Záhadní. Pacientům, na nichž si diagnostika vylámala zuby, pomáhá „detektivní“ síť pro nediagnostikované choroby

Moderní medicína si stále neumí poradit s léčbou řady chorob - a existují i takové, které zatím neumí ani diagnostikovat. Poskytnout pomoc pacinetům, nad nimiž lékaři jen bezradně kroutili hlavou, se v USA snaží síť pro nediagnostikovaná onemocnění. Foto: pxhere.com

Roky podstupují řady vyšetření, putují od lékaře k lékaři a doufají, že jim konečně někdo řekne diagnózu a nastaví léčbu – ale marně. Onemocnění, které těmto pacientům ničí život, jsou tak vzácná a nevídaná, že si s nimi nikdo neví rady. Ve Spojených státech však existuje ještě jedna naděje: síť pro nediagnostikovaná onemocnění skládající se z 12 center, která využívá výzkumné postupy k tomu, aby těmto záhadným pacientům pomohla objasnit jejich chorobu a případně na ni poskytnout léčbu. Některým už byla schopna dát obojí, jiní se dozvěděli diagnózu a doufají, že se pro ně časem objeví i vhodná terapie. A jsou tu i méně šťastní, u nichž se odpověď zatím najít nepovedlo – i jim ale síť dává naději, že jednou dostanou telefonát, v němž se konečně dozví jméno svého trýznitele.

 

Když jde pacient se zdravotními potížemi k lékaři, obvykle má potvrzenou diagnózu v rámci dnů, týdnů, případně několika měsíců (pokud tedy neuvízne v bludišti špatně nastaveného systému péče, jak se tomu stává v Česku, což je ale téma na jindy). Jsou ale i tací, kteří čekají dlouhé roky – a část z nich se stejně nedočká. Pro lékaře zůstávají záhadou, případně jsou jejich symptomy označovány za psychosomatické nebo dostávají jednu chybnou diagnózu za druhou. Když i ti nejrenomovanější experti zůstanou bezradní, zbývá ale pacientům v USA ještě jedna naděje: síť pro nediagnostikovaná onemocnění, což je státem financovaný projekt zahrnující 12 klinických center. Výzkumníci, kteří tu pracují, sledují jakoukoliv možnou stopu prostřednictvím genetiky, zobrazovacích metod, biochemie i klinických testů, aby vypátrali, co je s daným pacientem špatně.

V rámci nedávné studie přitom bylo do sítě referováno 1519 pacientů, z nichž necelá polovina byla následně bezplatně přijata k intenzivnímu zkoumání. Síť dokončila vyšetření 382 lidí a u 132 se odborníkům povedlo určit diagnózu. Poté, co byla studie ukončena, pak bylo diagnostikováno ještě dalších 128 pacientů. Pro některé znamenala úspěšná diagnostika dobrou zprávu: na jejich chorobu existuje lék, obvykle takový, který byl schválen k léčbě jiné nemoci. Ani ti, kteří takové štěstí nemají a terapie pro ně zatím neexistuje, si možnosti zapojení do studie váží.

„Pro pacienty je velmi cenné, i když jen dáme nepříteli jméno,“ říká podle New York Times genetik ze Stanfordské univerzity a jeden z ředitelů sítě Euan Ashley. Těm, kteří odcházejí jak bez léčby, tak bez diagnózy, pak je přislíbeno, že až se věda posune dopředu a nalezne odpověď na to, co je trápí, bude je síť kontaktovat. „Nikdy se nevzdáváme,“ dodává Ashley.

Život v ohni

Posledním jmenovaným případem, kdy se nepovedlo najít léčbu ani určit diagnózu, je i 44letá Sara Silvová z Kalifornie. Před 16 lety to byla zdravá žena, která běhala maraton – a pak se její život během jediného dne změnil. Na prázdninové párty právnické firmy svého manžela najednou ucítila pálení v dlaních a chodidlech, k tomu jí začaly otékat nohy. Druhý den se však zdálo, že je všechno v pořádku – jenže netrvalo dlouho, a symptomy se objevily znovu a vracely se čím dál tím častěji, až nakonec zůstaly natrvalo. K tomu se bolest a pálení zhoršovaly.

