Peníze, které by měly poskytovatelům péče pomoci překonat koronavirovou krizi, se ministerstvo zdravotnictví rozhodlo rozdělit formou kompenzační vyhlášky, k níž musí ještě otevřít cestu připravovaný zvláštní kompenzační zákon. Ke zvolenému způsobu kompenzace se přitom poskytovatelé péče staví různě – zatímco jedni jsou za něj rádi, další jsou zatím vzhledem k neznalosti detailů v hodnocení opatrní nebo se obávají, že budou některé segmenty upřednostněny před jinými, jak se často dělo v minulosti. V tuto chvíli to vypadá, že by poskytovatelé, kteří dosáhnou alespoň 80 procent plánované produkce, měli dostat zaplaceno sto procent.
„Úhradová vyhláška, která byla vydána na tento rok, již v důsledku pandemie koronaviru neodpovídá realitě. Považujeme proto za klíčové nastavit úhrady tak, aby poskytovatelům zdravotní péče zohledňovaly výpadek příjmů spojený s pandemií i náklady na péči o pacienty s koronavirem a motivovaly je dohnat odložené výkony. Současně ještě navýšíme úhrady za zdravotní péči o pět miliard korun na kompenzaci nákladů spojených s nákazou covid-19 a také alokujeme další tři miliardy korun na možnou úhradu nadprodukce,“ uvedl v pondělí ministr zdravotnictví Adam Vojtěch poté, co návrh zákona o kompenzacích odsouhlasila vláda (Zákon o kompenzacích osobám poskytujícím hrazené zdravotní služby zohledňujících dopady epidemie onemocnění COVID-19 v roce 2020).
Právní úprava reaguje na očekávaný výpadek v produkci hrazených služeb, který se v tuto chvíli odhaduje až na zhruba 30,5 miliardy korun. Ten by tak poskytovatelům měl být kompenzován nejpozději při vyúčtování v roce 2021 do výše plánovaných nákladů daných úhradovou vyhláškou pro letošek.
Zvolený způsob kompenzace poskytovatelé hodnotí různě. Například praktici ho vítají. „Jsme rádi, že se ministerstvo výpadek, který zdravotnickým zařízením nastal a postihl citelně všechny segmenty péče, byť různou intenzitou, rozhodlo kompenzovat. Ve středu jsme se dozvěděli principy, na kterých bude kompenzační vyhláška stát, i když neznáme detaily. Vyhláška ještě napsaná není, ministerstvo slíbilo, že ji dá dohromady zhruba v horizontu 14 dnů. Nejde přitom jen o čistou kompenzaci, měla by tam být snaha motivovat poskytovatele k tomu, aby výpadek dohnali. To samozřejmě není tak jednoduché, protože to vždy nezávisí jen na poskytovatelích – třeba laboratoře si nedokáží vlastní produkci zvýšit, jsou odkázány na to, co jim naindikují jiní. Základní východisko ale je, že kdo dosáhne 80 procent předpokládané produkce, ten si sáhne na sto procent úhrad. Pokud tedy na podzim nepřijde další fatální krize, která by všechno změnila, tak si myslím, že kritérium může většina poskytovatelů splnit,“ přibližuje předseda Sdružení praktických lékařů Petr Šonka.
Jaký přesně ale bude mít kompenzační vyhláška dopad na segment praktických lékařů, zatím neví. Podle něj se uvažuje o zpětném navýšení hodnoty bodu a výkonu epizody péče, detaily však známy nejsou. „My jsme s řešením spokojeni, jediné, co si myslím, že může být trochu problém, je čas. Čím dříve se to poskytovatelé dozvědí, tím lépe – potřebujeme vědět, v jakých ekonomických podmínkách budeme do konce roku fungovat, a pokud bychom se definitivní informaci měli dozvědět v září nebo ještě později, považoval bych to za nešťastné. Jestli se to ale dozvíme ještě v červnu, je to v pořádku,“ konstatuje Petr Šonka.
Malá či žádná diskuze o tvorbě kompenzační vyhlášky
Zmíněné laboratoře také kompenzace vítají, mají ale trochu obavy ze způsobu, jak řešení vzniká. „Jako riziko vnímám malou, respektive téměř žádnou diskusi s poskytovateli při tvorbě tzv. kompenzační vyhlášky. Nicméně doufám ve snahu ministerstva zdravotnictví systém udržet v rovnováze se snahou zachovat dostupnost zdravotních služeb. My bychom uvítali stabilizační řešení – laboratoře nemohly své provozy uzavřít, spektrum vyšetření obvykle pokrývá všechny oblasti péče od primární, akutní, specializované i následné. Laboratoře byly celou dobu dostupné nehledě na pokles požadavků ze strany indikujících. Úplné uzavření by však zastavilo poskytování zdravotních služeb ve spádových oblastech. Proto bychom přivítali kompenzační vyhlášku ve smyslu kompenzace za udržení tohoto významného výkyvu a ve formátu, který podrží objem prostředků v segmentu minimálně v očekávané výši záloh pro rok 2020. Laboratoře, které se podílely na vyšetřování covid v první linii, by měly dostat uhrazené výkony bez regulací a v plné výši. Minimálně z deklarací pojišťoven to tak vypadá a vnímáme tyto deklarace jako vstřícný krok a příspěvek k řešení situace při zajištění dostatečných kapacit pro testování covid,“ přibližuje David Hepnar, který v dohodovacím řízení zastupuje segment laboratoří.
