Patříme k zemím s nejnižším výskytem tuberkulózy, případů stále ubývá

Původce tuberkulózy Mycobacterium tuberculosis na snímku z mikroskopu. Česko je na tom ve výskytu této bakterie stále relativně dobře, lékaři by ale měli posílat cizince ze zemí, kde je TBC rozšířená, na vyšetření. Foto: CDC

Přestože Česká republika patří v Evropě k zemím s nejnižším výskytem tuberkulózy (TBC), lékaři tvrdí, že nebezpečím pro Čechy mohou být lidé, kteří do naší země přijíždějí za prací z Ukrajiny či Rumunska. Podle předsedkyně pneumologické společnosti Martiny Vašákové jsou totiž jejich zdravotní kontroly nedostatečné, důvodem je, že česká legislativa je zaměstnavatelům nenařizuje. Loni přitom bylo u cizinců potvrzeno 126 případů TBC. „Tato situace se neodráží ve zvýšení nemocnosti tuberkulózou majoritní populace, která má naopak trvale příznivý trend,“ tvrdí ale tisková mluvčí ministerstva zdravotnictví Gabriela Štěpanyová. Podle ní právně ošetřené vše je: „Prohlídky cizinců, kteří se v ČR ucházejí o zaměstnání, jsou stanoveny vyhláškou o specifických zdravotních službách.“

 

V roce 2009 byla zrušena povinnost přeočkování v jedenácti letech věku a o rok později začal platit zákon, který očkování zrušil úplně. Důvodem byl nízký výskyt TBC v ČR a také vysoký počet nežádoucích účinků, které s sebou vakcinace nesla. V současnosti se tak očkují jen rizikové skupiny dětí, tedy ty, které pocházejí z rodin, kde již TBC je, nebo jejich rodiče oznámí, že se pohybují v regionu či mezi osobami, kde by mohla tuberkulóza být.

Zatímco v roce 2008 lékaři evidovali 879 případů, čerstvá data registru tuberkulózy říkají, že v České republice trpí touto nemocí 259 mužů a 121 žen, tedy 380 pacientů. Loni na tuberkulózu v Česku zemřelo 18 lidí, což je o sedm méně než v roce 2017.

„Údaje za loňský rok jsou zatím předběžné, registr se uzavírá na konci dubna. Předloni jsme měli podle předběžných údajů 471 hlášených případů, finální číslo bylo pak 505. K těm dnešním číslům si připočtěte přibližně třicet dalších případů,“ uvedl vedoucí národní jednotky dohledu nad tuberkulózou z pražské Nemocnice Na Bulovce Jiří Wallenfels.

Zhruba třetinu nakažených tvoří cizinci, loni jich bylo podle předběžných dat 126. Mezi nemocnými bylo 35 lidí z Ukrajiny, 18 ze Slovenska, 13 z Rumunska a deset z Vietnamu. Podle předsedy Sdružení praktických lékařů Petra Šonky a předsedkyně České pneumologické a ftizeologické společnosti Martiny Vašákové mohou pak u nás rozšiřovat nebezpečí nákazy, což je ale důsledek jejich nedostatečných zdravotních kontrol.

Je to díra v bezpečnosti

„Tím, že nejsou zaměstnanci podniku, kam nastupují, netýkají se jich vstupní prohlídky před nástupem do zaměstnání. Jejich stav garantuje pracovní agentura, a pokud ona tuto prohlídku neprovede a pustí nemocného do práce, dostává se tak nemocný do bezprostředního styku se zdravými zaměstnanci,“ vysvětlil Šonka s tím, že to znamená velkou „díru v bezpečnosti“. Legislativní úprava, která by totiž pracovní agentury nutila, aby prováděly řádnou prohlídku, není.

Jenom na Plzeňsku je podle Šonky kolem deseti procent ze všech agenturních pracovníků. „Většinou jde o lidi ze zemí na východ od nás, kde je výskyt tuberkulózy mnohem vyšší,“ upozornil. Aktuální čísla z Registru tuberkulózy ukazují, že v Plzeňském kraji činí podíl tuberkulózy u osob narozených mimo Českou republiku 52 procent, což dalece převyšuje celorepublikový průměr.