„Už čtyři roky nenosím kvůli bolestem boty,“ popisuje Sara Silvová. Vedle toho nemůže být v teple – i v zimě má doma stěží 17 stupňů Celsia. „Nemůžu vařit nebo používat troubu. Nemůžu jíst teplé jídlo nebo si dát teplou sprchu,“ dodává Silvová. Obvykle také na těle nosí pytlíky s ledem a užívá vysoké dávky léků proti bolesti, i když se vyhýbá opioidům. „Tento život je náročný. Bolest je něco, co se naučíte respektovat,“ říká Silvová.

Aby zjistila, co jí je, navštívila řadu lékařů a absolvovala dvě náročná vyšetření na Mayo Clinic. Bez výsledku. Vyzkoušela celé spektrum léků, ale žádný nepomohl. Nakonec skončila na Stanfordské klinice pro léčbu bolesti, kde jí lékaři sdělili, že má erythromelalgii, vzácné onemocnění, při kterém dochází k zablokování a zánětu cév. Nikdo už ale netušil, jak Silvová chorobu dostala.

Odpověď neposkytlo ani genetické testování. Terapie, která pomáhá některým pacientům, u Silvové nezabrala. Lékaři se proto domnívali, že ještě může trpět další skrytou poruchou, která narušuje účinek léků. Na začátku roku 2018 proto byla Silvová přijata do stanfordského centra spadajícího do sítě pro nediagnostikovaná onemocnění. Byly provedeny další genetické testy, a to nejen samotných genů, ale také DNA mezi nimi. Podařilo se přitom nalézt jeden úsek, který vypadal jako neobvyklá mutace. „Neměli jsme ale dost důkazů, abychom řekli, že způsobuje symptomy,“ poukazuje Chloe Reuterová, poradkyně v oblasti genetiky stanfordského programu.

Lékaři proto kontaktovali vědce, kteří se daným úsekem DNA začali zabývat a také prozkoumali profily zdravých lidí, jestli mají podobnou mutaci. Výsledky pátrání ale ukázaly, že jde o slepou uličku: mutaci měli i zcela zdraví lidé. Odborníci nakonec došli k tomu, že mutace zřejmě není příčinou symptomů, které ničí Saře Silvové život. Ta tak stále neví, jakou má diagnózu – a lékaři jí nemohou dát ani prognózu.

Stanfordských tým se ale dále snaží hledat odpověď. Ani Sara Silvová se nevzdává. „Stále doufám, že mi jednoho dne zavolají a budou mít odpověď na to, co je ta moje malá příšera vlastně zač a jak ji vymést jako chlupatého pavouka,“ neztrácí naději Silvová.

Smrtelná dětská choroba, která se objevila o čtyři desetiletí později

Trochu větší štěstí měla 60letá Dee Reynoldsová ze Severní Virginie. V roce 2005 začala vyslovovat nezřetelně, při chůzi se motala a pomalu ztrácela rovnováhu. Po roce začala hledat odpověď. Navštěvovala lékaře za lékařem, absolvovala jedno vyšetření za druhým a podstoupila i sekvencování genomu. Přesto se nikomu nepodařilo najít odpověď, co je vlastně špatně. Nakonec byla Reynoldsová loni přijata do sítě pro nediagnostikovaná onemocnění.

„Během čtyř dnů jsem podstoupila tolik testů jako za rok,“ říká Dee Reynoldsová. Byla provedena biopsie kůže, magnetická rezonance, psychologické i oční testy. Stejně jako u Sary Silvové byly sekvencovány nejen geny, ale i okolní oblasti, které je kontrolují.

Výsledek? Dee Reynoldsová trpí dědičným onemocněním, které se téměř vždy objevuje v dětství – Niemann-Pickovou chorobou typu C, jejímž typickým pacientem je dítě, u něhož se objeví problémy s chůzí a koordinací. Základní problém je stálé hromadění cholesterolu a dalších tuků uvnitř tělesných buněk, což ničí orgány i centrální nervový systém. Choroba neúnavně postupuje, takže se začnou objevovat záchvaty a demence. Mladí pacienti obvykle během deseti let umírají na aspirační pneumonii.

Aby pacient chorobu získal, musí obvykle zdědit dvě chybné kopie Niemann-Pickova genu, po jednom od každého rodiče. Onemocnění Dee Reynoldsové je ale neobvyklé – stejně jako nemocné děti zdědila jeden zmutovaný Niemann-Pickův gen, který vůbec nefungoval. Druhý gen byl ale normální. Mutace se místo toho objevila v okolní DNA, která tak poznamenala fungování genu.

