Kulatý stůl ZD: Očekávání a realita nové regulace zdravotnických prostředků

Novela zákona sice vstoupila v účinnost 1. ledna, ale náběh jejích dopadů je postupný tak, aby se mohl připravit regulátor, lékaři i dodavatelé. Co se tedy bude letos dít, jaké jsou hlavní milníky? Také na to odpověděl Kulatý stůl Zdravotnického deníku. Foto: Radek Čepelák

Pod časovým tlakem, vyvolaným rozhodnutím Ústavního soudu, vznikla loni novela Zákona o veřejném zdravotním pojištění, která upravila regulaci úhrad zdravotnických prostředků vydávaných na poukazy. Letos se postupně nová legislativa implementuje do praxe, což přináší nové povinnosti lékařům, pojišťovnám i dodavatelům a také změní podmínky, za nichž své pomůcky získávají pacienti – pro většinu z nich znamená snížení doplatků, pro některé naopak budou určité menší platby novinkou. Zdravotnický deník sezval ke Kulatému stolu všechny stakeholdery, aby v prvních měsících platnosti zákona zmapoval jejich očekávání ve vztahu k rodící se realitě. Třebaže ředitel VZP Zdeněk Kabátek uvedl, že z hlediska pojišťovny jde o evoluci a nikoliv revoluci, panovala shoda, že je to nový systém, který se budou všichni učit takříkajíc za pochodu. Předpokladem, že to nakonec zvládnou, je vklad, který tato změna dostala do vínku již při svém vzniku – široká komunikační platforma, vstřícnost, naslouchání, hledání racionálních řešení. Tedy model, který by pohříchu slušel i jiným oblastem českého zdravotnictví.

 

Kulatého stolu „Očekávání a realita nové regulace zdravotnických prostředků,“ se na pozvání Zdravotnického deníku 22. ledna v Autoklubu v Praze zúčastnili: Ing. Helena Rögnerová, náměstkyně pro ekonomiku a zdravotní pojištění Ministerstva zdravotnictví, Mgr. Irena Storová, ředitelka Státního ústavu pro kontrolu léčiv, Ing. Zdeněk Kabátek, ředitel VZP, JUDr. Jakub Král, koordinátor pracovní skupiny MZ pro zdravotnické prostředky, MUDr. Miroslav Palát, prezident CzechMed, MUDr. Jan Šoupal, člen výboru České diabetologické společnosti a Jana Petrenko, ředitelka Koalice pro zdraví. Diskusi moderoval Mgr. Tomáš Cikrt, šéfredaktor Zdravotnického deníku.

Zleva: Jan Šoupal, Miroslav Palát, Helena Rögnerová, Tomáš Cikrt, Irena Storová, Jakub Král, Zdeněk Kabátek.

„Jasná úprava, která byla potřebná, protože přináší čitelná a přehledná pravidla pro regulaci zdravotnických prostředků. Je dobře, že se to povedlo, byť v časovém presu,“ shrnul pohled pojišťovny na novou regulaci úhrad zdravotnických prostředků ředitel VZP Zdeněk Kabátek.

Úvodem pozdravil účastníky Kulatého stolu vydavatel Zdravotnického deníku Mgr. Ivo Hartmann.

„Je to velmi moderní úprava, neuvěřitelně dobře propracovaná na to, jak rychle vznikla. Měla by zvýšit dostupnost s nižší úhradou ze strany pacientů a přitom bude pro systém neutrální. Pro mě jako toho, kdo má zastřešovat finance, je tudíž úpravou žádoucí a vyváženou. Celý systém ztransparentní. Nějaké finanční nárůsty tam nakonec budou, ale vyplynou až z vlastního procesu zařazování jednotlivých zdravotnických prostředků, který bude probíhat postupně, přičemž pravidla jsou dána od začátku,“ zhodnotila novelu náměstkyně MZ Helena Rögnerová, která si je vědoma, že očekávání jsou velká a je třeba průběžně sledovat, zda se někde neobjevily nečekané problémy. „Takové úpravy bychom měli hledat i v dalších oblastech, protože potřebujeme reagovat na nové výzvy a hledat řešení, která budou ufinancovatelná a zároveň rozloží riziko mezi všechny hráče –  pojištěnce, lékaře, pojišťovny,“ řekla.

