Skrz prsty. Z outsourcingu jako prostředku na šetření sil a peněz se ve veřejných nemocnicích stává podezřelá aktivita

Problematice outsourcingu v nemocnicích se věnovali odborníci na konferenci Hospital Management 2018, která se konala na přelomu října a listopadu v Olomouci. Foto: FN Olomouc

Když něco neumím nebo zjistím, že zajištění vlastními náklady by mě přišlo hodně draho, je v soukromém sektoru běžné zajistit si danou službu zvenčí. Jiná situace je ve státních nemocnicích, kde se v poslední době i mediálně začalo pohlížet na outsourcing jako na pofidérní aktivitu. Ředitelé nemocnic, kteří si dokážou spočítat, že jim outsourcing v některých oblastech ušetří prostředky, se tak ocitají v paradoxní situaci: pokud se rozhodnou službu vysoutěžit, riskují komplikace související s veřejnými zakázkami, a i když uspějí, nikdy nevědí, jestli na ně někdo nezačne ukazovat prstem jako na zloděje. O problematice debatovali odborníci na konferenci Hospital Management 2018, která se konala 31. 10. a 1. 11. v Olomouci a jejímž mediálním partnerem byl Zdravotnický deník.

 

„Outsourcing veřejných zařízení je pod drobnohledem. Jakákoliv poptávaná služba je zveřejněná, velmi dobře dohledatelná a porovnatelná. Pak se ale bohužel také porovnávají hrušky s jablky, udělá se z toho závěr a ukáže se na někoho, že se chová nehospodárně nebo že snad dokonce krade. Odpůrci outsourcingu tvrdí, že by bylo lepší peníze investované například do externích úklidových služeb raději rozdělit mezi sestry, sanitáře a lékaře. Ale kdo by potom zajistil úklid nemocnic? Snad ne zdravotníci. Přitom si už nikdo nezjistí, že je služba třeba skutečně v daném regionu levnější outsourcovaná. Každý region má totiž dnes cenu úplně jinou,“ říká předseda představenstva Krajské nemocnice Tomáše Bati ve Zlíně Radomír Maráček.

„Pokud by člověk soudil z mediálních zpráv, je outsourcing nepopulární a až trochu podezřelou aktivitou, na kterou je třeba dívat se skrz prsty. Na druhou stranu je outsourcing naprosto běžná záležitost ve většině průmyslových odvětví včetně služeb, která je používána z dobrých a legitimních důvodů. Dva nejvýznamnější jsou úspory, protože když někdo něco dělá jen v malém rozsahu, může si to nechat dělat efektivněji, a možnost soustředit se na klíčové oblasti. Pokud léčíte lidi, nechcete se nutně rozptylovat tím, že budete dohlížet na to, kdo vám bude vařit či uklízet,“ přibližuje řídící partner Advance Healthcare Management Institute a přední český expert na organizaci zdravotnictví Pavel Hroboň.

Outsourcing ve zdravotnictví také umožňuje převádět investiční a mzdové náklady do oblasti nákladů provozních. „Zdroje na investice ve zdravotnictví na všech úrovních kromě soukromých společností, kde to neumím definovat, jsou většinou z dotací,“ poukazuje obchodní náměstek FN Olomouc Čeněk Merta s tím, že tak nemocnice mají problémy investovat i do prostředků hlavního poslání, jako jsou technologie na léčbu pacientů či zdravotnický personál. Pokud se navíc externí dodavatel soustředí pouze na danou problematiku, dává do ní veškeré své zdroje a know-how, bývá služba poskytována ve větší kvalitě. Velkou výhodou je také převedení rizik. „Typickým příkladem ve zdravotnictví je hospodaření s odpady,“ dodává Merta.

Dávat z ruky know-how není dobrý nápad

Otázkou tak zůstává, kdy a co outsurcovat. „Dnes existují tři způsoby. První říká, že smysl má outsourcovat to, co děláme vlastními silami dráž, než je to pro nás schopen v nezměněné kvalitě udělat někdo jiný. Druhá cesta je podívat se na to, co vlastními silami nejsme schopni dělat příliš dobře, a ptát se, co by mě stálo, kdybych to měl dělat ve stejné kvalitě jako externí dodavatel. Třetí se ve zdravotnictví zatím moc nepoužívá, ale užívá se u soukromých firem – jde o zmíněné přenesení rizik. Outsourcing je naopak na místě neprovádět, pokud dáváte z ruky své know-how, což je v oblasti poskytování zdravotních služeb na stole. Toto je třeba posuzovat například u laboratoří a výkonů. Je to různé i podle velikosti a smyslu různých zdravotnických zařízení,“ přibližuje Merta.

Další oblastí, kdy je velmi bedlivě potřeba outsourcing promyslet, jsou situace, kdy se z rukou dávají informace o zákaznících, což má ale zdravotnictví zjednodušeno –  data o pacientech se totiž z ruky dávat nesmějí. Poslední situací, která hovoří proti využití outsourcingu, je, pokud by vedlo ke komplikacím v každodenním využívání.

Zároveň je také třeba průběžně se zamýšlet i nad insourcováním. „Outsourcing není trvalý, musíme sledovat trendy a předvídat. Pokud se trend změní a zjistíme, že si službu dovedeme vykonávat lépe, můžeme se podle toho, jakou máme smlouvu, k vlastnímu provozování vrátit,“ poukazuje Čeněk Merta.

Asi nejčastěji jsou přitom v nemocnicích outsourcované úklidové služby, časté je i praní prádla, ostraha, IT či odpadové hospodářství, částečně se pak outsourcing využívá například v oblasti právních služeb či administrace veřejných zakázek, kde je ale od něj v poslední době spíše ustupováno.

