Překážky kvalitní paliativní péče v domovech pro seniory? Strach ze smrti i nedostupnost lékaře

Správně se postarat o klienty v závěru života a dbát na přání jejich i rodiny je pro personál domovů pro seniory náročné, s podporou managementu zařízení a možností se vzdělávat ale ne nemožné. Foto: Flickr/agilemktg1

V domovech pro seniory a domovech se zvláštním režimem žilo na začátku loňského roku více než 53 tisíc lidí. Během roku 2017 jich na 15 tisíc zemřelo, pouhá polovina z nich ovšem odešla přímo v daném zařízení. Zbytek strávil poslední chvilky na nemocničním lůžku – ačkoliv by mnozí zřejmě víc stáli o to dožít raději ve svém domově. I když se mnohá zařízení snaží poskytovat dobrou paliativní péči, stojí jim v cestě řada překážek. Vedle financí jsou tou asi největší obavy personálu, kterému schází potřebné kompetence a znalosti k tomu, aby klientům umožnil strávit závěr života dle svých přání.

 

„Důstojná a kvalitní péče v závěru života, protože to je vlastně paliativní péče, je cílem mnoha zařízení sociálních služeb. A některá z nich už několik let pracují na tom, aby takovou péči poskytovala. Někdy je to ale třeba spíše intuitivní, někde se zaměřují na jeden z aspektů péče, ale chybí komplexnost tohoto konceptu (bio, psycho, socio, spirituo). V každém případě je ze strany pobytových zařízení sociálních služeb vidět zájem o tento koncept, který vychází z jiného, bližšího vztahu personálu ke klientům než ve zdravotnictví, a snaha pečovat více v souladu s přáními klientů. Ale stejně jako ve zdravotnictví i v sociálních službách pořád hledáme, co kvalitní paliativní péče všechno vlastně obnáší,“ řekl ZD prezident Asociace poskytovatelů sociálních služeb (APSS) Jiří Horecký.

Nutno podotknout, že mezi paliativní péčí poskytovanou v domově pro seniory a u někoho v bytě nebo v nemocnici není zásadní rozdíl. „Klíčové je ale to, nakolik je daná organizace schopná pracovat v paliativním paradigmatu, které je stejné jako u jiných institucí. Pokud je personál vzdělaný, připravený a ochotný o těchto věcech komunikovat a respektovat úpravy režimu, které závěrečné období života a paliativní přístup vyžadují, může to fungovat krásně a pro klienty je to často splněné přání – aby mohli dožít tam, kde se cítí doma,“ uvedl pro ZD ředitel Centra paliativní péče Martin Loučka.

Na druhou stranu má pochopitelně paliativní péče v domově pro seniory svoje specifika. „Jako zásadní vidím to, mít pro každého klienta domova pro seniory plán péče pro případ zhoršení stavu. Je třeba vytvořit takový plán, aby personál věděl, co má s pacienty, když komplikace nastane, dělat. Je možné, že u většiny z nich by byl indikovaný převoz do nemocnice s cílem komplikaci vyřešit a pak je vrátit zpátky do domova. Vedle toho ale bude určitá část klientů, kde je stav takový, že prognóza je v řádu týdnů, maximálně měsíců, a zároveň je tam přání klientů nebo jejich rodin, že už v případě komplikací nechtějí hospitalizaci. V tu chvíli je dobré připravit plán, který vyjde přání vstříc, a nastavit symptomovou léčbu, aby se přítomný personál byl o nemocného schopen postarat tak, že nemusí dojít k terminální hospitalizaci. To se v domovech pro seniory často děje,“ poukázal na webináři s názvem Paliativní praktik lékař mobilního hospice Cesta domů a výzkumný pracovník Centra paliativní péče Adam Houska.

Zabránit terminální hospitalizaci nebo se jinak řídit klientovým přáním ovšem znamená vyšší nároky na personál. Sestry v zařízeních pro seniory přitom rozhodně nejsou v jednoduché situaci. „Lékař není přítomen 24 hodin, a to ani osobně, ani na telefonu. K dispozici v průměru čtyři až šest hodin týdně. Na sestru je tedy kladena velká a po etické stránce sporná odpovědnost, pokud dojde ke změně zdravotního stavu klienta. Nemá možnost poradit se s lékařem a mnohdy ani s kolegyní, protože je na noční jediná,“ poukázala na podzim na X. konferenci paliativní medicíny praktická lékařka ze Sušice Kateřina Nová, podle které tak sestra v domovech pro seniory mnohdy zastává práci lékaře.

Pokud se ale domov pro seniory rozhodne, že poskytování kvalitní paliativní péče a vyhovění přání klientů ohledně závěru jejich života je jeho prioritou, existují možnosti, jak zaměstnancům poskytnout pevnější půdu pod nohama. „Paliativní péče samozřejmě přináší nové výzvy a klade nové nároky na personál i management zařízení. A ti na to reagují různě. Asociace už několik let nabízí základní vzdělání v tomto tématu, aby základní povědomí u personálu rozšiřovala,“ poukazuje Jiří Horecký. Podrobněji o kurzech a certifikacích, které se na problematiku paliativní péče v domovech pro seniory zaměřují, jsme psali zde.

