Dva, tři nebo čtyři lékaři, několik sester a třeba i administrativní pracovník – tak by v budoucnu mohly vypadat sdružené praxe, které jsou jedním ze dvanácti pilířů reformy primární péče. Ještě letos by přitom měla být nastavena pravidla pro pilotní projekt, který má udat jasnou podobu, vybavení i kontraktační podmínky. Zatímco ale zavedení sdružených praxí bude během na delší trať, na některé změny se mohou praktičtí lékaři těšit v podstatně dohlednější době. Mělo by například dojít k rozvolnění preskripčních omezení či rozšiřování pravomocí co do diagnostiky i léčby chronických pacientů. Ministerstvo také potvrdilo, že podpoří poslanecký návrh, který vrátí na scénu samostatný obor praktických dětských lékařů.
„Praktici jsou u nás nedostatkové zboží. Je to segment, který nebyl dlouhodobě příliš podporován ani ze strany ministerstva zdravotnictví. To se bohužel projevuje i na tom, že praktičtí lékaři pro dospělé i děti jsou nejstarší odbornosti v České republice. To potřebujeme změnit, protože primární péče má být základem každého dobře fungujícího zdravotnictví,“ konstatuje ministr zdravotnictví Adam Vojtěch. Podle aktuálních dat přitom v tuto chvíli činí průměrný věk praktiků pro dospělé 54 let (medián 56 let) a pro děti a dorost 56 let (medián 57 let).
K tomu, aby se odbornost omladila, je ovšem nutné nabídnout mladým lékařům něco víc než vypisování papírů. Zatímco nyní je praktik často vnímán spíše jako vypisovatel žádanek – sám šéf Sdružení praktických lékařů Petr Šonka přiznává, že i v pondělí ráno mívá až pátého či šestého pacienta s akutním zdravotním problémem, ne s papírem k vyplnění -, postupně by se měl i náš systém narovnat a praktik by se tak měl stát tím, kdo pacienta provází po systému a zajišťuje mu naprostou většinu (80 až 90 procent) péče.
Způsob, jak toho docílit, načrtává Koncepce změn primární péče ČR, kterou připravila ministerská pracovní skupina pro reformu primární péče. Materiál obsahuje 12 oblastí (níže jsou vždy tučně vyznačeny), v nichž je potřeba udělat změnu. „Jde o poziční dokument – kostru, ze které budeme nadále vycházet. Stanovuje určité priority, které budou následně rozpracovány do realizační fáze, jíž chceme zpracovat v různých časových horizontech. To, že reforma nevznikne lusknutím prstů během měsíce, je zřejmé. Nejdůležitější věci budeme realizovat do konce roku 2019, jsou tu ale problémy, které se budou řešit i deset následujících let. Třeba u vybavení ordinací není realistické, aby si ho lékaři okamžitě zakoupili, takže je tam přechodová doba osmi let. Podobně je to u sdružených praxí,“ načrtává náměstek pro zdravotní péči Roman Prymula.
Pilot poběží jeden či dva roky
Sdružené praxe jsou přitom model, který funguje v anglosaských zemích a v poslední době na něj přecházejí i Německo a Rakousko. V těchto praxích pracuje více lékařů, kteří mají k dispozici několik sester, recepci i administrativního pracovníka. „Protože praxi sdílí více lékařů, mohou si dovolit tento personál zaplatit,“ vysvětluje Petr Šonka s tím, že model by měl být určen hlavně pro mladé lékaře – mimo jiné proto, že jim to lépe umožní i částečné úvazky.
Podle Šonky přitom do budoucna není udržitelné, aby v každé malé vesnici fungovala několik hodin v týdnu ordinace. „Pro obce bude jednodušší řešit dopravu pacientů než pobídky lékaře někam, kde se neuživí,“ dodává Šonka. Místo toho by se péče soustředila ve větších obcích, kde na druhou stranu bude sdílená praxe nabízet díky většímu počtu lékařů rozšířené ordinační hodiny. „Samotný praktik není schopen zajistit praxi od sedmi do šesti večer každý den, což vede k tomu, že pacient přijde do ordinace, tam je zavřeno, a jde kam? Do nemocnice na urgentní příjem. To nechceme,“ říká ministr Vojtěch.