Čekání na změnu se protáhlo na pět let

Na tom, že je třeba změnit nevyhovující a nefunkční systém regulace úhrad zdravotnických prostředků panovala shoda mezi stakeholdery již v roce 2011.  „V roce 2013 byla na stole novela, která možná nebyla dokonalá, ale v mnoha ohledech řešila nejpalčivější problémy regulace a tehdy – přestože ještě nebyl na stole nález Ústavního soudu – byly všechny zainteresované skupiny ochotny zasednout k jednacímu stolu a podařilo se nalézt kompromisní řešení,“ připomněl v úvodu Jakub Král, který nyní koordinoval pracovní skupinu, která loni připravovala novou změnu a který je považován za jejího hlavního „architekta“.

Připomeňme, že se na regulaci zdravotnických prostředků intenzivně pracovalo už za ministra zdravotnictví Leoše Hegera, jenže po volbách ministerstvo v gesci ČSSD práce zatavilo, údajně proto, že se obávalo, že by byli pacienti ohroženi neúnosnými doplatky. Potom se další řešení neustále odkládalo, až do hry vstoupil Ústavní soud. Ten svým nálezem zrušil ustanovení zákona o veřejném zdravotním pojištění, která říkala, že pojištěnec má nárok na úhradu zdravotnických prostředků v provedení ekonomicky nejméně náročném, jež zjišťuje zdravotní pojišťovna průzkumem trhu. V důsledku nálezu by do 1. lednu 2019 došlo k vyprázdnění přílohy č. 3 zákona, která obsahuje seznam zdravotnických prostředků předepisovaných na poukaz a hrazených z veřejného zdravotního pojištění. Pokud by nebyla do konce roku 2018 přijata nová legislativa, hrozilo, že by pacienti dopláceli na všechny své pomůcky 25 procent jejich ceny.

Jakub Král (uprostřed): „Kvalitní právní úprava nemůže vzniknout v akváriu u zeleného stolu na ministerstvu zdravotnictví, ale jedině při komunikaci s těmi, jichž se ta regulace týká.“

„Většina z nás pracovala v loňském roce pod velkým tlakem, stresem a časovým presem,“ uvedl Král, který vidí za konečným úspěchem dva rozhodující momenty. Za prvé, že se podařilo přesvědčit odborné společnosti, aby znovu zasedly ke společné práci. „Před pěti lety odborné společnosti avizovaly, že už do toho jdou s ministerstvem naposledy a že je nebaví dva roky pracovat, aby výsledný materiál putoval do šuplíku,“ zavzpomínal Král a dodal: „Tentokráte se podařilo všechny klíčové partnery z řad odborných společností přesvědčit, aby s námi opravdu strávili minimálně tři intenzivní měsíce, kdy se opět procházel celý kategorizační strom – takže jim musím poděkovat.“ Přeci jenom se v oblasti medicíny za dobu pěti let hodně změnilo a tak komise měla s aktualizací opravdu dost práce.

Prezident České asociace dodavatelů zdravotnických prostředků (CzechMed) Miroslav Palát v této souvislosti upozornil, že zásadní inovace přicházejí relativně pomalu. „Trvá zhruba 17 let, než se nějaká zásadní novinka dostane od základního výzkumu do klinické praxe doopravdy ke všem pacientům. Obsolentní věci odcházejí z trhu ještě daleko pomaleji a většinou s generační výměnou, ale to už je jiný příběh.  Pět let je ale dostatečně dlouhá doba na to, abychom zaznamenali nějaké změny na trhu, kde dochází k výrobkovým inovacím, obměnám atd. Tak je zákon napsán a tak jsme viděli, že byl připravován, je velmi dobrým obecným nástrojem k tomu, aby nás převedl veškerými úskalími a umožnil nám vyrovnat se se změnami na trhu, které jsou dynamické,“ uvedl prezident Palát.

Pacientské organizace poprvé společně a odpovědně

Jana Petrenko: Nyní poprvé museli všichni začít vnímat svoji organizaci jako součást pacientské komunity.

Druhým zásadním bodem a přidanou hodnotou oproti minulosti bylo podle Jakuba Krále zapojení pacientských organizací.  „Pacientské organizace se staly se plnohodnotným partnerem, poskytovaly zpětnou vazbu od reálných uživatelů zdravotnických prostředků a sehrály zásadní pozitivní úlohu i v konečné fázi legislativního procesu, protože na ‚jablcích a hruškách‘ dokázaly svým členům vysvětlit, co jim reálně novela přináší, v čem zlepšuje jejich stav a jakým rizikům brání,“ zdůraznil Král.