Vzdělávání potřebuje celý tým

Jaké jsou tedy největší bariéry poskytování paliativní péče v domovech pro seniory? „Překážek je samozřejmě hodně: strach z tématu umírání a smrti ve společnosti, nerealistická očekávání rodinných příslušníků, nespolupráce mezi profesemi, zejména na zdravotně-sociálním pomezí, nedostatečné množství personálu na směně, málo vzdělaný personál, nevyjasněnost mnoha otázek v konceptu paliativní péče v České republice a podobně. Samozřejmě možnosti poskytování paliativní péče ovlivňuje i celkový nedostatek všeobecných sester anebo nastavení financování ošetřovatelské péče, které de facto s paliativní péčí v domovech pro seniory nepočítá. Velikou a zásadní překážkou je pak nespolupráce praktického lékaře,“ vypočítává Jiří Horecký.

To potvrzuje také Martin Loučka. „Problém je v první řadě ne/dostupnost lékaře, který je pro rozvahu a samotnou péči o paliativní klienty, zejména v případě komplikací, zcela klíčový. Tuto roli může velmi dobře zastat praktický lékař, pokud je ochotný věnovat se pacientům i v závěru života a je v těchto případech ochotný být časově flexibilní pro případné konzultace. Dále je tu nutnost komplexního vzdělání týmu. Ukazuje se, že nestačí, aby v domově byli dva nadšenci, co budou chtít dělat paliativní péči. Pro funkční zajištění paliativního přístupu je nutná shoda a porozumění mezi většinou personálu domova, od vedení po pečovatele, a opravdová změna v kultuře organizace. Kolegové v Rakousku trvají na tom, aby se kurzu účastnili třeba i techničtí pracovníci a vrátný,“ poukazuje Loučka.

Takovým příkladem dobré praxe je sušický domov pro seniory se 130 lůžky. Ten se rozhodl zřídit multidisciplinární tým pro paliativní péči, takže se nyní polovina sester a část pečovatelů proškolila v kurzu ELNEC, což je intenzivní vzdělávací kurz s mezinárodní licencí pro všeobecné sestry pracující s pacienty v konečné fázi života. Letos by také měla být při domově zřízena paliativní poradna, kde bude možná konzultace s lékařem zaměřujícím se na paliativní medicínu. Zařízení navíc usiluje o grant na multidisciplinární tým a pořízení přístrojového vybavení – nejbližší mobilní hospice jsou totiž 70 kilometrů daleko a v kraji chybí i ambulance paliativní medicíny. Domov se uchází i o grant NF Avast v rámci projektu Spolu až do konce, jehož výzva se naposledy zaměřila na centra excelence a šíření dobré praxe. „Snažíme se nakazit paliativní horečkou i ostatní subjekty, kterých by se paliativní péče mohla týkat, jako je homecarová služba, charita či ostatní praktici, což bude oříšek, ale doufejme, že se nám alespoň něco málo povede,“ načrtává Kateřina Nová.

Nejtěžší je nastavit si správné hranice

Poskytování paliativní péče ovšem může být pro personál problematické i v dalších aspektech. „V posledních dvou letech jsem měl hodně seminářů pro pracovníky v domovech pro seniory, a většina z nich má ze smrti ohromný strach. To se projevuje i na tom, jestli jsme schopni člověka opravdu doprovázet, nebo jestli utíkáme,“ poukázal loni v létě na konferenci Hartmann-Rico Kvalita – Bezpečnost – Efektivita lektor Institutu vzdělávání APSS David Šourek.

Vůbec nejobtížnější ale může pro zaměstnance domova pro seniory být nalezení rovnováhy mezi přílišnou citovou zainteresovaností a netečností. „Největší problém pro personál možná je nastavit si správné hranice. Být lidský a emočně přítomný, když pečuji o umírajícího člověka, a zároveň se v tom všem emočně neutopit a následně neotupit. Hodně se také setkáváme se obavou z obvinění ze selhání. Ať už ze strany blízkých (pozůstalých), nebo i vnitřně. A také s nutností vyrovnat se s vlastní bezmocí, třeba s tím, že někdy nemohu nic dělat, i kdybych chtěl, protože to tváří tvář přicházející smrti už nedává žádný smysl,“ vysvětluje Jiří Horecký.

„Personál zná klienty velmi dlouho a má s nimi často hezké a hluboké vztahy. Může být proto ještě těžší než v nemocnici připustit si, že daný člověk se blíží závěru svého života. Rozhodování o hospitalizacích, život zachraňujících úkonech nebo třeba o limitaci hydratace a výživy jsou velmi těžké záležitosti, eticky i klinicky, a pokud nemá personál dostatečné vzdělání a podporu organizace, může v těchto situacích jednat zkratkovitě nebo si pro jistotu „krýt záda“, i když ví, že třeba další hospitalizace neodpovídá tomu, co by si daný člověk ve své situaci přál,“ potvrzuje Martin Loučka.

Ulehčit rozhodování mohou personálu sami klienti, pokud sepíšou dříve vyslovené přání. To však zatím v praxi není příliš rozšířené. „Víme o několika domovech, které s tímto institutem pracují. Reálné klinické zkušenosti jsou ale podle mých informací zatím spíše vzácné. Dříve vyslovené přání je určeno pouze pro situace, kdy člověk není schopen vyjádřit souhlas, třeba kvůli akutní komplikaci zdravotního stavu, pokročilé demenci nebo jinému problému. Velká část důležitých rozhodnutí se ale může dít ještě předtím, než se člověk do této situace dostane. Dříve vyslovené přání může pomoci, ale funguje jen tehdy, pokud se o volbách a přáních nemocného dobře komunikovalo, a to jak s personálem domova, tak s rodinou. Důležitější než dříve vyslovené přání je podle našeho soudu plánování péče v trochu širším významu,“ dodává Loučka.

Michaela Koubová