„Na Plzeňsku a Rokycansku jsou nemocní s tuberkulózou především Rumuni, Ukrajinci, Slováci a Bulhaři, kteří zde pracují například v montovnách,“ vypočetl Wallenfels.

Šonka podotkl, že pokud je nakažený jeden člověk, musí se vyšetřit a sledovat pak všichni jeho kolegové, což je časově i organizačně náročné a znamená to i zátěž pro zdravotnický systém.

MZ nic neudělalo, chceme to evokovat znovu

„Migranti šli za lepším životem a výsledkem je, že je nikdo u nás nevyšetřil a v těch provozech oni jedou na dvě stě procent, aby si vydělali co nejvíce, a to je oslabí,“ pronesla předsedkyně pneumologické společnosti Martina Vašáková s tím, že by vyhláška měla stanovit minimální soubor vyšetření, jaká vyšetření by cizinci u nás pracující měli podstoupit. Především jde o testy kvůli infekčním chorobám či rentgen hrudníku kvůli možné tuberkulóze. Děti pracovníků, pokud by dorazily s rodiči, by pak měly mít očkování podle českého očkovacího kalendáře.

Ministerstvo zdravotnictví přitom v roce 2017 uvádělo, že chystá doporučení pro lékaře, kteří dělají vstupní prohlídky uchazečů o zaměstnání, aby cizince ze zemí s vyšším výskytem TBC posílali na vyšetření k vyloučení této nemoci. Jenže zmiňovaná legislativní úprava k tomu dosud chybí. „Celé to padlo na tom, že se právníci neshodli, koho bychom zahrnovali pod pojem ‚migrant‘, aby to bylo korektní,“ zmínila k tomu Vašáková. „Od té doby se nic nestalo, my to ale chceme evokovat znovu, protože tohle vidíme jako díru v zákoně,“ podotkla a nepřímo tak z nečinnosti obvinila ministerstvo zdravotnictví. To přípravu metodiky potvrdilo.

„Ministerstvo zdravotnictví s ohledem na obavy z potencionálního rizika souvisejícího s migrační vlnou připravilo již před několika lety návrh metodického pokynu pro praktické lékaře, ambulantní specialisty, lůžková zařízení, zařízení sociálních služeb a pracoviště poskytující pracovně lékařské služby, jehož cílem byla eliminace rizika importu infekcí do ČR a zabránění dalšího možného šíření těchto infekcí u poskytovatelů zdravotní péče, který s ohledem na legislativní nejasnosti pojmu ‚migrant´ nebyl nakonec vydán. Je důležité zdůraznit, že MZ dlouhodobě spolupracuje s ministerstvem vnitra a jsme každý týden informováni o epidemiologické situaci v uprchlických zařízeních ministerstva vnitra. Ze zaslaných zpráv vyplývá, že v těchto zařízeních je epidemiologická situace klidná. Například v loňském roce zde bylo hlášeno u zde umístěných 2 093 osob celkem 32 infekčních onemocnění s maximem výskytu infekce syfilis (přibližně 50 procent případů). Výskyt infekčních chorob u cizinců přicházejících do ČR budeme i nadále důsledně monitorovat,“ reagovala pro Zdravotnický deník mluvčí ministerstva zdravotnictví Gabriela Štěpanyová.

Vše je ale i tak podle ní právně ošetřené.

„Prohlídky cizinců, kteří se v ČR ucházejí o zaměstnání jsou stanoveny vyhláškou o specifických zdravotních službách. V souladu s touto vyhláškou o pracovně lékařské službě může posuzující lékař základní vyšetření rozšířit o další odborná vyšetření, pokud je to potřebné k vyloučení nemocí, které omezují nebo vylučují zdravotní způsobilost k práci,“ sdělila mluvčí.

Výše uvedené obavy pneumologů přitom chápe: „Z celkového počtu nemocných TBC je v posledních třech letech hlášena TBC u zahraničních pracovníků přibližně ve 40 procentech ze všech případů TBC ročně hlášených v ČR. Avšak tato situace se neodráží ve zvýšení nemocnosti TBC majoritní populace, která má naopak trvale příznivý trend.“

Štěpanyová ubezpečila, že ČR vždy patřila a nadále patří mezi evropské státy s nejnižší nemocností TBC.