„Poprvé se pacientské organizace skutečně začaly společně kolektivně zabývat zdravotnickými pomůckami,“ potvrdila jeho slova ředitelka Koalice pro zdraví Jana Petrenko, která také vyzdvihla, jak důležité je uvědomění si společné odpovědnosti. „Každá organizace je založena proto, aby chránila zájmy svých členů anebo pacientů stejné diagnózy. Nyní poprvé museli všichni začít vnímat svoji organizaci jako součást pacientské komunity. Museli si uvědomit, že není možné vyjmout jednu diagnózu a dát jí takříkajíc všechno a že se tedy musí všichni nějakým způsobem přizpůsobit. Organizace viděly, že je tu nějaký rozpočet, který nelze natáhnout, že ve zdravotnictví není všechno všem zadarmo a že se musejí dělit i o to dobré, i to špatné. Pochopily, že zdravotnictví jim dodává všechno, co je možné, ale nemůže jim dodávat nemožné,“ řekla Jana Petrenko.

Podle ředitelky Koalice pro zdraví je pro pacientské organizace také důležité, že pracovní skupina bude pokračovat ve své práci. „Nejdůležitější je, když se vyjednává, aby všichni odcházeli od stolu s pocitem, že sice nedostali všechno, co chtěli, ale dostali víc, než doufali,“ doplnila.

Cíle novely: nejen zachránit pacienty před doplatky

Jakub Král také u Kulatého stolu ZD definoval cíle přijaté novely. Tím nejnaléhavějším byla nepochybně snaha zabránit 25procentním doplatkům. Dalším neméně důležitým pak eliminace chaosu, který by vznikl tím, že regulace byla sice ponechána v gesci zdravotních pojišťoven, ale zároveň by přišly o nástroje, které využívaly k tomu, aby řídily náklady a šetřily. „Pravděpodobně by došlo ke zmatkům. Minimálně by byl problém se zařazováním nových položek, nebylo by zřejmé, jestli by vůbec mohly zdravotní pojišťovny provádět nějakou kategorizaci, nebo zjišťovat jaká je cenová hladina produktů na trhu atd.,“ vysvětlil Jakub Král.

Novela měla také vnést do regulace zdravotnických prostředků transparentnost a předvídatelnost (což vyplývalo koneckonců z nálezu ÚS), nastavit udržitelnost a zajistit proveditelnost, tedy, aby nevznikl idealistický model, který nepůjde uvést do praktického života. Klíčové bylo také zapojit a informovat všechny „hráče“. „Kvalitní právní úprava nemůže vzniknout v akváriu u zeleného stolu na ministerstvu zdravotnictví, ale jedině při komunikaci s těmi, jichž se ta regulace týká,“ uvedl Jakub Král. Koordinátor také zdůraznil, že hnacím motorem změny nebylo vytvořit právní úpravu, která uspoří náklady, nebo je naopak významně navýší. „Tím bylo vytvořit nový funkční model, nový systém, který bude fungovat dalších 15 až 20 let a který bude možné meziročně flexibilně měnit a aktualizovat pro budoucí potřeby. Nešlo tedy o to, rychle zařadit všechno, co se nezařadilo za posledních dvacet let, ale vytvořit platformu proto, aby se mohly diskutovat a realizovat pravidelné aktualizace,“ dodal Král.

 Nové nástroje v rukou pojišťoven budou stejně účinné

Zdeněk Kabátek: Novela odstranila celou řadu diskusí, či spíše šumů mezi námi a dodavateli zdravotních prostředků.

„Nejedná se o revoluci, ale o evoluci, nevnímáme, že by se nějak zásadně měnila pravidla – ale zpřesňují se, vyjasňují. Úprava je transparentní, protože jasně definuje roli jednotlivých hráčů, institucí v systému, které se podílejí na regulaci zdravotnických prostředků,“ zhodnotil novou legislativu ředitel VZP Zdeněk Kabátek. Ocenil, že pojišťovny byly součástí pracovních skupin a diskusí, které vedly k finální podobě návrhu. Norma podle Kabátka stanovuje flexibilní podmínky pro řízení nákladů a pro vstup nových zdravotnických prostředků. „Největší devíza je možnost průběžného vstupu zdravotnických prostředků. V minulosti jsme se totiž setkávali s tím, že se vedla diskuse, zda ty časové úseky mezi novým zařazováním do starých katalogů jsou nebo nejsou adekvátní. Nyní je jasno, jak zařazování probíhá, což našim klientům přináší benefit a nám nástroje proto, abychom se  mohli starat o udržitelnost systému,“ řekl ředitel VZP. Zmíněnými nástroji v rukou pojišťoven jsou, vedle jejich účasti při zařazování a vyřazování zdravotnických prostředků z katalogů a z úhrad, také dohody o nejvyšší ceně a cenové soutěže. „V neposlední řadě tady máme nástroj, který používáme u léčivých přípravků – tedy možnost uzavírat risk-sharingové smlouvy jakými můžeme zpřístupňovat ty zdravotnické prostředky, které nejsou standardně zařazeny v úhradách,“ dodal Kabátek.