Omezení provozu se nedotklo dialyzačních středisek, která léčí pacienty s akutním a chronickým selháním funkce ledvin. „Jedná o léčbu ‚vitální‘. Pojišťovny jsou o této skutečnosti informovány, předpokládáme tedy, že se pro úhradu dialyzační péče na 2020 nic zásadně nezmění. Uvítali bychom ale refundaci nákladů na nákup ochranných osobních pomůcek a dezinfekčních prostředků, kdy dodávky z krajů byly v úvodu pandemie z hlediska spotřeby dialyzačních středisek (trojsměnný provoz, za den se v provozu vystřídá několik lékařů a mnoho středního a nižšího zdravotnického personálu) zcela nedostatečné,“ říká za dialyzační střediska jejich zástupce Tomáš Jirka.
Klíč, podle jakého se bude kompenzovat, neznáme, stěžují si lékárníci
Malým nemocnicím se ovšem jednoznačně cesta formou kompenzační vyhlášky nelíbí. „Nikdo z MZ zatím nevysvětlil, proč se má vydávat nová ‚kompenzační‘ vyhláška, a to na základě ‚kompenzačního zákona‘, který by měl být předložen sněmovně. Není ani jasné, co by se mělo kompenzovat. Navrhli jsme ministerstvu jednoduchou novelizaci stávající úhradové vyhlášky, kde by se změnilo jen pár vět. Pro akutní i následnou péči by byla stanovena minimální úhrada za rok 2020, vycházející z navýšení úhrady předpokládaného pro rok 2020. Tedy dosavadní zálohy by se staly platbou, stanovila by se úhrada za péči o pacienty s covid-19, bonifikovány by byly zvýšené personální, organizační a materiální náklady a stanovila by se stimulace pro dohnání výpadku plánované péče. Vydání takovéto vyhlášky by bylo věcí několika dnů. Vyhláška by nebyla retroaktivní. Nemocnice by měly jistotu, že rok 2020 bude uhrazen tak, jak se původně plánovalo. Místo toho se bude muset čekat na „kompenzační zákon“, který sněmovna jistě neprojedná ve stavu legislativní nouze, a pak na projednání a vydání vyhlášky. Červenec nám připadá jako optimistický termín. Do té doby a zřejmě ještě déle bude trvat stávající nejistota akutní péče. A bude se dále hroutit následná péče, která je hrazena výkonově a v důsledku výpadku akutní péče některá zařízení dostávají i 50 procent úhrad, s nimiž počítaly,“ uvádějí za Asociaci českých a moravských nemocnic Jana Popovičová a Stanislav Fiala. Podle nich navíc tento postup zásadně ovlivňuje dohodovací řízení pro příští rok, protože nejsou známy úhrady pro rok letošní.
Nadšeni nejsou ani lékárníci, kteří by taktéž byli pro úpravu úhradové vyhlášky. „Není mi jasný mechanizmus, jakým se jednotlivým segmentům budou kompenzovat náklady na koronavirovou krizi. Odpověď jsem ve středu nedostal. Úhradová vyhláška se prý nedá měnit během roku, což jsem rozporoval. Lze napsat úhradový dodatek pro mimořádné situace, kde se náklady dají zohlednit. Za segment lékárenské péče jsme náklady vyčíslil na 400 milionů, přičemž z účetnictví máme podklady, takže můžeme říci, co jsme za peníze konkrétně nakoupili a zajistili, aby lékárny byly v provozu. Bylo nám ale řečeno, že co se týče přímých nákladů na covid, takto se postupovat nebude. Klíč, podle jakého se bude kompenzovat, neznáme – nevíme, jestli to bude všem stejně, procentuálně či jak. Nejsem z toho chytrý, protože se hledal jednotný mechanizmus, který ale neexistuje – žádný ze segmentů není stejný, některé měly zcela zavřeno, viz lázně, a další, mezi kterými jsme byli my, se ocitly v nárazníkovém pásmu a reagovaly dopředu. Za nás jsem navrhoval, aby to bylo v signálním kódu. Každopádně pro tento typ kompenzační úhradové vyhlášky nebude dohodovací řízení a dělá se to zákonem. Já se jen obávám, že na některé segmenty se dostane méně a na některé více. Mám pocit, že lékárnám se dostanou kompenzace v omezeném množství, jestli vůbec,“ poukazuje za lékárníky prezident Grémia majitelů lékáren a zástupce segmentu v dohodovacím řízení Marek Hampel.
