Ústřední vojenská nemocnice v Praze (ÚVN) má jako jediná v ČR Stacionář pro parenterální antibiotickou léčbu tzv. OPAT (z anglického Outpatient Parenteral Antimicrobial Therapy), kde se lékař a sestra starají o pacienta, který potřebuje aplikaci antibiotik v infuzi nebo nitrosvalovou injekcí, ovšem nepotřebuje již hospitalizaci. „V tomto pojetí, tak jak to máme komplexně zavedené, jsme unikátní,“ řekl Zdravotnickému deníku primář kliniky infekčních nemocí ÚVN Marek Štefan s tím, že v některých jiných nemocnicích fungují jen prvky OPATu a nemají tam tedy takový záběr jako v ÚVN. Podle Štěfana je však velkým problémem postupně vznikající odolnost bakterií proti antibiotikům a dokonce se již rojí scénáře pracující s pojmem postantibiotická éra, tedy éra bez antibiotik.
Za tři roky ve stacionáři OPAT ošetřili lékaři i sestry z ÚVN 432 pacientů, denně jich může být až osm. Antibiotika se zde podávají jednou denně nitrožilně. „Jsou vybrané přípravky, asi jenom čtyři nebo pět látek, které se takto dají podávat, neboť mají dlouhý účinek, tedy je možné je dát v jedné denní dávce infuzí a působí pak celý den. Kdyby pacient musel na infuze chodit několikrát denně, tak by to postrádalo smysl, protože by na ambulanci musel být čtyřikrát denně,“ řekl k tomu primář kliniky infekčních nemocí ÚVN Marek Štefan.
Výskyt komplikací je podle Štefana minimální, hospitalizovat museli jen asi tři pacienty.
„Toto pracoviště je unikátní v tom, že nemocného každý den vidí lékař a sestra. Pacienti mají zavedenou nitrožilní kanylu a jdou s ní i domů. Takto léčíme například lymeskou borreliózu, některé infekce močových cest, infekce kostí a kloubů a další celou skupinu infektů. Tuto léčbu můžeme provádět jen u lehkých a středně těžkých infekcí, podmínkou musí vždy být spolupracující pacient. V některých nemocnicích fungují jen prvky OPATu, ale nemají takový záběr jako u nás,“ zmínil dále Štefan.
U některých pacientů je možno zahájit terapii tímto způsobem bez předchozí hospitalizace.
Lze změnit léčbu širokospektrými atb za úzkospektrá
Správný typ antibiotika pro konkrétního pacienta určí mikrobiologické vyšetření odebraného vzorku, zpracovat jej ale v laboratoři trvá řádově dny. Nejprve je totiž zapotřebí, aby se bakterie rozmnožila a tato kultivace trvá osm až 24 hodin. (Kultivací se v mikrobiologii rozumí cílené udržování či rozmnožování mikroorganismů v podmínkách in vitro. Bakterie se kultivují nejčastěji na růstových médiích, viry zase v buněčných kulturách nebo v embryích.)
Podle výsledku lze změnit léčbu širokospektrými antibiotiky za ta s úzkým spektrem účinku na jednu bakterii, která mají menší riziko rezistence bakterií. Podle Štefana se na začátku choroby totiž zpravidla zahajuje léčba širokospektrými antibiotiky, ale pokud je možné provést kultivační vyšetření, což někdy nelze u praktického lékaře, ovšem v nemocnicích je to vždy povinností, pak pacient dostane antibiotikum „na míru“. „Když se antibiotika takto mění v průběhu léčby, tak to nevadí, naopak je cílem správné antibiotické terapie upravit antibiotikum na základě informací z kultivace a citlivosti,“ zdůraznil primář kliniky infekčních nemocí.
Postupně vznikající odolnost bakterií proti antibiotikům je podle odborníků velkým problémem.
Katastrofické scénáře…
„Jsou tady katastrofické scénáře, které pracují s pojmem postantibiotická éra, tedy éra bez antibiotik. Nehrozí ale, že by globálně nefungovala antibiotika na žádnou bakterii, hrozí však určitě v relativně blízké budoucnosti desítek let to, že některé kmeny bakterií budou velmi špatně léčitelné antibiotiky,“ vysvětlil k tomu Marek Štefan. Sem patří Enterococcus faecium, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa a Enterobacter cloacae.
Problémem je, že dříve lékaři zvláště dětem předepisovali antibiotika bez provedení kultivace a citlivosti. Než totiž lékař nasadí antibiotika pro zánětlivé onemocnění, měl by napřed provést odběr biologického materiálu, tedy zpravidla výtěr z nemocné tělní dutiny, nebo se odebere sekret z rány, moč nebo krev na K+C. Tento biologický materiál obsahující bakterie je poté uložen na živnou půdu a do termostatu. Pře teplotě 37 °C se zde bakterie velmi ochotně množí (kultivace) a bakteriální kmeny je pak možné určit a pojmenovat.
