Centra porodní asistence se „rodí“ ztěžka. Chybí pro ně peníze a porodní asistentky žádají legislativní ukotvení profese

Zatímco při domácím porodu matka riskuje vyšší riziko úmrtí dítěte, v nemocnici je zase mnohem větší šance, že lékaři uměle vyvolají porod či provedou císařský řez, aniž by to bylo nezbytné. Foto: Wikipedie

Zřizování center porodní asistence, kde by porody vedly pouze asistentky, zřejmě nebude mít v brzké době zelenou. Potvrdila to pondělní diskuse organizovaná Radou vlády pro rovnost mužů a žen, která se konala na půdě gynekologicko – porodnické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze u Apolináře. Zúčastnil se jí jak ministr zdravotnictví Adam Vojtěch, tak i premiér Andrej Babiš. „Na projekty nemáme peníze,“ přiznal Babiš. Přitom první centrum porodní asistence bylo letos zřízeno v pražské Nemocnici Na Bulovce, další podobná se plánují v nemocnicích v Krči a také u Apolináře. „Centrum porodní asistence na Bulovce je pilotní projekt. Musíme to otestovat a případně pak přenést na další místa,“ shodli se ministr i premiér s tím, že se v Česku připravuje zcela nová koncepce péče o matku a dítě.

 

Nemocnice Na Bulovce před měsícem otevřela Centrum porodní asistence, fakticky jde o takzvaný porodní dům, umístěný v areálu nemocnice. První nastávající matky ale prozatím rodí ještě na klasických sálech, speciální prostory se totiž otevřou až na podzim. Záměrem je, aby matky rodily bez lékařů pod vedením porodních asistentek, v případě komplikací jim ale má být lékařská pomoc nablízku.

„Naším cílem je vytvořit modelové centrum, které ukáže možnosti, jak české porodnictví rozvíjet a kultivovat při zachování vysoké odbornosti a absolutní bezpečnosti pro rodící ženy,“ uvedl v únoru přednosta Gynekologicko-porodnické kliniky 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Nemocnice Na Bulovce Michal Zikán.

Centrum porodní asistence na Bulovce je podle něj první svého druhu v Česku. Ministr zdravotnictví Adam Vojtěch (za ANO) však očekává, že poslouží jako vzor dalším nemocnicím.

Poznamenejme, že v porodním centru bez lékařů mají rodit ženy, které netrpí nemocí s vlivem na těhotenství a jejich těhotenství probíhá fyziologicky. Centrum by mělo budoucí matku do své péče převzít po její první návštěvě v porodnici, nabídne jí to lékař a žena předem absolvuje vyšetření ultrazvukem. Na kontroly pak již bude docházet do centra asistence. O jednu rodičku by se měla vždy starat jedna porodní asistentka, která by měla vést jak předporodní péči, tak i příjem k porodu a pak také samostatný porod. Ten by měl probíhat v „apartmánech“ zcela odlišných od nemocničních pokojů či porodních sálů. V apartmánu by měli novorozenci zůstávat s rodiči a praktikovat zde bude možné takzvaný bonding. Podle názoru Mezinárodní federace gynekologů a porodníků (FIGO) lze tato centra budovat pouze v rámci nemocnic, jinak zde vyvstává riziko nárůstu novorozenecké úmrtnosti.

Péče v Centru porodní asistence má být hrazena ze zdravotního pojištění a zároveň k ní zůstane klasická alternativa – žena se bude moci po 36. týdnu těhotenství rozhodnout, zda chce rodit v centru asistence, nebo v klasické porodnici.

Babiš: Vznik center má naši podporu

„Naše porodnictví je na špičkové světové úrovni, máme jednu z nejnižších úmrtností novorozenců na světě,“ řekl premiér Babiš na pondělní diskusi organizované Radou vlády pro rovnost mužů a žen a připomněl, že za posledního čtvrt století se v České republice výrazně snížila porodnost pod hranici takzvané prosté reprodukce. Zatímco před 90. rokem minulého století se jedné ženě v průměru narodilo více než dvě děti, současný průměr je 1,6 dítěte.

„Porodnost je dnes na úrovni, která je 1,63 a potřebujeme ji dostat na 2,1,“ zmínil Babiš.

Snížení porodnosti pod hranici prosté reprodukce znamená, že se nerodí tolik dětí nutných k tomu, aby se zachoval početní stav obyvatelstva. Kdyby se však rodilo 2,1 dítěte na jednu ženu, tak by se v budoucnu zachovala rovnováha v tom, aby byli lidé v produktivním věku schopní postarat se jak o seniory, tak i o děti. Navíc se lidé dožívají vyššího věku než v minulosti, a proto při nízké porodnosti populace stárne.