Jak se ale VZP vypořádala s tím, že už nemá k dispozici původní nástroje, s jejichž pomocí se jí v posledních dařilo celkem účinně snižovat ceny zdravotnických prostředků (jak plynulo ze zákonné úpravy, která hovořila o „ provedení ekonomicky nejméně náročném, jež zjišťuje zdravotní pojišťovna průzkumem trhu“)? Budou nové nástroje stejně účinné? „Troufnu si říci, že budou minimálně stejně účinné, spíše účinnější. Odpadnou diskuse o netransparentním přístupu VZP a o krocích, které nebyly dostatečně zargumentovány. Novela odstranila celou řadu diskusí, či spíše šumů mezi námi a dodavateli zdravotních prostředků, jejich výrobci,“ odpověděl ředitel Kabátek s tím, že VZP nebyla nijak agilní v tom, aby si udržela původní kompetenci a naopak vítá nastavení jasných pravidel hry.

Agendu zúřaduje SÚKL, je na to připraven

Irena Storová: Vláda schválila zákon, ale už nikoliv nová místa pro SÚKL, jako úřad, kterému byla tato agenda svěřena.

Celá agendu nového systému úhrad zdravotnických prostředků, které jsou předepisovány na poukaz a hrazené z veřejného zdravotní pojištění je v kompetenci Státního ústavu pro kontrolu léčiv (SÚKL). Jak se ústav na své nové povinnosti připravoval a jak bude dál postupovat popsala jeho ředitelka Irena Storová.

Úhrada bude probíhat podle zařazení do úhradové skupiny ve smyslu novelizované přílohy číslo 3. Výrobce, respektive jeho zplnomocněný zástupce, elektronicky ohlásí SÚKLu zařazení, vyřazení, nebo změnu zařazení zdravotnického prostředku do úhradové skupiny. SÚKL pak má pravomoc zpětně rozhodnout o případném vyřazení tohoto prostředku z úhradové skupiny.

Na ústavu se poněkud pozměnila organizace agendy. Od 1. ledna 2019 už SÚKL nemá Sekci zdravotnických prostředků, ale jenom odbor, pod kterým jsou soustředěny původní kompetence, to znamená notifikace zdravotnických prostředků, registrace osob, které s nimi zacházejí, oddělení odborných posudků i oddělení klinického hodnocení a vigilance (původně dvě oddělení spojená do jednoho) a právní podpora.

Nově vzniklo oddělení úhrad zdravotnických prostředků, které si ředitelka ústavu zařadila v rámci systemizace přímo pod sebe do své kompetence, jak uvedla minimálně pro začátek, aby se celý systém správně rozeběhl a měla nad ním kontrolu. „Vláda schválila zákon, ale už nikoliv nová místa pro SÚKL, jako úřad, kterému byla tato agenda svěřena. Několik týdnů jsem absolvovala kolečka po ministerstvech, která schvalují systemizaci, všude vysvětlovala a přemlouvala, nicméně výsledkem bylo, že jsme nedostali ani jedno místo a tedy žádné finanční prostředky. Už jsme si ale poradili, podařilo se nám vytvořit 8 pracovních míst pro toto oddělení, které bude mít vedoucího, administrativního pracovníka, právníka a pět odborných hodnotitelů, na nichž bude stát hlavní gró práce,“ vysvětlila ředitelka Storová. Záhy po schválení systemizace na konci listopadu SÚKL  vypsal výběrová řízení a tím se spustila časově poněkud náročná etapa, kdy je třeba naplnit všechny požadavky služebního zákona. „Nyní (v době konání Kulatého stolu, tedy ke konci ledna – pozn. redakce) máme obsazeno odborné administrativní místo, máme pověřeného vedoucího vedením agendy, od 1. března nastupuje právní podpora a pořád běží výběrová řízení na odborné hodnotitele,“ přiblížila Storová aktuální stav. Najít nové odborníky není úplně jednoduché, zrovna moc jich v Česku není. Ředitelka SÚKL je ale optimistkou a věří, že i s tím si poradí.