Outsourcing laboratoří v menších nemocnicích? Námět ke zvážení

Vraťme se nyní podrobněji ke zmíněným laboratořím. „Laboratoře se v poslední době stávají komoditou, všichni se snaží zlevňovat. Služba se dá předat někomu jinému zvlášť proto, že tam většinou nejsou pacienti, ale zkumavky. Financování laboratoří v nemocnicích se přitom velmi změnilo – máme agregované výkony, jejichž cena je schovaná v lůžkodni, a laboratorní výkony, které jsou hrazené DRG paušálem. Pouze ambulantní výkony jsou propláceny zdravotními pojišťovnami přímo, ale také velmi regulovány,“ vysvětluje Martin Radina, výkonný ředitel Spadia Lab a.s. s tím, že dnes si laboratoře ukusují kolem čtyř procent z celého zdravotnického budgetu.

Podle Čeňka Merty je přitom ke zvážení outsourcování laboratoří v okresních nemocnicích. Oproti tomu u fakultních nemocnic, kde laboratoře jsou zdrojem know-how, zapojují se do akademické sféry a výzkumných úkolů, je třeba být na pozoru. Je tu také další důvod, proč pro velké nemocnice bývá výhodnější provozovat si laboratoře ve své režii, zatímco u malých zařízení je tomu spíše naopak. Pokud se podíváme na náklady na provedení jednoho testu, velmi záleží na tom, kolik jich celkem nemocnice provádí. Například pouze chemie na vyšetření konkrétních laboratorních testů přijde malou nemocnici s vlastní laboratoří na dvojnásobek, v případě, že provádí kolem čtyř stovek testů ročně, oproti velké laboratoři, která to samé množství zvládne za necelý měsíc. „V případě technologií je otázkou, zda management nemocnic dokáže rozpoznat, jestli je počet a rozmístění přístrojů v nemocnici racionální či jestli by koupil přístroj, jehož návratnost je v podstatě v nekonečnu,“ poukazuje Radina.

Problém v nemocnicích také bývá, že jsou laboratoře roztříštěné podle odborných společností, takže často není možné spojit je do jednoho celku či dokonce ani prostoru. „Bývalé okresní nemocnice chtějí konsolidovat své laboratoře v rámci svých regionů, ale naráží na ambice jednotlivých primářů,“ popisuje Martin Radina. Radomír Maráček zase připomíná, že zvyklosti personálu nejsou překážkou jen pro konsolidaci, ale i pro samotný outsourcing. „Jde o to přesvědčit šéfy laboratoří a jiné, že to, co tam dělají, není efektivní – cena vyšetření je tisíc korun, a když to bude dělat někdo jiný, bude to stát dvě stovky,“ nastiňuje Maráček.

Přesto zatím české nemocnice tolik možnost zajištění komplementu zvenčí nevyužívají. „Když se podíváme za hranice ČR na různá místa, jako je Slovensko nebo Německo, vidíme mnohem větší koncentraci laboratorního segmentu a tudíž běžné používání outsourcingu,“ konstatuje Pavel Hroboň.

Hlavně si neudělat problém a nevzbudit pozornost

Kde je problém? „Každá nemocnice má tendenci mít maximální vybavenost, tedy všechny technologie, které potřebuje pro to, aby vyšetřila všechno, co jí lékaři indikují. Nezabývá se tím, jestli je to efektivní nebo ne. Produkce je pak spojena se zvykovostí – standardně se každý den odebere krev a provedou se vyšetření, ale když se zeptáte lékařů, proč denně měří natrium a chlorid, tak vám na to neodpoví. Outsourcing laboratoří je věc logická – my se o tom už rok a půl bavíme a snažíme se to zrealizovat. Cílem má být, že nemocnice bude dělat vyšetření, která jsou pro ní nezbytná, akutní a udělá si je levně, protože jejich počet je takový, že pro přístroj bude optimální. Co nezvládne sama, pošle do větší nemocnice. A co už není efektivní ani pro větší nemocnici, by mělo jít do regionální laboratoře,“ načrtává Radomír Maráček, který tak poukazuje na to, že některá zdravotnická zařízení naopak mohou outsourcing nabízet.

Podle Čeňka Merty je přitom jednou z největších překážek outsourcingu obecně první krok – tedy rozhodnutí k outsourcingu přistoupit. „V mnoha nemocnicích nefunguje část do rozhodnutí. Službu si chci smluvně zavázat na období třeba čtyř či osmi let, takže musím znát trendy. Když je to třeba úklid, kde i 75 procent tvoří personální náklady, musíme uvážit trend v soukromé firmě a trend v nemocnici, kde se musí dodržovat tabulkové platy a podobně,“ nastiňuje Merta.

A zatímco soukromé společnosti si mohou samy snadno vyhodnotit, jak, kdy, co a komu outsourcovat, státní nemocnice, které musí všechny podmínky přesně naformulovat do zadávacího řízení, jsou v podstatně obtížnější situaci. „Je veliký problém najít podle zákona o veřejných zakázkách kvalitního dodavatele, i když představu máme,“ dodává Merta.

Výsledkem všeho výše popsaného je, že neracionální přístup k outsourcingu má v nemocnicích obvykle zelenou. „Zcela zjevně neexistuje dostatečný tlak na efektivitu, alespoň v případě veřejných nemocnic, očekávání veřejnosti a zadání zřizovatele. Navíc dnes ve veřejném prostoru skoro vůbec neexistuje něco jako ocenění toho, že někdo hledá inovativní přístup a bere na sebe riziko. To, co se ve veřejném sektoru cení, je neudělat žádný problém a nevzbudit pozornost, což opravdu není cesta, kterou by mohly vznikat inovace a posunuli jsme se dál,“ shrnuje současnou situaci Hroboň.

Michaela Koubová