Již v roce 2018 předsedkyně České demografické společnosti Jitka Langhamrová řekla, že je potřeba rodiny k většímu počtu dětí motivovat například zkrácenou pracovní dobou, pomocnými službami nebo finanční podporou.

„V rámci státu potřebujeme vytvořit konkrétní rodinnou politiku, což znamená, že by matky měly mít zajištěné bydlení, zázemí, měly by mít k dispozici mateřské školy nebo dětské skupiny, sdílená pracovní místa a tak dále. Za minulé vlády jsme několikrát dávali návrhy na daňové výhody pro pracující rodiče a v tomto směru jsme asi první v Evropě, ovšem v zázemí (pro rodiny) asi stále zaostáváme,“ poznamenal Babiš s tím, že na Radě vlády pro rovnost mužů a žen funguje Pracovní skupina pro porodnictví a on sám v ní dokonce „dostává“ úkoly. Jedním z nich je právě projekt na vybudování center porodní asistence, který se ve skupině diskutuje již čtyři roky.

„Vznik centra většího rozsahu má naši podporu,“ ubezpečil ale premiér.

Asi 35 procent porodů se později zkomplikuje

„Cílem je najít modus vivendi, kde bychom našli nějaký kompromis. Jsou tady totiž i extrémní protipóly – jednak jde o podporu porodů mimo porodnice, o porodní domy a domácí porody, zastánci bezpečných porodů zase poukazují na to, že jedině porody v porodnicích jsou bezpečné a našim cílem je najít kompromisní řešení. To podle našich názorů splňují centra porodní asistence, která by vyhověla oběma skupinám,“ řekl ministr zdravotnictví Adam Vojtěch s tím, že centrum porodní asistence budované přímo v nemocnicích má jednu velkou výhodu: lékař je vždy za dveřmi a může tak zakročit v případě, kdy by došlo k nějakým velkým komplikacím.

„Ze statistik totiž vyplývá, že zhruba pětatřicet procent porodů, které jsou napřed fyziologické a není žádná predikce, že by byly problematické, tak se pak komplikují,“ zdůraznil. Na ministerstvu zdravotnictví se podle jeho slov rozjíždí příprava koncepce péče o matku a dítě a náměstkyně MZ Alena Šteflová už k ní svolala první jednání.

Na diskusi k podpoře zřizování center porodní asistence na půdě gynekologicko – porodnické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze u Apolináře přišli jak ministr zdravotnictví Adam Vojtěch tak i premiér Andrej Babiš. Foto: ZD

Pondělní diskuse na gynekologicko – porodnické klinice 1. LF UK a VFN v Praze u Apolináře se zúčastnili i přednosta této kliniky Alois Martan, vedoucí lékař Perinatologického centra kliniky Antonín Pařízek, děkan 1. LF UK Aleksi Šedo, ředitel VFN David Feltl, dále Marie Čermáková z Pracovní skupiny pro porodnictví z Rady vlády a Natalie Sedlická z Asociace pro porodní domy a centra.

Aleksi Šedo zmínil, že se na 1. lékařské fakultě připravují jak lékaři, tak i porodní asistentky pro vedení porodů a pro prenatální péči. I on zdůraznil fakt, že nízká porodnost v ČR je nyní velikým problémem.

„Všeobecná fakultní nemocnice chce poukázat na to, že nám na problému porodnictví záleží. My v této budově z 19. století děláme medicínu 21. století s vynikajícími výsledky a s velkými plány do budoucna. Toto pracoviště slouží jako referenční a je významné nejen z medicínského hlediska, ale i z pohledu tvorby standardních postupů, publikací a vědeckých výstupů,“ řekl ředitel VFN David Feltl.

Už deset let hovoříme o vybudování porodních pokojů

V souvislosti s přípravou nových center porodní asistence je již možné hovořit o počínající reformě porodnictví, přestože podle přednosty porodní kliniky u Apolináře Aloise Martana se o budování porodních pokojů hovoří už deset let.

„Jsem přednostou této kliniky již patnáct let a stejně dlouhou dobu se snažím o to, abychom mohli zlepšit podmínky na klinice. Deset let hovořím o vybudování porodních pokojů a dosud o to nikdo nejevil zájem. Této vládě bych ale chtěl poděkovat za to, že se to začíná řešit,“ pronesl Martan.