Na rozdíl od většiny pacientů ale Dee Reynoldsová žila více než čtyři desetiletí, než se onemocnění začalo projevovat. „Není zcela neslýchané, že se Niemann-Pickova choroba objeví v dospělosti, ale je to velmi, velmi vzácné. Četl jsem o tom, ale dospělého pacienta jsem nikdy neviděl,“ říká neurolog z Národních institutů zdraví Camilo Toro.

Prognózu je tak velmi těžké odhadnout. Onemocnění Dee Reynoldsové postupuje velmi pomalu, ale zintenzivňuje se. „Mohli bychom predikovat zhoršení koordinace, chůze a artikulace. Pozdní nástup choroby často u pacientů přináší neuropsychiatrické symptomy, což ale nebyl případ paní Reynoldsové,“ popisuje Camilo Toro.

Na chorobu zatím neexistuje žádná schválená léčba, ale klinické zkoušky experimentálních terapií jsou v plném proudu. Pokud bude léčba schválena, mohla by pomoci i Dee Reynoldsové. „Diagnóza mi pomohla vyrovnat se s nejistotou,“ dodává Reynoldsová, která doufá, že u ní snad jeden z experimentálních léků zabere.

Zázračné uzdravení díky léku na revmatoidní artritidu

Zatímco Saře Silvové a Dee Reynoldsové dala síť pro nediagnostikovaná onemocnění naději, že i pro ně se v budoucnu najde lék, 67letému Zarku Stanavecovi z Atlanty vrátila normální život. V roce 2007 totiž začal trpět dočasnými ztrátami sluchu a o tři roky později skončil v nemocnici s meningitidou. Měl vysokou horečku a bolesti hlavy, přičemž bylo jasné, že trpí zánětem mozku – jenže nebyla nalezena bakteriální ani virová infekce. Během pár dnů se Zarko Stanavec zotavil, jenže netrvalo dlouho a meningitida se vrátila, a pak znovu a znovu. Mezi roky 2010 a 2017 prodělal 30 epizod, a to bez jakékoliv zjevné příčiny.

Epizoda obvykle odstartovala zimnicí a horečkou, které se hodinu po hodině zhoršovaly. „Další ráno téměř nereagoval. Pokaždé, když šel do nemocnice, jsem nevěděla, jestli se vrátí,“ popisuje Zarkova žena Dejana Stanavecová.

Onemocnění se zhoršovalo. Brzy Zarko Stanavec nemohl chodit a trpěl stálými bolestmi po celém těle. Začal mít zamlžené myšlení a nebyl schopen se soustředit. Všechen čas trávil doma a čekal, až dny uplynou.

Jasné bylo jedno: Zarko Stanavec měl meningitidu, ale její příčina byla záhadou. Antibiotika ani steroidy nezabíraly a žádný test neodhalil virovou ani bakteriální infekci. Když se loni dostal do sítě pro nediagnostikovaná onemocnění, byly mu provedeny všechny možné testy – zobrazovací metody, náběry krve, genetická analýza i lumbální punkce. Ta ukázala, že mozkomíšní mok vykazuje známky intenzivního zánětu.

Stanavecovi se vrátili domů a modlili se, aby lékaři na něco přišli. Jejich přání se splnilo: v dubnu dostali telefonát s tím, že už se ví, co je špatně. Zarko Stanavec má extrémně vzácnou mutaci genu NLRP3, který pomáhá řídit buňky při aktivaci proteinu, interleukinu 1 beta, který je součástí imunitní odpovědi při infekci. Mutace ale způsobila stálou aktivitu, i když infekce nebyla přítomna.

V odborné literatuře byly dosud popsány jen asi dva nebo tři takové případy. Odborníci přitom dosud nevědí, proč se zánět objevil u Zarka Stanaveca tak pozdě, ani proč postihoval jen mozek. Vědí ale, že existuje lék: anakinra na revmatoidní artritidu, která blokuje interkulin 1. Zarco Stanavec proto dostal injekci přípravku – a jeho bolesti zmizely, začal myslet jasně a mohl vstát z kolečkového křesla. „Bylo to, jako by mi z hlavy zmizel mlžný opar,“ dodává Zarco Stanavec.

-mk-