Vznik antibiotické rezistence je fenomén, na němž se podílí celá řada známých, ale i dosud nezjištěných faktorů. Jisté je jedno: nesprávné užívání antibiotik, zvláště těch širokospektrých, mu více než svědčí. V tomto ohledu však mají někteří čeští lékaři, ty z fakultních nemocnic nevyjímaje, značné rezervy. Ve výsledku tak v ČR najdeme nemocnice, které mají k problematice vzorový přístup, zatímco jiné by se měly chytit za nos. O tématu diskutovali odborníci na konferenci Státního zdravotního ústavu s názvem Boj proti antimikrobiální rezistenci a infekcím spojeným se zdravotní péčí, která se konala na konci listopadu v Praze.
„Břemeno infekcí spojené s multirezistentními bakteriemi ve zdravotnických zařízeních je totéž jako břemeno, které představuje tuberkulóza, HIV a chřipka dohromady,“ přibližuje Dominique Monnet, vedoucí programu antimikrobiální rezistence a infekcí z Evropského střediska pro prevenci a kontrolu nemocí (ECDC), podle kterého je každý 15. hospitalizovaný a každý 26. pacient v zařízeních dlouhodobé péče postižen infekcí spojenou se zdravotní péčí. Celkem tak jde o 8,8 milionu infekcí ročně, z nichž řada je rezistentních.
Právě těmto odolným bakteriím tak v současnosti padne v EU za oběť přinejmenším 33 tisíc pacientů ročně. Odhaduje se, že až 75 procent infekcí vyvolaných rezistentními mikroby vzniká v Evropě v souvislosti s poskytovanou zdravotní péčí a náklady na jejich léčbu spolu se ztrátami produktivity jsou až 1,5 miliardy eur ročně. Preventabilních je přitom až 50 procent nemocničních nákaz, katétrové infekce jsou preventabilní zcela. Rezistentní bakterie způsobí čtvrtinu nemocničních nákaz vzniklých v souvislosti s používáním katetru nebo s chirurgickým zákrokem. „Antibiotická rezistence může být i příčinou toho, že iniciální terapie často není účinná, a to v případě kriticky nemocných pacientů může vést k tomu, že pacienta ztrácíme,“ doplňuje Helena Žemličková, vedoucí Národní referenční laboratoře pro antibiotika na Státním zdravotním ústavu.
„ECDC predikuje, že míra antimikrobiální rezistence v roce 2030 bude o 70 procent vyšší než v roce 2005. Očekává se, že zátěž veřejných rozpočtů bude mezi roky 2015 a 2050 růst každoročně o 3,5 miliardy amerických dolarů. Nejvíce ohroženi budou senioři a děti,“ konstatuje hlavní hygienička Eva Gottvaldová s tím, že nejúčinnějším preventivních opatření je hygiena rukou – na kterou však stále není v mnoha českých nemocnicích kladen takový důraz, jaký by byl třeba. Jen pro ilustraci: podle Světové zdravotnické organizace by měla být spotřeba na nemocnici alespoň 20 litrů dezinfekčních prostředků na mytí rukou na 1000 ošetřovacích dnů za rok, v Česku je průměr 14,5 litru.
Dalším preventivním opatřením jsou aktivity zaměřené na preskripci. K optimalizaci používání antibiotik by měl vést tzv. antimikrobiální stewardship, který by se měl řídit zásadou 4D (drug, deescalation, dose, duration). „Je to systém, jak bychom měli s antibiotiky zacházet. Použít tedy antibiotikum pouze v případě, že je pro pacienta nutné – že má skutečně bakteriální infekci, k tomu zvolit takové antibiotikum, které je lékem volby pro danou infekci, a to ve správné dávce a délce terapie, a případně také deeskalalovat léčbu. Vždy bychom měli dbát na to, abychom na mikrobiologii dostali správné vzorky, aby bylo možno přesně určit etiologii onemocnění i vnímavost vůči antibiotikům – a díky tomu případně širokospektrou léčbu upravit a optimalizovat tak, aby měla minimální ekologické dopady. Léčba přitom má být maximálně účinná a minimálně toxická,“ shrnuje Žemličková. Připomeňme přitom, že dle amerického Centra pro kontrolu nemocí a prevenci (CDC) používání širokospektrých antibiotik zvyšuje až trojnásobně pravděpodobnost vzniku sekundární infekce vyvolané rezistentním mikrobem.