„Jak můžeme zlepšit podmínky žen u porodu? Za prvé musíme změnit stavební podmínky tak, aby bylo možné vytvořit porodní pokoje, za druhé musíme najít optimální vybavení přístroji a pomůckami a za třetí je třeba najít kvalitní personál, tedy i porodní asistentky. Před lety jsme měli vizi vytvořit bakalářské studium pro porodní asistentky, což se podařilo až po deseti letech,“ řekl.

„Asi 75 až 80 procent porodů, které jsou spontánní, vedou porodní asistentky. Zhruba 35 procent končí císařským řezem, asi 12 procent akutním, což nejde predikovat,“ uvedl dále Martan s tím, že u Apolináře loni rodilo 4 760 žen, narodilo se zde 4 880 dětí a 570 porodů bylo ukončeno akutně, tedy situace se musela řešit akutním císařským řezem.

I on zdůraznil, že centra porodní asistence jsou kompromisem mezi nároky jednotlivých zájmových skupin. „U nás, při počtu třinácti porodů za den, by to ale pouze porodní asistentky samy nezvládly,“ zdůraznil a poznamenal, že se také objevují plány na to, aby porodní asistentky a lékaři od Apolináře vyjížděli na vyžádání k porodům – to by ale již nebylo hrazeno z veřejného zdravotního pojištění a byla by k tomu nutná změna legislativy.

Klesla mortalita na asi 4,7 promile za rok

„Od padesátých let v ČR významně poklesla mateřská mortalita i mortalita u novorozených dětí,“ uvedl posléze vedoucí lékař Perinatologického centra kliniky Antonín Pařízek. Úmrtnost dětí za rok je na úrovni 4,7 promile a ročně zemře asi deset matek a to na zhruba 110 tisíc porodů, které jsou vedené v 93 porodnicích. „V ČR je v současné době 13 intermediárních pracovišť a 12 perinatologických center pro péči o nedonošené děti,“ vypočetl Pařízek.

„V roce 2017 bylo u nás provedeno 112 tisíc porodů, přičemž klesla perinatální mortalita z 5,01 promile na 4,7 promile, klesl i počet předčasných porodů, počet císařských řezů, stejně tak klesl i počet dvojčetných a vícečetných těhotenství, což je také pozitivní jev,“ připomněl přítomným na diskusi Pařízek a zdůraznil, že lidé jsou s péčí o matku a dítě v naší zemí spokojení. Počet provedených císařských řezů je v Česku dokonce pod mediánem EU, vyšší má třeba i Německo.

„Náš sedmdesát let tvořený systém není třeba výrazně měnit,“ nastínil svou úvahu. Podle něj je v naší zemi hlavně médii až neskutečně kladen důraz na alternativní porody (jakýsi návrat k přírodě) a porody vedené doma, což není zrovna oblast, kam by se české porodnictví mělo ubírat. „To by už neumíraly promile, ale procenta,“ zdůraznil Pařízek s tím, že rodit doma není rozhodně žádným pokrokem v porodnictví. Dal najevo i svou nelibost vůči myšlence samostatných porodních domů.

„Jakousi mantrou je, čeští lékaři nedodržují doporučení Světového zdravotnické organizace (WHO), ale to není pravda. České porodnictví se od doporučení WHO téměř neliší a pokud ano, tak je to pro vyšší bezpečnost pro matku a dítě,“ řekl.

Ne porodním domům?

Názory na porodní domy se různí, proti jsou hlavně lékaři. Podle Pařízka to může být dokonce i exces, jelikož v případě komplikací může převoz do nemocnice trvat i 45 minut, což může být pro dítě fatální. Porodní asistentky ale namítají, že existují studie, které dokládají, že porody vedené doma mají jednodušší průběh, méně často se nastřihává hráz, a nemusejí se tak často podávat léky tišící bolest. Jsou podle nich také levnější.

„Porod doma je téměř to samé jako porodní dům, ale v centru porodní asistence odpadá časová ztráta k odborníkovi,“ zdůraznil k tomu nakonec Pařízek.

Rada vlády předložila loni k projednání v kabinetu návrh usnadňující zřizování porodních domů. Oficiálně porodní domy legislativa jako místo pro nekomplikované porody pod dohledem porodních asistentek povoluje od roku 2012. Vzniku ale podle jejich zastánců brání příliš přísné podmínky. Musí mít například vlastní porodní sál jako v nemocnici, lékaře porodníka připraveného zasáhnout do pěti minut a možnost převézt rodičku na sál do nemocnice za 15 minut. Svým pojetím se výrazně liší od center porodní asistence, neboť ta mají vždy lékaře „za dveřmi“, protože stojí uvnitř areálu porodnice.