V tuto chvíli se proto připravuje pilotní projekt, v jehož rámci by se měly definovat parametry sdružené praxe. „Cílem je nastavit pilot tak, aby tam byla motivace pro sdružování praktiků. Bude to o individuálním kontraktu zdravotních pojišťoven,“ přibližuje Adam Vojtěch s tím, že výsledkem by mělo být také nadefinování požadované ordinační doby a přístrojové techniky.
Podle náměstka VZP Davida Šmehlíka by měly být podmínky pilotu nadefinovány do léta, načež bude možné podávat přihlášky. „Předpokládáme, že pilot bude rok nebo dva,“ dodává Šmehlík.
Kompetence vzrostly už od letošního roku
Zatímco sdružené praxe jsou během na dlouhou trať, další změny by měly probíhat podstatně rychleji. Řeč je například o preskripčních omezeních, které jsou jedním z faktorů navyšujících počty kontaktů českého pacienta s lékařem. „Zdravotní pojišťovny společně s praktickými lékaři vypracovali seznam, kde jsme uvedli léčivé molekuly, které považujeme za vhodné pro uvolnění praktickým lékařům. To probíhá v rámci postupných změn při správních řízeních,“ říká David Šmehlík. „Cílíme zejména na léky proti alergiím či atopický ekzém,“ doplňuje za dětské praktiky předsedkyně Sdružení praktických lékařů pro děti a dorost Ilona Hülleová.
Ruku v ruce s rušením preskripčních omezení jde i navyšování kompetencí, k němuž už bylo taktéž nakročeno. „Ředitelé zdravotních pojišťoven podepsali s odbornými společnostmi a sdruženími praktických lékařů dohodu o základních souborech výkonů, které mohou dělat od 1. 1. 2019. Praktičtí lékaři pro děti a dorost tak mohou mít nasmlouván novorozenecký screening žloutenky, dále je jak dětským, tak dospělým praktickým lékařům nasmlouváván výkon otoskopie, takže pokud bolí ucho, není třeba shánět ORL. U dospělých praktických lékařů je navíc možné přebírat onkologického pacienta do dispenzární péče – dnes ráno jsem se dívala na data vykázané péče a lékaři skutečně začínají pacienty přebírat. Další nové výkony se týkají screeningu kolorektálního karcinomu,“ shrnuje Renata Knorová ze Svazu zdravotních pojišťoven.
„V tomto roce se chceme více zaměřit na záchyt dětí s obezitou nebo těch, které do ní míří. Jdeme tedy do preventivní složky, abychom už v raném věku předešli problémům. Co se týče nových výkonů, rádi bychom se zaměřili na novorozence. Přibývá dříve propuštěných z porodnic a my bychom chtěli umožnit péči v domácím prostředí, když neprospívají,“ doplňuje k tomu Ilona Hülleová.
Kompetence by se tak do budoucna praktikům měly rozšiřovat v oblasti managementu chronických onemocnění, screeningu a včasném záchytu demencí, duševních chorob, CHOPN či spánkové apnoe, u dětí pak u záchytu očních vad či rizikového chování v pubertě a adolescenci. Nové výkony by navíc měly rozšířit činnost praktiků v oblasti paliativní medicíny, psychosomatiky, léčby chronické bolesti, duševních onemocnění, myoskeletární medicíny, fyziatrie, oxygenoterapie či péče o pacienty v pobytových zařízeních.
Aby ale měli lékaři na nové kompetence vůbec čas, je třeba odbřemenit je od administrativy. Nástrojem, který k tomu má posloužit, je elektronizace zdravotnictví, která má sloužit ke sdílení informací i zefektivnění péče. Odpadnout by tak mohly například na mnoha pracovištích opakované laboratorní testy a další duplicity. „Praktik uvidí kompletní lékový záznam pacienta, co mu byla provedena za vyšetření i laboratorní testy,“ slibuje ministr Vojtěch.