Ústav vybudoval nový agendový informační systém. Do něj bude vstupovat ohlašovatel, který se nejprve – v období, které bude zahájeno na začátku dubna – zaregistruje, přihlásí a potom bude podávat ohlášení pomocí formuláře. Následně se spustí vnitřní procesy SÚKL, jehož hodnotitelé zpracují ohlášení s pomocí spisové služby a zdravotnický prostředek bude nakonec zařazen na veřejný seznam. První seznam už byl publikován během Vánoc. „Tím, že má SÚKL zkušenosti se seznamem léčivých přípravků, proběhlo zveřejnění bez zádrhelů. Seznam se dál kontroluje. Byla ustanovena pracovní skupina pro technickou implementaci, která se skládá ze zástupců firem a zdravotních pojišťoven. Schází se pravidelně, kultivuje, vylepšuje,“ uvedla Storová. Jejím cílem je – za využití interních kapacit ústavu, možná s budoucím využitím i externích kapacit – zprovoznit a rozběhnout celý systém. Předpoklad spuštění je mezi dubnem a červnem. Nejprve poběží testovací provoz, všichni si jej vyzkouší a pak bude spuštěna ostrá verze.

Odvolacím orgánem proti rozhodnutí SÚKL je podle zákona ministerstvo zdravotnictví. „Myslíme si, že těch odvolání, nebo vůbec nesouhlasů by nemělo být tolik, protože už nyní je kategorizační strom srozumitelně popsán. Jsme připraveni těmto úkolům čelit ve stejné sestavě, maximálně plus jedno okénečko navíc, ale nemáme žádné desítky lidí, kteří by se tomu věnovali. Je to ovšem pro nás nová oblast,“ nastínila náměstkyně MZ Helena Rögnerová.

Postupný náběh dopadů zákona

Co vlastně čeká všechny subjekty, které mají co dočinění se zdravotnickými prostředky na poukaz v letošním roce?  Novela zákona sice vstoupila v účinnost 1. ledna, ale náběh jejích dopadů je postupný tak, aby se mohl připravit regulátor, lékaři i dodavatelé. „Část zejména laické veřejnosti mohla být zklamána už tím, že změny nevejdou všechny v platnost hned od 1. ledna 2019, ale že je tady nějaká průběžná náběhová křivka, která končí v prosinci letošního roku,“ zmínil Jakub Král s tím, že přechodné období zapadá do konceptu, že by změna měla být „v mnoha ohledech evoluční spíše než revoluční“. Nejzásadnější milníky letošního roku jsou podle Krále tři.

Nejprve samozřejmě první leden, kdy došlo ke změně pouze u individuálních zdravotnických prostředků. Novela se dostala do sbírky zákona uprostřed prosince a mezi svátky bylo třeba zajistit informovanost dodavatelů, předepisujících lékařů, výdejců, pacientů, což Král označil za „extrémně náročný úkol“.

Zásadním termínem letoška je ovšem červen. „Tam je největší břímě naloženo jak na SÚKL, aby to zvládl zadministrovat zejména po IT stránce, tak na dodavatele, kteří si musejí zkontrolovat, zda mají k dispozici všechny doklady, které budou potřebovat proto, aby historicky hrazené zdravotnické prostředky přeohlásili do nového systému. Minimálně je tam oblast několika málo základních regulatorních dokumentů, bez kterých výrobek nemůže být legálně na trhu. V minulosti tyto dokumenty regulátoři napříč celou EU ne vždy kontrolovali, mám tím na mysli primárně návody k použití a klinická hodnocení. Problém očekávám třeba u subjektů, které nespravují regulatorní dokumenty na úrovni České republiky, ale mají regulatorní centrálu v zahraničí a budou s ní muset intenzivně komunikovat,“ vysvětlil Jakub Král.

A konečně třetím klíčovým termínem je 1. prosinec, kdy drtivá většina zdravotnických prostředků získá novou úhradu a kdy začnou předepisující lékaři používat nové kódy. Od tohoto okamžiku pocítí změny také pacienti.