„Centra porodní asistence nejsou to samé jako porodní domy,“ zaznělo ostatně k tomu opakovaně v diskusi.

Oba projekty pak nakonec zhodnotil po svém i premiér Andrej Babiš. „My na ty projekty ještě nemáme peníze, tedy ani na vybudování porodních center, ale ani na porodní domy. Dejme napřed podporu prvnímu projektu a uvidíme, jak bude fungovat. A když fungovat bude, tak pak můžeme projekt přenést a budovat domy porodní. Přece je nebudeme budovat na zelené louce?“ zareagoval Babiš na slova odborníků a zároveň se podivil jejich „stížnostem“, že čekají na reformu porodnictví deset, patnáct i třicet let. „Bude výročí třicet let od revoluce, ale my nemáme za tu dobu vybudované ani dálnice do Rakouska,“ poznamenal.

Porodní asistentky žádají více kompetencí a legislativní ukotvení profese

V diskusi se zmínil i fakt, že porodní asistentky by měly pracovat autonomně a mít více kompetencí, než je tomu dosud, a přitom nemají svou profesi jasně ukotvenou v legislativě, důsledkem čehož je, že v mnoha případech nemají péči proplacenou zdravotní pojišťovnou, pokud není porod dozorovaný lékařem. Profese se tak prý „dostala pod hierarchii porodníků“, ale nepatří tam.

Za porodní asistentky promluvila Natalie Sedlická z Asociace pro porodní domy a centra. Mimo jiné zdůraznila, že porodní asistentky žádají rozdělení kompetencí mezi ně a lékaře-porodníky.

„Je třeba posílit roli porodní asistentky. Porodní centra by měla být vedena jen asistentkami,“ řekla Sedlická.

Podle Marie Čermákové z Pracovní skupiny pro porodnictví z Rady vlády nelze zaručit autonomní pozici porodní asistentky bez změny legislativy. „Neexistuje možnost, aby porodní asistentka měla proplacenou péči, když ji nevede lékař,“ zdůraznila Čermáková.

Ministr Vojtěch ale zmínil, že je v plánu vznik komory porodních asistentek a problém by se měl brzy řešit. Na úrovni resortu totiž již vzniká metodika podle doporučení WHO a UNICEF, která počítá i s větších zapojením porodních asistentek do přímé praxe, včetně jejich poradenství po propuštění matek z porodnice, které by mohlo být hrazené i z veřejného zdravotního pojištění.

Ministerstvo bude podporovat centra, nikoli porodní domy

„Podporujeme samostatnost porodních asistentek, jejich vzdělávání i to, aby mohly fungovat autonomně a měly dostatečnou erudici a mohly tak samostatně vést porody. Porodní asistentku již máme definovanou v zákoně, ale (k fungování jejich profese) bude zapotřebí jen drobnější změna legislativy,“ poznamenal pro Zdravotnický deník Vojtěch s tím, že mu nijak nevadí, když je diskuse o podobě porodnictví někdy vyhraněná.

„Ministerstvo zdravotnictví se ale přiklání k tomu, že je třeba napřed zajistit bezpečnost matky a dítěte a pokud mají vznikat centra porodní asistence, tak mají vznikat v rámci nemocnic a v rámci porodnic tak, aby byly odděleny stavebně, aby byly nezávislé na zbytku porodnice a aby se rodička v tomto centru cítila v pohodlí a měla tam i individuální přístup porodní asistentky, kterou si zvolí a která ji provází v době porodu a vede i porod samostatně. Na druhou stranu má být vždy v dosahu lékař, který zasáhne, pokud dojde k nějaké hypoxii anebo jiné komplikaci, kterou není možné předvídat,“ řekl.

Resort proto zatím nijak výrazně nepodporuje vznik samostatných porodních domů.

„V případě porodních domů by lékař nebyl nablízku, a ten čas, který by trval do chvíle, než by rychlá záchranná služba dítě převezla, by byl pro dítě fatální,“ vysvětlil.

Projekty na centra porodní asistence v Thomayerově nemocnici a u Apolináře jsou ale prý prozatím jen „na papíře“.

„Pokud na to budou peníze, tak do dvou let by se mohlo začít s výstavbou obou center. Uvidíme, jak se to bude rozvíjet dál a můžeme to aplikovat i jinde, než jen v Praze. Není tady zatím vymyšlená žádná konkrétní síť, je to jen nový koncept, a my musíme otupit hrany mezi zástupci lékařské veřejnosti a porodními asistentkami, kde jsou k tomu názory často odlišné,“ dodal.

Olga Böhmová