Pochybnosti kolem robotické chirurgie: pro benefity proti klasickým metodám často chybí důkazy

Robotická chirurgie může být pro pacienta přínosem, ve Spojených státech se ale často užívá u diagnóz, kde je efekt sporný. Foto: Wikipedie

Novější a dražší nutně v medicíně nemusí znamenat lepší – alespoň tak odborníci mluví o robotické chirurgii. Ačkoliv jsou nepochybně pacienti a diagnózy, kteří z této technologie profitují, nasazuje se metoda často i tehdy, kdy je přínos velmi sporný. Americká FDA tak například nedávno upozornila, že schází dostatek důkazů pro využívání přístroje na mastektomie a další onkologické diagnózy. Klinické studie by proto měly ukázat, kteří pacienti z metody skutečně profitují a pro které bude mít stejný výsledek tradiční postup.

 

66 letý Peter Sporta se stal prvním pacientem v Kanadě, který podstoupil ortopedickou operaci kolene provedenou robotem. Ortopedický chirurg Anthony Adili, který má za sebou stovky náhrad kolenního kloubu, provedl v lednu spolu se svým týmem v nemocnici St. Joseph’s Healthcare v ontarijském Hamiltonu robotický zákrok, při němž využili 3D modelování. Díky tomu bylo prostřednictvím přístroje MAKO Rio Surgical Robotic System možné přesně určit, kudy povede řez. Sportovo koleno totiž nebylo poškozené celé, a tak bylo možné provést jen částečnou náhradu.

„Vypadá to, že všechno je v pořádku. Chodím rovně. Jsem nadšený,“ popsal pro CBC News Sporta, který před zákrokem sotva chodil a stále musel užívat léky na bolest.

Robotická chirurgie se pro tento typ zákroků velmi hodí, protože mechanické rameno dokáže provádět menší, přesnější řezy. V rukou většiny jiných chirurgů by Peteru Sportovi byla provedena celková náhrada kolenního kloubu, aby se předešlo komplikacím způsobeným nepřesným řezem. Díky robotovi ale byla část kloubu zachována.

„Největším rozdílem je schopnost přesně zacílit oblast, kterou chcete,“ říká Anthony Adili. Menší řez také snižuje bolestivost, ztrátu krve a zkracuje délku zotavení, což výrobci při prodeji zařízení podtrhují. A americké nemocnice na tyto přínosy slyší: technologie v nich začala být zaváděna už před dvaceti lety bez větších důkazů a dnes je rutinně využívána na nejrůznější operace včetně zákroků na prostatě, gynekologických operací nebo v kardiochirurgii. Jenže někteří odborníci se ptají: skutečně má robotická chirurgie lepší výsledky a je bezpečnější než klasické metody?

Odpovědi se liší v závislosti na typu operace. Velký otazník přitom zůstává u onkologických zákroků. V únoru tak americký lékový úřad FDA vydal varování kvůli nedostatku důkazů ohledně bezpečnosti a efektivity robotických zákroků používaných při mastektomiích a dalších onkologických operacích.

„Varujeme pacienty i poskytovatele, že k využívání robotických zařízení k onkologickým zákrokům nebylo FDA uděleno rozhodnutí o registraci, takže nebylo prokázáno lepší přežití pacientů oproti tradičním operacím,“ poukazuje Terri Cornelisonová, náměstkyně pro oblast zdraví žen z Center for Devices and Radiological Health při FDA.

FDA navíc uvádí, že obdrželo menší počet hlášení o zranění pacientů při použití těchto zařízení během onkologických zákroků. Proto nabádá poskytovatele péče, aby v případě, že zákroky provádějí, zajistili pro specifické robotické zákroky náležitá školení.

Chybí dlouhodobá data

Opatrná není jen FDA. Podle šéfa gynekologické onkologie na Kolumbijské univerzitě v New Yorku Jasona Wrighta byly technologie rozšířeny příliš brzy. „Novější neznamená vždy lepší. U mnohých zákroků a onemocnění nemáme dlouhodobá data, která by prokazovala bezpečnost robotické chirurgie nebo demonstrovala efekt oproti jiným alternativám. Dokud nemůžeme prokázat, že technologie je lepší oproti tomu, co tu už máme, myslím, že bychom měli být tvrdí a přehodnotit praxi,“ domnívá se Wright.

Podobně to vidí Irfan Dhalla z Health Quality Ontario. Ten před dvěma lety vedl expertní skupinu, která doporučila provincii nehradit robotické odstraňování prostaty. „Neshledali jsme, že by procento úspěšně léčených bylo za použití robota vyšší. Samozřejmě jsme se podívali i na takové věci, jako jsou komplikace. U zákroků na prostatě jsou velkými komplikacemi močová a sexuální dysfunkce. A opět nemáme důkazy o tom, že by využití robota tyto komplikace snižovalo,“ konstatuje Dhalla.

Dražší zařízení i delší operační doba

Je tu ještě jedno velké ale: robotické operace stojí o dost více než klasické postupy. Jedna věc je investice v řádu mnoha milionů dolarů do samotného zařízení, které navíc vyžaduje pravidelnou údržbu. K tomu se přidává fakt, že robotická operace trvá déle, což taktéž zvyšuje náklady, a to o průměrně 3200 dolarů na pacienta oproti běžné operaci.

Nemocnice v Kanadě, které nabízejí robotické zákroky, si tak zařízení financují hlavně prostřednictvím darů. Hlavně díky nim získala svého ortopedického robota i ontarijská St. Joseph’s Healthcare. Anthony Adili a jeho tým ovšem vedou randomizovanou klinickou studii, která má shromáždit důkazy ohledně toho, zda se náklady na roboticky asistovanou chirurgii u ortopedických operací, jako jsou náhrady kolenních a kyčelních kloubů, vyplatí.

„Tak můžeme definitivně odpovědět na otázky, takže budeme moci říct plátci: tato technologie přináší výhodu pro tuto podskupinu pacientů a tady jsou výsledky, které můžete očekávat. To je diskuze, kterou potřebujeme. Ještě u ní však nejsme,“ dodává Adili.

-mk-