Přehled harmonogramu realizace (dle SÚKL):

Prvních pět měsíců – vývoj, implementace nového agendového informačního systému

Duben – zahájení registrace do tohoto systému

Červen – velmi důležitý  - přeohlášení stávajících zdravotnických prostředků, případně zahájení ohlašování nových

Červenec – systém bude očištěn – což znamená, že prostředky, které nebudou přeohlášeny, bude SÚKL ze systému vyřazovat

Od prosince – reálný dopad na pacienty a lékaře – kdy budou zařazeny přeohlášené zdravotnické prostředky do nových úhradových skupin s novými úhradami.

Jak jsou připraveni lékaři a dodavatelé

Jan Šoupal: V rámci Česká diabetologická společnost jsme vytvořili systém vzdělávání a kursů, na základě kterých pak mohou lékaři nasmlouvávat některé výkony u VZP.

Jak se připravují na nové změny regulace zdravotnických prostředků lékaři, osvětlil diabetolog Jan Šoupal. Díky jednání s VZP a Svazem zdravotních pojišťoven se například podařilo vyřešit hned jeden akutní problém, kdy u dětských pacientů s diabetem 1. typu hrozilo, že budou mít velké doplatky na senzory pro kontinuální monitoraci glukózy v podkoží řádově od 2 tisíc do 5 tisíc korun v závislosti na typu zdravotnického prostředku. Přitom cukrovka je geneticky vázaná choroba a nezřídka tak bývá v rodině takto nemocných dětí více.

„V rámci Česká diabetologická společnost jsme vytvořili systém vzdělávání a kursů, na základě kterých pak mohou lékaři nasmlouvávat některé výkony u VZP a ty jsou jim pak zpravidla propláceny. Kategorizace z pohledu naší společnosti dopadla poměrně dobře, kdybych řekl, že ne, střílel bych do vlastních řad, protože jsem za to byl zodpovědný,“ prohlásil doktor Šoupal.  Diabetologové se navíc připravují na změnu organizace péče, kdy část jejich pacientů budou přebírat praktičtí lékaři a oni si ponechají složitější případy. „Narážíme ovšem na to, že jsme zavedli celou řadu novinek, zařízení, které považujeme za prospěšné pro pacienty, ale nejsou to pilulky, které by pacient spolknul a zlepšily se mu parametry, jsou to přístroje, s nimiž budeme muset pacienty naučit pracovat. To zabere mnoho času a budeme muset vytvořit celou řadu nových výkonů pro jednotlivá zařízení,“ uvedl Šoupal s tím, že o tom budou muset diabetologové vyjednávat s ministerstvem a plátci zdravotní péče.

„Novým výkonům se nebráníme, potřebujeme ale, aby byly dobře podepřeny argumenty a aby nebyly ani nadhodnoceny, ani podhodnoceny a tedy do systému dobře zapadaly,“ reagovala náměstkyně ministra zdravotnictví Helena Rögnerová. „Dnes čelíme zastaralému sazebníku výkonů. Lépe umíme nové výkony zařazovat, než celý ten zastaralý sazebník zgruntu změnit. Naše vstřícnost je poměrně velká, pokud budou návrhy vyvážené a přijmou je jak pojišťovny, tak lékaři, zkrátka všichni zúčastnění,“ dodala.

Jak lékaři zvládnou nové kódování? Doktor Šoupal sám ještě neví. „Budeme to muset vyzkoušet, abychom se byli schopni zorientovat, nějak se s tím popasovat,“ řekl a odkázal na výše zmíněné certifikované kurzy, které vytváří odborná společnost u každého nového zdravotnického prostředku, který je nějakým způsobem složitější k ovládání.

Miroslav Palát: Doufám, že státní správa bude dodavatele povzbuzovat a netrestat.

Dodavatele zdravotnických prostředků čekají nové úkoly, spojené zejména s ohlašováním a přeohlašováním. „Každý jeden z nás máme individuálně bohaté zkušenosti, že pokud mám něco umět, tak to musím dělat. Pokud ještě nebyla příležitost to dělat, tak to ještě nemůžeme umět. A protože to ještě neumíme, tak to bude drhnout,“ připustil prezident CzechMedu Miroslav Palát. Od státní správy očekává, že bude dodavatele „povzbuzovat a netrestat“. „Doufám, že když státní správa bude vidět, že někde něco drhne třeba s dodáváním podkladů, že vyjdou vstříc spíše určitou poradní nebo pomocnou rukou nám všem, abychom se v tom naučili chodit,“ uvedl.