Zahraničních pracovníků v Česku přibývá. ČTK uvádí, že na konci roku 2017 mělo v zemi zaměstnání podle statistiků asi 472 400 lidí z ciziny. Cizinci se tak předloni na zaměstnanosti v ČR podíleli téměř jedenácti procenty. Nejvíc jich pocházelo ze Slovenska, Ukrajiny, Rumunska, Polska a Bulharska. Podle návrhu ministerstva zahraničí by se letos kvóta pro přijímání ukrajinských sil mohla zhruba zdvojnásobit. Místo 19 600 by jich do českých firem ročně mohlo nastoupit 40 tisíc.

Jsme mezi pěti státy s nejnižší incidencí

Od roku 2008 počet nakažených TBC klesal. V roce 2013 jich bylo 502. Až do předloňska se číslo příliš neměnilo, nedostalo se pod hranici 500. V Česku tak na 100 tisíc obyvatel připadalo pět lidí s tuberkulózou. Loni to byli dokonce jen čtyři nemocní na 100 tisíc obyvatel. „Patříme mezi země s nejnižším výskytem tuberkulózy. Jsme mezi pěti státy s nejnižší incidencí,“ podotkl Jiří Wallenfels. Nejhorší je situace v Rumunsku, kde na 100 tisíc obyvatel připadá asi 66 nakažených. Nejlépe je na tom naopak Island s ani ne třemi nemocnými na 100 tisíc lidí.

Nejvíc hlášených případů bylo loni v Praze, a to 84. V hlavním městě tak na 100 tisíc obyvatel připadalo skoro sedm nemocných. Celkem 41 nemocných přibylo v Ústeckém kraji, 46 v Jihomoravském a 51 ve Středočeském. U sedmi z deseti nakažených se na tuberkulózu přišlo poté, co si začali stěžovat na obtíže a nechali se vyšetřit. Dalších devět procent lidí se nakazilo od nemocného. U devíti procent pomohla k odhalení choroby náhoda.

Déletrvající kašel s vykašláváním hlenů

Tuberkulóza je infekční onemocnění, které se přenáší z člověka na člověka. Pro nemoc je typický déletrvající kašel s vykašláváním hlenů, zhoršený dech, teplota a pocení, celková slabost a váhový úbytek, bolesti na hrudníku nebo vykašlávání krve.

„Tuberkulóza se ve většině případů dá vyléčit, léčí se několik měsíců kombinací léků, jsou to tzv. antimikrobiální léčiva, antibiotika a chemoterapeutika. V prvních dvou měsících se berou léky ve čtyřkombinaci a pak po další čtyři měsíce ve dvojkombinaci. Pokud jde o situaci, kdy už někdo předtím byl léčen, tak se dává v úvodu až pět léků a celková léčba se prodlužuje na devět měsíců. Pokud jde o pacienty po transplantaci, tak ti jsou léčeni klidně dva roky, stejně tak dlouhou dobu se léči i multirezistentní tuberkulóza. Léčba je dlouhá, ale při dodržení léčebného režimu je šance na vyléčení,“ informovala Zdravotnický deník Martina Vašáková.

Přestože počty nemocných meziročně klesly, lékaři varují před přílišným optimismem. Vznikají totiž nové skupiny ohrožené tuberkulózou, jsou to třeba pacienti s vážnými chorobami, kteří užívají léky. Ty často potlačují jejich imunitu. Pneumologové pak upozorňují na rizika spojená s transplantací orgánů či biologickou léčbou. Právě nasazení takové léčby, jež pomáhá například pacientům s roztroušenou sklerózou, rakovinou, revmatoidní artritidou, lupénkou nebo Crohnovou chorobou, může probudit dosud spící latentní tuberkulózní infekci.

„Pacienti se v minulosti mohli setkat s mykobakteriemi tuberkulózy a ty dosud v klidu ‚dřímou‘ v jejich těle. Ve chvíli, kdy dostanou biologické léky na jiné onemocnění, mohou tyto léky narušit ochrannou bariéru v jejich těle a bacil se vzbudí. Nedokáží pak čelit vzniku tuberkulózy, jež pro ně může být smrtelná. Riziko nákazy tuberkulózou je v těchto případech pětadvacetkrát vyšší než u zdravé populace,“ vysvětlila Vašáková. Plicní lékaři tak doporučují provést u všech, které čeká léčba biologickými léky, tuberkulinový kožní test, a pokud se objeví reakce, pak ještě složitější krevní test – tzv. IGRA test.