„Největší potenciál ve správném podávání antibiotik spatřujeme u infekcí dýchacích cest, tedy u zánětů dutin, zánětů průdušek atd., které mnohdy nejsou způsobeny bakteriemi, ale viry. Proto je tady potenciál ke zlepšení v předepisování antibiotik,“ připomněl Štefan s tím, že dnes praktičtí lékaři mají běžně k dispozici přístroj k analýze CRP a mohou tak odlišit, zda má pacient bakteriální, či virovou infekci. (CRP – C-reaktivní protein – je vysoce citlivá bílkovina, která se zvyšuje během šesti až dvanácti hodin od začátku zánětlivého procesu.)
Zlatý stafylokok jako hrozba?
Podle primáře je docela běžné, že desítky procent populace mají v nose nebo v krku výše zmíněného zlatého stafylokoka, přesto nemusí dělat lidem žádné problémy a není tak ani indikací k léčbě. „U některých pacientů ale může způsobit invazivní infekci, to znamená infekci kůže a měkkých tkání (absces kůže), anebo se může dostat do krve a způsobit otravu krve.“
V nemocnicích nakažení ostatních pacientů pomáhá bránit hygiena rukou nebo izolace pacientů, kteří se takovou odolnou bakterií nakazili. Nutná jsou také takzvaná záložní antibiotika, tedy takové druhy, které jsou velmi drahé nebo toxické, kvůli čemuž je lékaři dříve zavrhli. Pro některé pacienty ale znamenají jedinou pomoc. Leckdy se také mohou nakazit i zdravotníci.
„Riziko tady je, ale i na to platí výše uvedené, tedy důsledná hygiena rukou nebo izolace pacientů s nebezpečnou infekcí. Při dodržování všech opatření je pak riziko pro zdravotníky minimální,“ řekl Štefan. Důsledná hygiena rukou se provádí před a po vyšetření, před a po výkonu, při jakémkoliv kontaktu s infekčním pacientem a používá se k ní buď dezinfekce alkoholem, nebo mýdlem, což výrazně snižuje riziko infekce. „Existuje určité riziko zranění od injekční jehly, kdy může dojít ke kontaktu s krví pacienta a je tady tak možné získání hepatitidy B, ale proti ní jsou všichni zdravotníci povinně očkováni, takže riziko je výrazně snížené. Ve srovnání s ostatní populací jsou ale zdravotníci ve vyšším riziku nakažení žloutenky typu C, což je virová infekce,“ připomněl.
Podle Světové zdravotnické organizace (WHO) je takzvaná antibiotická rezistence globální hrozbou. V EU kvůli ní podle odhadů ročně zemře kolem 25 tisíc lidí. Náklady na léčbu těchto odolných nemocí jsou 1,5 miliardy eur za rok.
V ČR lékaři podle oficiálních zdrojů ročně předepíší zhruba 15 milionů balení antibiotik. Lékaři třeba chybují v tom, že léky předepíší, aniž by si ověřili, jaký typ bakterie nemoc způsobuje a zda pod mikroskopem po kultivaci bakterie na léčbu vůbec reaguje. Schopnost rezistence si totiž bakterie vzájemně předávají i mezi nepříbuznými bakteriálními druhy. Na vzniku antibiotické rezistence se ale podílí i preventivní podávání těchto léků zvířatům chovaných na maso.
„Podávaní antibiotik zvířatům by mělo být indikované tak jako u lidí jenom v případě infekčního onemocnění zvířete, neměla by se tedy antibiotika podávat jako růstové faktory, což se dříve dělalo za účelem rychlého přibývání zvířat na váze. To je ale od roku 2006 v EU zakázáno, ovšem v některých zemích mimo EU to stále probíhá. Navíc je velmi reálné riziko přenosu genů rezistence mezi zvířaty a lidmi. Když však budeme antibiotika u zvířat používat uvážlivě, tak zároveň s tím snížíme i riziko vzniku rezistence u lidí. A to platí i pro oblast zemědělství, kde také nesprávné používání antibiotik může vést k přenosu rezistence na člověka,“ připomněl v této souvislosti primář Štefan.
Léčiva se dostávají do volné přírody
Antibiotika podávaná hospodářským zvířatům představují podle zprávy OSN s názvem Frontiers 2017 jedno z největších rizik pro lidské zdraví. Léčiva se dostávají do volné přírody a ovlivňují rozsáhlá území. Patogeny v prostředí si tak mohou vyvinout rezistenci. Problémem jsou rovněž odpadní vody z výrobny léčiv.