Povzbuzení nakonec budou potřebovat všichni, i státní úředníci. Robustní systém regulace zdravotnických prostředků bude vyžadovat komunikaci všech zúčastněných, aby mohl být průběžně vylepšován, tedy nejen aktualizován, ale také zbavován chyb. „Jenom kategorizační strom má 100 stránek a tabulek. Přesto, že ho všichni četli mnohokrát, tak se tam objevují chyby, překlepy, někdy bezvýznamné, ale někdy s reálným dopadem. Už jenom proto má smysl, že bude dál fungovat komise pro kategorizaci a úhradovou regulaci zdravotnických prostředků při MZ,“ zdůvodnil Jakub Král. Pro implementační fázi je zase důležitá technická skupina, kde spolupracuje SÚKL se zdravotními pojišťovnami. „Nutno poděkovat zdravotním pojišťovnám, že nad touto agendou nezavřely oči, ale veškeré podklady hned v prvním kole ochotně předaly zástupcům SÚKL. Od 1. ledna novela zavedla jeden konsolidovaný číselník pro všechny pojišťovny, ale zároveň jim umožnila učinit dohodu o jednotné podobě úhrad a bylo evidentní, že zdravotní pojišťovny toho nezneužily, aby redukovaly úhrady, ale naopak prakticky ve 100 procentech případů vyšly pacientům vstříc,“ pochválil plátce Král.

Důležitým kanálem komunikace pak je i Národní informační portálu zdravotnických prostředků s přehledem častých otázek a odpovědí. Zákon navíc umožňuje ohlašovateli, tedy dodavateli, v případě, že má zásadní pochybnosti o tom, do jaké úhradové skupiny zdravotnický prostředek patří, oficiálně konzultovat tuto otázku se SÚKLem a získat jeho předběžný názor.

Udržitelnost systému a tři procenta výdajů

Z pohledu zdravotních pojišťoven je podstatné, aby udržely náklady na zdravotnické prostředky pod kontrolou. Podle ředitele VZP Zdeňka Kabátka musí projít nový systém přes „křest ohněm“. Pojišťovna vyčká na konec roku, kdy bude nová legislativa plně implementována. „Letošní rok je z hlediska nákladů a udržitelnosti systému z našeho pohledu pasé, protože přechodové období nás posouvá spíše do příštího roku. Vytváříme si ale ve zdravotně pojistném plánu určitou rezervu na dopad, který z naší strany není predikovaný v nějakých jednotkách miliard, ale spíše ve zvládnutelných objemech,“ informoval Kabátek. Ve VZP se připravují metodické pokyny a nástroje na to, jak aplikovat ať už risk-sharingové smlouvy, nebo dohody o nejvyšší ceně, případně cenové soutěže. „V roce 2020 nastane období, kdy se bude testovat, jak dalece jsme schopni nebo neschopni, abych byl sebekritický, uplatňovat tyto nástroje tak, abychom dosáhli stejných výsledků jako v oblasti léků,“ popsal očekávání naší největší pojišťovny její ředitel.

Helena Rögnerová: Tématu spoluúčasti se do budoucna nevyhneme, je to jen otázka dalšího příštího programového prohlášení vlády, nebo nových koalic.

Prezident CzechMedu Miroslav Palát následně polemizoval s nadneseným tématem udržitelnosti. „Neměli bychom dávat nesouměřitelné do polohy srovnávající. Udržitelnost je fenomén, zda se nám podaří udržet financování zdravotnictví výdaje z veřejného zdravotního pojištění. Poukazové zdravotnické prostředky představují méně než tři procenta výdajů na zdravotní služby a tento podíl má při nárůstu objemů péče klesající tendenci. Náklady na poukazové prostředky v absolutních číslech sice rostou čtyřmi procenty ročně, ale objem péče – a to je daleko větší balík -roste  šesti procenty. Zákonitě se tedy podíl na poukazové zdravotnické prostředky pomalu, ale jistě snižuje, což není nic nepřirozeného ani nic nesprávného. Jenom se mi ježí chlupy na těle, když se v souvislosti s poukazovými prostředky hovoří o udržitelnosti systému,“ prohlásil prezident.

„Nemám moc ráda, když se mluví o procentu na celku, protože to nevypovídá téměř o ničem. Zrovna tak stomatologové si stěžují, že jejich procento klesá a jsou úplně jinak postaveny jejich úhrady. Systém se mění, za 20 let budeme zase úplně jinde, nebude třeba tolik lůžkové péče, dnes nám do toho vstupují velmi razantně biologická léčiva a berou několik miliard ročně a tím pádem mění poměrové ukazatele,“ oponovala náměstkyně Rögnerová. Ta se posléze věnovala i tématu, které je úzce provázáno jak se zdravotnickými prostředky na poukaz, tak udržitelností českého zdravotnictví, totiž spoluúčasti pacientů na financování zdravotních služeb.