Pacienti, kteří podstoupili transplantaci orgánů, především plic, čelí dokonce až o 70 procent vyššímu riziku nákazy tuberkulózou.

Mezi rizikové skupiny ale také patří bezdomovci, lidé ze squatů, uprchlíci či vězni.

Zemřelo v Česku přes 1,1 milionu lidí

Z 505 pacientů, hlášených v roce 2017, se vyléčilo 58 procent, pět procent na TBC zemřelo. Téměř čtvrtina nemocných léčbu přerušila a chybí o nich další údaje. Šest pacientů mělo resistenci na léky.

Za první polovinu minulého století zemřelo v Česku na tuberkulózu přes 1,1 milionu lidí. V roce 1957 lékaři evidovali 137 900 pacientů, z nich bylo 9762 dětí do 14 let. Na 100 tisíc obyvatel připadalo skoro 200 nakažených.

WHO podle předsedkyně České pneumologické a ftizeologické společnosti Vašákové mělo plán vymýtit tuberkulózu do roku 2050, ovšem to se nestane.

„Chybí nám účinná vakcína. Když byly vymýceny pravé neštovice, tak to bylo proto, že existovala vakcína a všichni byli vakcinováni. Ale nynější vakcína nechrání před vznikem tuberkulózy, jenom do jisté míry chrání malé děti před rozvojem rozesetého onemocnění, potenciálně smrtícího. Kdybychom měli šanci naočkovat populaci účinnou vakcínou, tak bychom docílili toho, že odléčíme ty, co jsou nemocní a zbytek bude naočkován, takže by byl konec nemoci,“ podotkla pro Zdravotnický deník Vašáková.

Do začátku tohoto století přitom byli očkováni všichni. Ale doporučení WHO je, když incidence klesla pod deset na sto tisíc, přestat plošně očkovat.

„Protože míra nežádoucích účinků vakcíny převáží efektivitu léčbu. A nežádoucí účinky ta vakcína má, jde o živou vakcínu, a mezi její nežádoucí účinky patří, že mohou zhnisat mízní uzliny, provalit se a dokonce jeden z posledních nežádoucích účinků u malé holčičky je hnisavý zánět stehenní kosti. Dnes se doporučuje očkování jen pro ohrožené skupiny, takže jsou očkovány jen děti, které se narodí v rodinách pocházejících ze zemí, kde je vysoký výskyt tuberkulózy,“ konstatovala Vašáková. Připomněla přitom známý fakt, že má ČR s dostupností léků a vakcín problém. „Jakmile máte nízký výskyt onemocnění, přestanete se farmaceutickým firmám vyplácet. Nemají motivaci lék u nás registrovat a dodávat ho.“

Znovuzavedení očkování? Odborníci k tomu nevidí důvod

Loni v únoru ale na sněmovním zdravotnickém výboru jeho předsedkyně Věra Adámková upozornila, že bychom se měli bavit o znovuzavedení očkování proti TBC.

„Se znovuzařazením plošné kalmetizace do českého očkovacího kalendáře jednoznačně nesouhlasím. Situace dětské tuberkulózy, ale i tuberkulózy bez ohledu na věk, je v ČR jedna z nejlepších v Evropě a lze říci i ve světě. Nic na tom nezměnilo ani ukončení plošné kalmetizace v roce 2010. Roční počty dětské tuberkulózy (věková skupina 0 – 14 roků) se pohybují v jednotkách případů, v posledních letech nejvíce případů bylo hlášeno v roce 2016 (deset případů). Rok 2017 zatím není uzavřen, dosud je hlášeno šest případů,“ odmítl ale tehdejší snahy vedoucí Národní jednotky dohledu nad tuberkulózou Jiří Wallenfels.

Věra Adámková ovšem k tomu zmínila, že když dnes většina dětí není chráněna, tak už jen kvůli turistice by se to mělo změnit a navrhla, že problém bude s příslušnými odborníky konzultovat.

Olga Böhmová