V rámci reformy primární péče by praktičtí lékaři postupně měli začít přebírat část pacientů, kteří jsou dnes v péči specialistů – onkologů, diabetologů, kardiologů a dalších. Spolu s tím je ovšem třeba zamýšlet se, jak racionalizovat a zefektivňovat i části systému, tedy sekundární a terciální péči. Jaká řešení jsou momentálně ve hře? Úhrady ambulantním specialistům by se měly změnit tak, aby si netočili méně závažné pacienty, ale naopak aby se soustředili na ty komplikované, které by postupně mohli přebírat i z nemocničních ambulancí. Naopak systém financování nemocniční péče by se v dlouhodobém horizontu mohl proměnit tak, aby zařízení nebyla při nedostatku personálu nucena uvazovat část svých kapacit v ambulancích. O problematice diskutovali odborníci v rámci panelové diskuze s názvem Pohled do budoucnosti primární péče, kterou 5. listopadu pořádala Koalice pro zdraví spolu se Sdružením praktických lékařů ČR a Zdravotnickým deníkem.
Většina pacientů, která měla co do činění s českým systémem poskytování péče, to zná: jde s problémem k praktikovi, ten je pošle ke specialistovi, ten je pošle na vyšetření a ponechá si je v péči – případně je ještě navíc pošle k dalšímu specialistovi, který může celý postup zopakovat. Výsledkem je mimo jiné to, že čeští pacienti mají průměrně 11 kontaktů s lékařem ročně a ke specialistům jsou na pravidelná vyšetření objednáváni lidé, kteří by v jejich péči vůbec být nemuseli. Součástí reformy primární péče, na které se nyní pracuje na ministerstvu, proto je systém narovnat.
„Praktik by měl dělat pro pacienta všechno, co je v jeho silách. V roli průvodce by měl také pacienta chránit před zbytečně poskytovanou péčí. K tomu má mít v ruce nějaké mechanizmy. Pokud praktický lékař posílá pacienta systémem a pojišťovna to platí, mělo by být jasné, co praktický lékař od systému požaduje. Pojišťovna by měla mít možnost zkontrolovat, jestli to, co bylo poskytnuto a žádá se po ní, aby bylo proplaceno, je to, co praktický lékař chtěl,“ říká předseda Sdružení praktických lékařů Petr Šonka.
Řešením by tak podle něj byly kontroverzní trojcestné žádanky, které by zpřehlednily pohyb pacienta systémem a umožnily lepší kontrolu. Šonka navíc upozorňuje, že už nyní máme k dispozici dispenzární vyhlášku, podle níž o tom, kdo o pacienta bude pečovat, rozhoduje praktik. Ten může pacienta umístit do dispenzarizace ke specialistovi, který by ale potom měl zajistit komplexní péči včetně komplementu a preskripce. Signální kód 09532 přitom jasně dává najevo, kdo se o pacienta stará. Využívání tohoto systému by péči zpřehlednilo – jenže jak je patrné, v praxi se tak neděje.
„Většina praktiků to zná – mají kardiologa, který se sterá o řadu jejich pacientů s hypertenzí na monoterapii, které jim praktik nikdy neposlal, ale zároveň když stejnému lékaři zavolám, že mám selhávajícího pacienta a byl bych rád, aby ho ošetřil co nejdřív, tak mi řekne: promiň, já mám termín za měsíc, za dva. Ten člověk potom skončí v nemocnici. Úplně klasická je tom specializace endokrinologie – dnes je endokrinologická ambulance ve valné většině ambulance pro léčbu hypotyreózy. Když někde vznikne nová ambulance, do roka se zahltí pacienty s hypotyreózou, kteří se tam točí na kontrolní vyšetření, i když péči nepotřebují, a nového pacienta není kam poslat. Nemyslím si přitom, že je to chyba ambulantních specialistů – je to systémem úhrady, který by se měl změnit. Ambulance by měla dostat lépe zaplaceno za akutního a komplikovaného pacienta, neměla by ale být motivována systémem úhrady k tomu, aby si lidi točila,“ načrtává Šonka.
Zde by přitom podle něj měla hrát roli zmíněná žádanka – za pacienta, který ji bude mít, by měl lékař dostat lépe zaplaceno než za toho, kterého si zve sám a točí si ho v péči, aniž ho někdo požádal o dispenzarizaci.