Méně oblíbeným, ovšem efektivním nástrojem napomáhajícím náležitému zacházení s antibiotiky jsou restrikce. „Děláme kategorizaci, kdy v Česku funguje systém volných a vázaných antibiotik, přičemž výdej určitých antibiotik je vázán na doporučení antibiotického střediska. A musím říci, že to pojišťovny začínají intenzivněji sledovat,“ přibližuje Helena Žemličková. Podle ní vedl požadavek na doporučení antibiotického střediska u fluorochinolonů ve FN Královské Vinohrady během dvou let k 30 procentnímu omezení preskripce. Podávání těchto antibiotik je přitom jedním z největších stimulátorů vzniku klostridiové infekce.
Dosud bylo ovšem postavení antibiotických center problematické, což by se ale nyní mělo změnit (více jsme psali zde). „Ze systémových opatření vidím jako velmi důležité, že se bude zavádět do legislativy status antibiotických center. Ta by měla sloužit k indikaci vyhrazených antibiotik, která v tuto chvíli zachraňují život a měla by být předepisována pouze na povolení antibiotického střediska. Právní nihilismus, který v této době panuje, je zhoubný a zvyšuje riziko růstu antibiotické rezistence,“ zdůrazňuje ředitel Státního zdravotního ústavu Pavel Březovský.
V podávání antibiotické profylaxe mají co zlepšovat některé fakultní nemocnice
Asi nejčastějším domovem rezistentních nákaz jsou nemocnice. Důvodem je pochopitelně vysoká koncentrace pacientů, ale také nevhodné nakládání s antibiotiky. „Zjistili jsme, že každý třetí pacient v akutní péči dostane každý den minimálně jedno antibiotikum. Je tu ale velký rozdíl jak mezi jednotlivými nemocnicemi, tak mezi zeměmi. Praxe se velmi liší například i v podílu širokospektrých antibiotik. Průměrně 41 procent pacientů v EU dostává širokospektrá antibiotika, někde je to ale jen 16 procent, zatímco jinde 62 procent. Tato antibiotika přitom nejsou vždycky nezbytná a vedou k multirezistenci,“ přibližuje Monnet.
Dalším ukazatelem je trvání antibiotické profylaxe podávané pacientům, aby se zabránilo infekcím spojeným s chirurgickými výkony. Ideální přitom je jednodávková profylaxe, praxe je ovšem často taková, že bývá zbytečně prodlužována. V celé polovině případů tak profylaxe trvá déle než den. „Přitom máme vědecké důvody, že se takováto antibiotická profylaxe na konci chirurgického zákroku nedoporučuje. V České republice je podíl antibiotik, které se podávají kvůli chirurgickým zákrokům déle než den, vysoko nad průměrem EU,“ konstatuje Dominique Monnet.
Tvrzení o výrazně vyšším využívání dlouhé profylaxe ale rozporuje vedoucí Národního referenčního centra pro infekce spojené se zdravotní péčí při SZÚ Vlastimil Jindrák. Ten se opírá o loni provedenou evropskou bodovou prevalenční studii, která v Česku proběhla na reprezentativním vzorku 45 nemocnic. Podle ní máme podíl vyšší, ovšem ne výrazně – příliš dlouho se podává 60 procent profylaktických antibiotik, zatímco průměr evropských zemí je 55 procent (nejlépe je na tom Skotsko, které má správně podáno přes 80 procent profylaktických antibiotik). Zajímavé je ovšem zjištění, že mezi 11 v Česku zapojenými terciálními nemocnicemi jsou takové, které mají sto procent profylaktických podání delších než 24 hodin, ovšem i takové, které jich mají jen osm procent. „Jde to i u nás,“ konstatuje Jindrák. Celkově pak mají terciální zařízení 70 procent profylaktických antibiotik podaných špatně, zatímco okresní nemocnice jsou naopak pod celostátním průměrem.
Vcelku dobře pak z prevalenční studie vycházíme, co do celkového podávání antibiotik v nemocnicích – zatímco v průměru v zapojených zemích dostávalo antibiotika 30 procent pacientů, v Česku to bylo 29 procent. K tomu je ovšem potřeba uvést, že u nás se zapojilo poměrně dost terciálních zařízení, takže pokud navíc zohledníme casemix, výsledky jsou více nad průměrem.
Problém? Včasný záchyt, personál i dostupnost léků první volby
V České republice ovšem máme vedle mnohdy nesprávného předepisování antibiotik ještě další mezeru. „Nevíme o pozitivních pacientech ve chvíli, kdy nevyvinou infekci. Vidíme jen vrcholek ledovce. Když se přitom identifikuje sporadický výskyt a pacienta včas zachytíme, jsme schopni za poměrně malé peníze problém vyřešit, ať už izolací nebo podobnými opatřeními. Ve chvíli, kdy se ale problém přesune do stavu endemicity a fenomén je trvale na oddělení přítomen, už s tím moc neuděláme, a pokud chceme, stojí to obrovské prostředky. To na národní úrovni promeškáváme,“ popisuje Vlastimil Jindrák. Oproti tomu ve Švédsku jdou všechna data z mikrobiologických laboratoří vždy o půlnoci do centrální databáze, kde se výsledky algoritmem zkontrolují. Pokud je odhaleno něco, co zasluhuje pozornost, nemocnice o tom druhý den dostává zpětnou vazbu.
