozdější potřebu, kdy je nasazují na nevhodné onemocnění v nevhodnou dobu. „I kdyby se náhodou trefili, tak nespotřebovaná antibiotika nemohou stačit na dostatečnou léčbu,“ dodává Bažantová.

K přeceňování funkce antibiotik dochází také mezi rodiči. Téměř pětina všech rodičů se totiž domnívá, že antibiotika urychlují uzdravení u běžného nachlazení s rýmou, kašlem a mírně zvýšenou teplotou. Celá čtvrtina rodičů dokonce považuje péči pediatra spočívající pouze v režimových opatřeních při klasickém nachlazení za nedostatečnou. Česká lékárnická komora se proto v rámci letošního Antibiotického týdne, který proběhl v polovině listopadu, zaměřila právě na podávání antibiotik dětem. Zvláštní pozornost věnovala antibiotickým sirupům, které vedle náležitého dávkování vyžadují také zvláštní pozornost v souvislosti s úpravou jídelníčku a užíváním dalších léků.

Michaela Koubová