Onkologie jde příkladem
Dobrou zprávou je, že první kroky k tomu, aby se systém začal narovnávat, už byly učiněny. Onou vlaštovkou je domluva praktiků s onkology na tom, že se mohou starat o pacienty po úspěšné onkologické léčbě. Od nového roku tak smí praktici vykazovat dva nové kódy pro dispenzarizaci těchto pacientů.
„Pro nás je to obrovský krok k tomu, že si můžeme uvolnit ruce pro stále nabývající počet onkologických pacientů, kteří potřebují léčbu. Byla jsem nadšená, že jsme se s panem doktorem Šonkou potkali a na první dobrou si řekli, že si rozumíme a chceme si vzájemně pomoci. Je to o vstřícnosti a ochotě komunikovat – nehledat „ne, nejde to“ ale „jde to, ale jak?“ V tuto chvíli tak začínáme dispenzarizací, tedy sledováním pacienta po ukončené léčbě, když ošetřující onkolog uzná, že pacient má nízké riziko, že se choroba vrátí,“ přibližuje předsedkyně České onkologické společnosti ČLS JEP Jana Prausová, která ovšem zdůrazňuje, že předání do péče praktika musí být po všestranné dohodě onkologa, praktika i pacienta (více jsme psali zde).
Že by praktici novou kompetenci nezvládli, se šéfka České onkologické společnosti neobává. Preventivní prohlídky totiž praktičtí lékaři dělají už nyní, a ke specifikům pacientů, kteří prodělali onkologickou léčbu, odborníci vypracovali návod. Ten obsahuje jasné instrukce, jaká vyšetření má pacient s konkrétní diagnózou podstoupit, a všichni praktici ho nyní dostávají v tištěné podobě.
Kooperace praktiků a onkologů by se přitom měla nadále rozvíjet. Podle docentky Prausové by se onkologové měli s praktickými lékaři v regionech co nejvíce sbližovat, pořádat společné semináře a s problematikou se navzájem seznamovat.
„Máme představu velmi kvalitní sítě onkologické péče v ČR – od národních onkologických center poskytujících vysoce specializovanou péči přes komplexní onkologická centra a regionální onkologické skupiny, které budou zastávat diagnostický, ale i terapeutický model, a teď se nám do sítě dostávají i praktici. Ti nebudou působit jen tím, že budou sledovat pacienty, ale díky tomu, že je lépe poznají, budou vědět, jak se choroby chovají, a budou onemocnění blíže, nám budou snáze vyhledávat pacienty s primárními, ale i dalšími nádory. Budou nám pomáhat i v léčbě, protože praktik nám může pomoci s řešením některých komplikací v době, kdy je pacient mezi jednotlivými cykly léčby doma. Může člověku usnadnit to, že nebude muset jezdit s každou maličkostí do centra,“ načrtává docentka Prausová.
Onkologický pacient je přitom podle docentky Prausové typickým příkladem nutnosti koordinace péče. „Jsou to polymorbidní pacienti, a to, že se všechny problémy sejdou u praktika, který bude moci koordinovat, zkrátí se cesta k dalším odborným lékařům včetně stanovení diagnózy onkologického onemocnění. Anamnézy a bloudění jsou někdy smutné a zbytečné,“ dodává Prausová.
Posílení kompetencí praktiků v oblasti péče o onkologické pacienty ale podle Jany Prausové nepovede k tomu, že by onkologům ubyla práce. Důvodem je rostoucí incidence i úspěšnost léčby v tom smyslu, že pacienti s onemocněním ve IV. stadiu čerpají další a další cykly léčby. „Ty si musíme v péči ponechat, takže o práci nepřijdeme. Trochu se ale změní náplň regionálních pracovišť, která chceme více přitáhnout k sobě a vzít je do multidisciplinárních týmů. Těm regionálním odborníkům, kteří budou mít adekvátní vybavení i personál, budeme delegovat i některé ze specializovaných metod, například farmakologickou léčbu, protože se blíží biosimilars (tj. léčiva napodobující originální přípravky biologické léčby, pozn. red.), a proč by je nemohli dávat? Pacienti nebudou muset za léčbou jezdit tak daleko,“ popisuje docentka Prausová.