Faktorem, který taktéž ovlivňuje výskyt nozokomiálních nákaz a antibiotických rezistencí, jsou i personální požadavky. Německé nemocnice s tisíci lůžky by měly mít minimálně dvě osoby na plný úvazek, které se věnují antibiotickému stewardshipu. Francouzská pracovní skupina pak dokonce doporučuje skoro sedm lidí. „V České republice nevím o nikom, kdo by měl zaměstnanou osobu, která by byla přijata čistě pro řešení antimikrobického stewardshipu,“ říká k tomu Helena Žemličková s tím, že situaci ještě ztěžuje nedostatek personálu a jeho fluktuace.
Problém dnes bohužel představuje také dostupnost antibiotik. Podle mezinárodní studie z roku 2012 měla ČR dostupnou necelou polovinu z třicítky sledovaných antibiotik, čímž se umístila do horší třetiny žebříčku. „Není nutné mít celé portfolio, ale jsou určitá antibiotika, která jsou více kritická, takzvaná esenciální, jež by dostupná být měla. V České republice jsme ale opakovaně svědky výpadku těchto antibiotik, zejména těch starých, která velmi často bývají i primárními léky volby při léčbě komunitních infekcí,“ konstatuje Žemličková.
Jaká opatření se tedy zatím ukázala jako ověřeně účinná? Jedním krokem je donutit předepisující lékaře, aby do dokumentace pacienta zapsali, proč antibiotika nasazují, jakou léčbu zvolili a jak dlouho bude pacient léčen. Dále jsou důležité lokální terapeutické postupy a revize podání antibiotik za 48 či 72 hodin, kdy už by měl být znám původce infekce a jeho citlivost na antibiotika. Podle Žemličkové mělo zavedení posledního zmíněného opatření v praxi ten výsledek, klesl počet požadavků na podávání antibiotik o deset procent. Posledním doporučovaným krokem je změna intravenózního na perorální podání v nemocnicích, což vede ke snížení rizika katétrové infekce i ke zkrácení doby podávání antibiotik až o jeden den.
Není to jen o spotřebě
Na druhou stranu nutno přiznat, že pouhá spotřeba antibiotik neodráží úroveň rezistence v dané zemi – problém je mnohem komplexnější a zatím mu ani zdaleka nerozumíme v plné šíři. Z pohledu pouhopouhé spotřeby by na tom totiž měla být Česká republika v některých ohledech hůře, než tomu ve skutečnosti je. „Od roku 1989 kvantitativně vzrostla spotřeba antibiotik zhruba o čtvrtinu. Bohužel spotřeba základních antibiotik, jako je základní aminopenicilin, neustále klesá, ačkoliv to jsou doporučované léky volby. Stoupá naopak spotřeba rezervních antibiotik – makrolidů, potencovaných aminopenicilinů či cefalosporinů, ačkoliv vůbec nedává smysl, že bychom tato antibiotika museli používat,“ poukazuje Helena Žemličková.
Odborníci proto zkoumají i další faktory. „Snažíme se zaměřit na to, proč mají některé země vyšší rezistenci a jiné ne. Když vezmeme všechny nemocnice, které se účastnily bodové prevalenční studie, získáme sumu, kde propojíme všechny informace o rezistentních bakteriích. Výše indexu v současném modelu, který stále zdokonalujeme, souvisí jednak s prevalencí využití antibiotik, ale jsou tam ještě dva faktory: využití alkoholu na dezinfekci a procento jednolůžkových pokojů, které přispívá k potírání rezistence,“ přibližuje Mannet. Opět se tak dostáváme k v úvodu zdůrazňované důležitosti hygieny rukou, plus je třeba mít možnost nakažené pacienty izolovat.
Jak ovšem zdůrazňuje evropský akční plán Jedno zdraví, na problému antibiotické rezistence se nepodílí jen humánní medicína. Pro účinné řešení je třeba zapojit také veterinární oblast, vliv ovšem mají i faktory z životního prostředí. „Kde končí odpady z továren, které antibiotika vyrábějí? Je to velká součást problému, který je třeba řešit,“ dodává Barbora Macková ze SZÚ.
Michaela Koubová