Jak již připomněl primář kliniky infekčních nemocí, preventivní podávání antibiotik zvířatům chovaným na porážku za účelem urychlení jejich růstu je v Evropské unii oficiálně zakázáno od roku 2006, stále se však jedná o běžnou praxi. Léčiva se přidávají do krmných směsí rovněž v Severní i Jižní Americe či v Číně, odkud pochází většina produkce masa.
Před dvěma lety například vědci v Číně objevili bakterie, které získaly rezistenci vůči jednomu ze silných antibiotik „poslední záchrany“. Na vině je zřejmě nadužívání tohoto antibiotika při chovu prasat. Rezistentní bakterie s genem MCR-1 byly objeveny jak u prasat, tak u lidí, a gen se prý velmi jednoduše šíří.
EU jde však v ochraně před rezistencí ještě dál. Zemědělci totiž brzy nebudou smět ani podávat zdravým zvířatům krmivo, které obsahuje léčiva. Také se striktně omezí dosud rutinní podávání antibiotik celému stádu. Užívat se budou moci pouze v případě, že zvířeti bude hrozit vysoké riziko infekce a veterinář usoudí, že není jiná možnost než podání léků. Nová pravidla se mají začít uplatňovat nejpozději od roku 2022.
Odhaduje se, že celosvětově hospodářská zvířata spotřebují až 73 procent antibiotik. Zarážející je, že se v EU dvě třetiny antibiotik používají u tzv. potravinových zvířat.
Antibiotikum způsobuje smrt či zpomalení růstu dané bakterie, čímž napomůže zvládnutí infekce imunitním systémem pacienta. „Předantibiotická doba“ , tedy doba do třicátých let 20. století, byla známá tím, že i mladí lidé umírali na těžké a někdy i běžné infekce. Takový zánět mozkových blan byl v té době bez antibiotik téměř stoprocentně smrtelný.
„Vývoj nových antibiotik se do určité míry ‚zasekl‘ přibližně v 60. letech minulého století. Dalších několik nových molekul bylo objeveno až po roce dva tisíce,“ doplnil Marek Štefan s tím, že vývoj zdaleka nedrží s rozvojem bakteriální rezistence krok.
O indikaci formy léčby v OPAT rozhoduje infektolog
ÚVN uvádí, podle jakého klíče probíhá výběr pacientů do OPATu:
– O indikaci této formy terapie rozhoduje infektolog formou klinického konzilia ve spolupráci s ošetřujícím lékařem a po podrobné diskuzi s pacientem.
– Pacient musí být klinicky stabilní, bez známek akutně probíhající sepse, s možností transportu z domova a s dobrým sociálním zázemím.
– Nejvhodnější formou terapie je infuzní podání antibiotika jednou denně v prostorách stacionáře (zpravidla podávána antibiotika s delším biologickým poločasem, např. ceftriaxon, gentamicin, amikacin, teikoplanin, prokain-penicilin).
– Žilní vstup je realizován nejčastěji formou jednorázové intravenózní kanyly (tzv. křidélko) nebo klasické intravenózní kanyly (tzv. flexila).
– U vybraných pacientů s indikací dlouhodobého podávání antibiotik (několik týdnů) lze využít periferně zaváděný centrální žilní katétr (tzv. PICC) .
A jaké diagnózy se konkrétně v OPATu léčí?
Lymeská borelióza 2. a 3. stadia (např. neuroborelióza, infekce močových cest způsobené rezistentními původci (např. bakterie produkující enzym ESBL), infekce kostí a kloubů (osteomyelitida, spondylodiscitida, septická artritida, infekce kloubní protézy), infekce kůže a měkkých tkání (erysipel, celulitida), streptokokové infekce, v tomto případě je možné aplikovat depotní peniciliny intramuskulární formou, např. prokain-penicilin při akutní tonzilitidě či benzathin-penicilin jako profylaxe recidivy erysipelu.
„Odpovědnost za vedení péče o základní chorobu pacienta má ošetřující lékař, který pacienta odesílá do stacionáře (zejména pokud se jedná o neinterní obor jako ortopedie, neurochirurgie, urologie atd.). Infektolog je odpovědný za indikaci a vedení antibiotické terapie a za případné komplikace s ní spojené. V průběhu léčby konzultuje infektolog její průběh s ošetřujícím lékařem pacienta. Pacient v režimu OPAT je po celou dobu aplikací léčiva pod dohledem sester Kliniky infekčních nemocí,“ uvádí také ÚVN a upozorňuje, že Klinika infekčních nemocí nepřetržitě slouží i jako kontaktní místo pro pacienty v případě komplikací léčby.
Olga Böhmová