Nemocnice by měly věnovat větší péči těm nejzávažnějším pacientům
Spolupráce se specialisty a přebírání některých kompetencí by se ale nemělo týkat jen o onkologie. „Kód dispenzarizace bychom chtěli používat i u jiných nemocí – myslíme si, že se dá použít obecně, u pacientů s diabetem, hypertenzí i mnoha jinými onemocněními. Měl by signalizovat, kde se pacient momentálně nachází, kdo o něj pečuje a přijímá za péči odpovědnost. To neznamená, že musí všechnu péči nebo preskripci zajistit on, ale měl by tu být někdo, kdo je hodnocen za přijetí odpovědnosti za to, že je péče poskytována dle nějakého standardu, tedy podle medicíny založené na důkazech,“ načrtává náměstek VZP David Šmehlík.
VZP proto chce nyní ve spolupráci s odborníky definovat, jak by vlastně měl standard péče vypadat. Z toho důvodu podepsala memorandum s Českou lékařskou společností, které otevírá dveře k většímu zapojení odborných společností do přístupu pojišťovny (více jsme psali zde). Právě nyní je přitom v diskuzi péče o diabetiky a následovat by měly další diagnózy (více zde).
Kam by tedy ve výsledku mělo přesouvání pacientů vést? „Často je tématem přetížení terénu. Pokud praktičtí lékaři nebudou pouze přeposílat, ale budou i na akutní úrovni a v péči o chroniky plnit nějakou roli, tak by ambulantní specialisté mohli absorbovat část pacientů, kteří teď leží v nemocnicích, ale podle odborníků by tam být neměli. V nemocnicích by se tak měla uvolnit kapacita, aby se co nejlépe věnovali pacientům, kteří to potřebují. Jde tedy o součást změn v organizaci péče, z nichž budou profitovat všichni,“ popisuje náměstek Šmehlík.
Jeho slova potvrzuje i Petr Šonka, který upozorňuje ještě na další aspekt. „Je tu obrovský prostor pro přesun ambulantních pacientů z nemocnic do zařízení ambulantních specialistů. Celá řada nemocnic má možná 50 procent svých příjmů z ambulantní péče. Některým fakultním nemocnicím se tak v legraci říká fakultní poliklinika s nemocnicí. To podle mě není z hlediska organizace péče v pořádku. V systému nedělá každý, co jeho jest, což je dáno deformacemi plynoucími z úhrad a tak dále. Jestli ale nemocnice říkají, že mají personální nedostatek, zatímco část svého personálu, který byl vyškolen k péči o pacienta na lůžku, vážou do ambulancí (a už vznikla myšlenka, že by u lůžka zaskakovali ambulantní lékaři, kteří jsou zase školeni k poskytování ambulantní péče), tak mi to z hlediska zdravého rozumu nedává smysl,“ konstatuje Šonka. „V řadě nemocnic jsou ambulance totálně přetížené, máme řadu stížností, že tam pacienti čekají šest a více hodin. Tam by péče měla být přeorganizovaná. Dost významné procento pacientů, kteří přijdou do specializovaných ambulancí v nemocnicích, tam nepatří,“ přidává se náměstkyně pro ekonomiku a zdravotní pojištění na MZ Helena Rögnerová.
„Nabízí se tedy cesta, že primární péče odebere méně komplikované pacienty a do specializované ambulantní péče se přesunou pacienti z nemocnic, kteří tam chodí do ambulantní péče,“ navrhuje Petr Šonka.
S takovým výhledem souhlasí i ministr zdravotnictví Adam Vojtěch, ovšem v dlouhodobém horizontu. „Určitě to není věc, kterou chceme udělat hned. Když osekáme nemocnicím příjmy, v současném systému by nepřežily. Dnes je pro nemocnice možné pacienty přelévat z lůžkové do ambulantní složky. Na druhou stranu je pravda, že poměr praktických lékařů versus ambulantních specialistů pro nás podle dat OECD nevyznívá úplně dobře. V tomto směru by asi bylo dobře síť ambulantních specialistů restrukturalizovat. To je ale na zdravotních pojišťovnách – jako ministerstvo nemáme ambici do toho direktivně zasahovat,“ uzavírá Adam Vojtěch.
Diskuse se uskutečnila za laskavé podpory Zdravotní pojišťovny ministerstva vnitra a Amerického centra.
Michaela Koubová
