Bariéry paliativní péče mezi praktiky? Stigma, nezkušenost a nedůvěra k jiným odbornostem

Umožnit pacientovi odejít doma by měl u méně náročných případů umět praktický lékař. Základem kvalitní paliativní péče je přitom spolupráce s dalšími zdravotníky, kteří o pacienta také pečují. Foto: Flickr/US National Archives

O praktických lékařích se mluví jako o těch, kteří jsou pacientovi nejblíže, znají ho i jeho rodinu celý život a dokážou mu poskytnout péči v místě bydliště. Velmi často se ale stává, že o pacienta nepečují v době, kdy je to velmi potřeba – totiž během umírání. Jak známo, většina Čechů odchází ze života v nemocnici, ačkoliv by chtěli být doma. Jedním z důvodů je nedostatečné povědomí o poskytování paliativní péče, které se snaží zlepšit projekt Paliativní praktik (o tom jsme psali včera zde). Jsou tu ale i další bariéry. Pokud pomineme ty finanční a administrativní (které se s trochou dobré vůle dají překonat), v ochotě či neochotě domluvit se a spolupracovat s dalšími zdravotníky, kteří o pacienta a jeho rodinu pečují. I v rámci někdy nepříliš vhodně nastaveného českého systému se totiž čím dál častěji ukazuje, že když se chce, tak to jde.

 

Praktičtí lékaři byli v Česku dlouhou dobu svázáni řadou omezení a regulací, na jejichž odstranění se začalo pracovat až v posledním roce. Nejinak je tomu i na poli paliativní péče, o níž navíc chybí náležité povědomí a která je i mezi lékaři opředena řadou mýtů. Nutno ovšem podotknout, že co se týče bariér, které pociťují praktici při poskytování paliativní péče, není situace ideální ani v jiných evropských státech. Zjistila to Pracovní skupina pro primární péči při Evropské asociaci paliativní péče v rámci analýzy situace v několika evropských zemích.

„Mezi bariéry, které identifikovali, patřila jednak stigmatizace paliativní péče ve veřejném mínění. Mezi odbornou i laickou veřejností trvá představa, že paliativní péče je něco, co člověk nechce dostat nebo jejíž zahájení chce co nejvíce oddálit, protože mu evokuje úplný konec života. Další bariérou byly nedostatečné znalosti a zkušenosti zdravotníků v primární péči, a pak obtíže s identifikací paliativních pacientů. S tím se setkáváme jak v primární, tak v nemocniční péči,“ uvedl na webináři s názvem Paliativní praktik lékař mobilního hospice Cesta domů a výzkumný pracovník Centra paliativní péče Adam Houska. Bariérou v primární péči je také nedostatek podpory specialistů a finanční ocenění. To v Česku platí dvojnásob, protože praktici nedostávají za péči o pacienty v paliativní péči žádnou speciální platbu a vedle toho se proplácí jen jedna návštěvní služba denně.

Další překážkou v mnoha zemích je také zákonná limitace preskripce opioidních analgetik. To sice u nás tolik neplatí, ovšem jak to tak bývá, jsou tu limitace jiného druhu a objem takto předepsaných léků je u nás mnohem nižší, než by být měl. „Potkáváme se s řadou preskripčních omezení. Často je obcházíme formou míchaných receptů a velkým pomocníkem v naší péči jsou morfinové kapky užívané už před sto lety. Nemůžeme ale používat infuzní pumpy, a když se rozhodnu pacientovi aplikovat subkutánní infuzi, nezaplatí mi pojišťovna ani náklady,“ popsal na podzimní X. celostátní konferenci paliativní medicíny praktický lékař z obce Hošťálková David Halata.

Zlom tak pro praktika podle Halaty znamená okamžik, kdy u pacienta dojde k poruše polykání a přestane přijímat potravu a léky ústy. „Sice můžu dát subkutánní infuzi, ale jsem na to sám. Musím tedy edukovat rodinu, a ta za mě musí léky aplikovat – anebo tam musím být šestkrát denně. Tady nastává problém, protože pokud nemám možnost intranasální aplikace léků a nesmím je napsat, takže mi zůstanou jen injekční formy nebo formy v ampulích, setkávám se dost často s tím, že mi rodina po dvou dnech řekne: my se bojíme. Většinou se to projeví tím, že kolem 48. až 72. hodiny péče rodina zavolá záchranku a pacient je odvezen do nemocnice. Jde tedy o bod zlomu, se kterým velmi bojujeme,“ poukazuje David Halata.

V tomto bodě může pomoci agentura domácí péče, kterou si praktický lékař může přizvat na pomoc – pokud tedy je v daném regionu dostupná. Pak je ale dobré, aby se praktik s personálem agentury znal a mohl se na něj spolehnout. „U každého léku, který ordinuji a domácí péče ho podá, přechází veškerá odpovědnost za následky za mnou. Právní odpovědnost za výkon někoho jiného nesu já,“ konstatuje Halata.

Adam Houska pak dvojnásob podtrhuje důležitost koordinace a kontinuity péče. „Ze zahraničních studií vyplývá, že diskontinuita péče, tedy neplánované hospitalizace a návštěvy pohotovostí, jsou pro pacienty s pokročilým onemocněním jedním z největších stresorů během nemoci. Zajištění toho, aby se nemocný nedostával do situací, kdy je nucen zavolat záchrannou službu nebo kdy ho rodina odváží na urgentní příjem, může významně zlepšit kvalitu života nemocných i rodin. Tomu se dá předcházet komunikací mezi zdravotníky navzájem a předvídáním toho, jaké symptomy se mohou během dalšího průběhu onemocnění objevit, a pacienta i rodinu na to připravit,“ vysvětluje Adam Houska.