Konec špeluňkám bez vybavení. Do deseti let ordinace musí splnit standard
Reforma primární péče ovšem nebude jen o nových kompetencích, ale také o dodržování toho, co již dnes stojí v zákoně, ovšem není vymahatelné. Řeč je o zajištění pohotovostí, které by do budoucna měly fungovat v každém kraji při urgentním příjmu (více jsme psali zde). „Na této bázi ale nebudou fungovat všechny segmenty primární péče – co se týká praktických lékařů pro děti a dorost, ti by sloužili v okresech na dětských odděleních,“ doplňuje náměstek Prymula.
Na to, aby mohli praktici poskytovat komplexní služby, by ovšem také měli mít náležité vybavení. Během tohoto a příštího roku proto chce ministerstvo ve spolupráci s odborníky připravit nový standard vybavenosti ordinací, který bude odpovídat západním státům. „Chceme, aby elementární vyšetřovací metody byly na úrovni praktických lékařů. Ne žádné nákladné analyzátory, ale dostupné technologie, které zároveň nebudou v nějakém vakuu – požadavek laboratorního sektoru jednoznačně byl, aby se jednou ročně prováděl servis a seřízení přístrojů, tedy jejich standardizace tak, abychom měli validní výsledky srovnatelné s laboratořemi. Zatím nemáme zcela jasnou představu, jaké bude přesné vybavení, všechno budeme diskutovat s odborníky,“ přibližuje Prymula. Předpokládá se nicméně, že běžným vybavením ordinací by mělo být EKG, POCT analyzátor CRP a INR, eventuálně další POCT analyzátory pro diagnostiku akutních stavů (např. kardiomarkerů, D dimerů), pulzní oxymetr či hoter tlaku krve. Ty, kdo standard splní, by měla čekat bonifikace.
Se vším výše zmíněným tak pochopitelně souvisí změna financování. Zachována by přitom měla být kapitační platba, dojde však k posílení výkonové složky úhrady. „Je nutné přepočítat režijní náklady praxe, které dávno neodpovídají realitě, a vnést do ní náklady na administrativního pracovníka, recepční atd. Systém úhrad bude ekonomickým zvýhodněním podporovat lékaře, kteří sami zajišťují generační obměnu tím, že připravují a zaměstnávají svého nástupce a garantují tak pojišťovně zachování kontinuity péče o jejich klienty. Stejně tak budou zvýhodněny ty praxe, které školí lékaře ve specializační přípravě a zajišťují tak možnost generační obměny pro ostatní praxe,“ píše se v dokumentu Koncepce změn primární péče v ČR.
VZP bude odměňovat také za delší ordinační hodiny. „Budeme platit nejen za 30 hodinovou, ale i za 40 a 50 hodinovou ordinační dobu. To už směřuje i k tématu sdružených praxí,“ podotýká David Šmehlík. Více se bude odměňovat také za kvalitu – novelizovaná kvalitativní kritéria by měla být ve spolupráci s pojišťovnami připravena během tohoto a příštího roku.
Bonifikace ovšem budou směřovány také těm, kteří se rozhodnou poskytovat péči v méně atraktivních oblastech. S tím úzce souvisí také problematika rezidenčních míst, kde ministerstvo připravuje novou koncepci (více zde), která taktéž počítá se zvýhodněním lékařů směřujících do problematických regionů.
Aby ale bylo kým rezidenční místa vůbec obsazovat, je třeba mít dobře nastavené vzdělávání. To platí zejména o praktických lékařích pro děti a dorost, kteří čelí problémům poté, co se jejich obor sloučil s nemocničními pediatry. Nyní ovšem i ministerstvo uznalo, že změna byla spíše na škodu. „Řeší se, jak to udělat v krátkém časovém horizontu. Nemůžeme úplně vyčkávat, proto čekáme na poslaneckou iniciativu a rozdělení oboru podpoříme,“ říká k tomu Roman Prymula.
A když jsme u vzdělávání, to je na místě nejen u lékařů, ale také u pacientů. Proto je posledním z pilířů koncepce prevence a zdravotní gramotnost. „Pacienti by měli dostávat informace, aby věděli, jak se v systému racionálně chovat,“ dodává předseda Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP Svatopluk Býma.
Michaela Koubová