O spoluúčasti jako nástroji spravedlnosti se rozvinula zajímavá debata.

Spoluúčast jako nástroj spravedlnosti

„Tématu spoluúčasti se do budoucna nevyhneme, je to jen otázka dalšího příštího programového prohlášení vlády, nebo nových koalic. Systém se vyvíjí. Čím bude systém transparentnější a srozumitelnější, tím lépe bude fungovat. Nejsme na ministerstvu uzavřeni tomu, co se dneska považuje za nevhodné slovo, tedy nadstandardu, ale musíme nejprve vědět, co je standard. Nebráníme se principu, ale bráníme se tomu, abychom nastavili zákonná pravidla, která by pacienta postavila do situace, že skoro všechno je nadstandard,“ uvedla náměstkyně Rögnerová.

Jana Petrenko z Koalice pro zdraví pak upozornila, že si dnes pacient nemůže doplatit rozdíl mezi úhradou a cenou výkonu – musí zaplatit takříkajíc bud´ všechno, nebo nic. „Dělají se podvody, vznikají neziskovky, které se dělí s nemocnicí a my stejně nevíme, zda se to neúčtovalo pojišťovně a současně také pacientovi,“ popsala šedou zónu.

„Léčíme chronicky nemocné pacienty, pro které je vysoká spoluúčast nereálná. Vzpomínám si na jednoho pacienta, který trpěl závažnými hypoglykemickými kómaty, s nimiž jezdil 4-5 krát do měsíce sanitou do nemocnice. Poskytli jsme mu z nadace finanční prostředky, skládali se i další pacienti, aby mohl dostat senzory pro kontinuální moderaci glykemie. Bohužel pak tato pomoc skončila a on skutečně neměl na to, aby si dlouhodobě hradil tento zdravotnický prostředek v takové výši, v jaké bylo potřeba. Skončilo to transplantací slinivky, imunosupresivy, pak následně nádorem. Spoluúčast pro chronické pacienty musí být sociální a individuální,“ zdůraznil diabetolog Jan Šoupal.

Souhlasil s ním také Jakub Král, ale současně upozornil na paradox: „Ve chvíli, kdy je zdravotnictví bez spoluúčasti, tak je paradoxně více asociální, než když spoluúčast existuje.“  Produktivní část společnosti se solidními příjmy si může v malém procentu na svou péči přispět a vyjadřuje tak tím svojí solidaritu. Naopak necitlivě nastavená spoluúčast může péči znepřístupnit lidem, kteří jsou sociálně na kraji společnosti.  O spoluúčasti se také hodně diskutovalo v komisi pro zdravotnické prostředky, kterou Jakub Král koordinoval a kde byli zastoupeny různé skupiny pojištěnců, které postupně získávaly obrázek o celé realitě.

„Zaznělo tam, že i nacisti propláceli protézy ze 100 procent, což najednou vytvořilo dojem, že když dnes bude jednoprocentní spoluúčast na protézy zastropovaná maximální částkou 3 tisíce korun, tak se o lidi bez nohou staráme hůře než nacisti. Přitom ta situace je úplně jiná. Máme tu skupinu vozíčkářů, jejichž postižení je velice obdobné, jenže ještě mají tu smůlu, že ani vozík je nedostane zpět do plnohodnotného života tak jako protéza osobu s amputovanou nohou. Přesto vozíčkáři na svoji pomůcku doplácí i desetitisícové částky. Tudíž v dílčích proporčních změnách musíme přivírat nůžky a přiblížit se spravedlivému modulu –  lidé s protézami teď nedoplácí desetitisíce a vozíčkáři najednou nemají poloviční spoluúčast. Je to drobný signál, že spoluúčast nemá být zakázané slovo. Pokud o ní máme hovořit jako o sociálně problematickém institutu, tak jenom ve vztahu k pacientům, kteří nějaký sociální problém skutečně mají a nevytvářejme dojem, že tady žije deset miliónů sociálních případů,“ uzavřel svoji úvahu Jakub Král.

Pohled do auditoria Kulatého stolu ZD

Kulatý stůl se konal díky laskavé podpoře Všeobecné zdravotní pojišťovny.

Tomáš Cikrt

Foto: Radek Čepelák