Nedůvěra mezi odbornostmi je všestranně zničující

Podle praktiků je přitom chyba, že se dnes při péči domácího hospice nepočítá se spoluprací s praktickým lékařem. Úhrada mobilní specializované domácí péče totiž neumožňuje souběh s péčí praktického lékaře. „Po předání do péče mobilní specializované paliativní péče většinou s pacientem ztrácím kontakt. Možná to nebyl záměr, ale kompromis, který vznikl při vyjednávání se zdravotními pojišťovnami, každopádně ale ve chvíli, kdy pacienta předám, ho až do smrti nevidím – nemohu si sám indikovat návštěvu, mohu přijít jen tehdy, když si ji pacient vyžádá,“ upozorňuje David Halata.

Podle něj je proto lepší například model, který využívá Nizozemí, kdy při přechodu z obecné do specializované paliativní péče převezme pacienta mobilní hospic, ale praktik zůstává součástí paliativního týmu. Halata proto vybízí domácí hospice, aby praktiky zkoušely kontaktovat. Zájem skutečně je i z druhé strany. „Spolupráci s registrujícím praktikem u umírajícího pacienta vždy vítáme a usnadňuje nám péči,“ říká praktická lékařka z Prahy Marie Kordíková, která působí také v Domácím hospici Nablízku v Lysé nad Labem.

Základem všeho tak je spolupráce. „Společným výstupem a prioritou by měla být snaha zlepšit v praxi komunikaci mezi segmenty – praktickými lékaři a mobilními hospici. Nedůvěra, s jakou jsou přijímány aktivity navzájem, je zničující všestranně. Narůstá tu segment fast foodové medicíny, řetězců, které nejsou ani mobilní hospice, ani praktici – nikdo nezná nikoho a pak se v Reflexu objeví článek o pilulce smrti, kterou všichni dostanou v 50 letech, aby si s ní naložili, jak chtějí – a máme vymalováno s paliativní medicínou i praktickým lékařstvím. V nejvlastnějším zájmu humanistického pohledu na lidskou medicínu bychom se měli snažit spolupracovat,“ shrnuje internista a geriatr Zdeněk Kalvach.

Podle něj je také zásadní, aby zdravotníci byli za pacienty odpovědní, ne aby pouze bezhlavě plnili administrativní a jiné požadavky. „Českem se dle mých zkušeností šíří neochota dělat věci dobře pro pacienta. Měl jsem strašidelný zážitek, když jsem žádal laskavou nemocnici Pod Petřínem, aby se ujala člověka, který možná vůbec neumíral, pouze měl akutní interkurentní záležitost v pokročilé fázi onkologického stonání, a který se neuvěřitelným nezabezpečeným způsobem pohyboval mezi Rakovníkem, Pardubicemi, Prahou a Berounem, kde ho každý lékař štval k jinému kvůli papíru. Všichni byli zakousnuti do toho, co musí dodržovat, a nikomu nezáleželo na člověku, který se držel za bolavé břicho. Každý provedl, za co byl zaplacen – strčil mu do nádorového jícnu gastroskop a řekl, no jo, je tam, na shledanou. Že se v segmentu paliativní péče, ať praktické, nebo specializované, šíří etický shift ve smyslu, jsem odpovědný za svůj výkon, ne za pacienta, je strašidelná věc. Měli bychom tedy pracovat na spolupráci, dobré vůli a zájmu o pacienta – co pro něj můžeme udělat, než ho pošleme z Rakovníka do Pardubic a z Pardubic do Berouna,“ dodává Zdeněk Kalvach.

Praktici budou za deset let jeden z věkově nejprogresivnějších oborů

I když spolupráci stojí v cestě bariéry, s trochou snahy může fungovat, jak se ukazuje i v praxi. „Stále více praktických lékařů nás v současné době žádá o konsiliární vyšetření u svých pacientů, nastavení léčby, eventuálně žádají o převzetí do péče,“ poukazuje Marie Kordíková.

Popsaný stav by navíc mohla změnit reforma primární péče, na níž se pracuje na ministerstvu zdravotnictví. Podle Davida Halaty by měly vzniknout týmy primární péče, jejichž součástí mají být i geriatrické sestry. Snad se tak pomalu začne dařit měnit situaci, za kterou jsme kritizováni i zvenčí – totiž nedostatečné využívání potenciálu praktických lékařů.

„Dnes můžeme potenciál jen velice těžce naplnit. Máme výrazně omezené možnosti jak preskripce léků, tak ve výkonech. Se závistí se díváme, co dělají naši kolegové na západ od českých hranic. Někteří si mohou říct, co to tu povídám – že mají zkušenosti jiné a potýkají se s praktiky, kteří nedělají nic a dostávají od nich pacienty v hrozném stavu. My víme, že 15 až 20 procent praktických lékařů nevykáže více než pět procent výkonů nad rámec kapitační platby, jinými slovy dělají jen to, co musí. Souvisí to částečně s věkovou strukturou a také syndromem vyhoření. Jestli je ale věková struktura v tuto chvíli nevýhodná v tom smyslu, že 30 procent z nás je nad 60 let věku, tak to ale znamená, že do deseti let bude třetina z nás do 35 let věku – produkujeme 200 všeobecných praktických lékařů ročně. Naše velká nevýhoda se tak během deseti let změní na jeden z věkově nejprogresivnějších oborů v České republice a my se maximálně snažíme, aby tito lékaři byli vzděláni naprosto jinak,“ dodává David Halata.

Michaela Koubová