Požadavky na plné kompenzace všech ztrát nejsou reálné
Zubaři na druhou stranu akcentují zásadní důležitost toho, aby se o věci jednalo. „Vyhláška má stát na dohodách z dohodovacího řízení. Vyhláška bez jednání je pro nás principiálně nepřijatelná. My bychom rádi dodržení proporce dohodovacího řízení a hlavně nechceme, aby se těm, kdo nepracovali, dávaly peníze těch, kdo ošetřovali nemocné i s rizikem. V našem případě, že třeba zubní ordinace, která měla zavřeno, dostane stejně jako lékař, který se brodil v možné infekci a ošetřoval od rána do večera. Pokud je nadbytek peněz, tedy dát všem stejně jako bonus s tím, že pracující ordinace na tom budou lépe,“ napsal nám prezident České stomatologické komory Roman Šmucler.
Podle praktiků je ovšem výjimka vzhledem k výjimečné situaci pochopitelná. „Vnímáme změnu již platné úhradové vyhlášky jako mimořádný krok vhodný pro mimořádné situace. Doufáme, že nadále bude fungovat dohodovací řízení a že úhradová vyhláška bude respektovat jeho výsledky, a že ministerský úředník do toho vstupuje jen tehdy, kdy je to nezbytně nutné. Dohodovací řízení pro rok 2021 to tedy pro nás nijak neovlivnilo. Pro vyjednávání na příští rok jsme měli čísla, od kterých jsme se mohli odpíchnout, a v našem segmentu jsme se ve středu dohodli na tříprocentním růstu. Máme již tedy dohodu se zdravotními pojišťovnami a předpokládám, že bude vydána v úhradové vyhlášce pro rok 2021 tak, jak jsme ji dohodli,“ dodává Petr Šonka. Vedle praktiků (dětských i dospělých) se přitom ve středu povedlo uzavřít dohodu i zubařům, gynekologům, fyzioterapeutům, záchrance a zdravotnické dopravě (více zde).
Cestu, kterou ministerstvo pro kompenzace zvolilo, vidí jako jednu z možných ambulantní specialisté. „Po této aktivitě jsme volali vzhledem k vysokým propadům naší bodové produkce, kterou zažíváme od druhé poloviny března. Pacientů do našich ambulancí chodí a ještě dlouho bude chodit významně méně, než bylo dříve běžné. I velmi vstřícná úprava finanční hodnoty telefonického kontaktu na úroveň cíleného vyšetření přitom vede jen k částečné pomoci. Dochází a jistě dále docházet bude k významné změně spektra pacientů a výkonů, t.j. jen obtížně lze současnou péči vztahovat k referenčnímu období, jen obtížně lze dle referenčního období korigovat předpis léků i indukované péče. Na počátku celé epidemie byl navíc velký problém s dostupností osobních ochranných pomůcek, který stále ještě v některých regionech či oborech trvá, přičemž není jisté, zda tam, kde t.č. problém není, v krátké době nevznikne. Je dobře, že nám zdravotní pojišťovny zachovaly maximální možnou výši předběžných úhrad, pokud ale nedojde ke změně systému ve výpočtu úhrad konečných, půjde jen o de facto bezúročnou půjčku, jejíž vracení na základě nízké bodové produkce by mohlo být problémem pro mnohé z nás. Umíme si tedy představit i řešení bez úhradové vyhlášky, ale cesta zvolená ministerstvem je jednou z možných,“ říká za ambulantní specialisty Zorjan Jojko.
„My sami žádáme zaručenou minimální konečnou platbu ve výši součtu maximálních měsíčních zálohových plateb a odstranění limitů a regulací, neboť je jasné, že sama epidemie toho zreguluje až dost. Ze strany ministerstva nám ve středu bylo upřesněno, že v ambulancích plánuje postupovat nejspíše podstatným navýšením hodnoty bodu a zmírněním limitů i regulací. To je jistě princip, který je přijatelný, samozřejmě bude ale záležet na konkrétních číslech. Byli jsme ujištěni, že jako výchozí budou brána data z výkazů naší péče za uplynulé měsíce, což je jistě správná cesta. Asi není bez zajímavosti, že sami jsme si dělali anketu v našem sdružení a za březen nám vyšel stejný pokles bodové produkce, jako zdravotním pojišťovnám,“ dodává Jojko.
Podle Václava Volejníka, ředitele Hamzovy léčebny a zástupce segmentu následné péče, je také vcelku jedno, jakým právním titulem se bude finanční situace řešit, hlavně ale aby byla formálně čistá a nehrozilo její zpětné zrušení. „Obecně bych nerad, aby se jedněm vzalo a jiným dalo. Segment následné péče je nyní ve zvláštní situaci. Ocas draka, jak tomu říkám, nyní dopadá právě na tato zařízení. Mimo přímé snížení příjmů za neodvedenou práci na lůžkách, v ambulancích a v rámci dalších činností v období měsíců březen a duben pokračují tyto ztráty i nadále. Systém se rozjíždí pomalu. Chybí pacienti z akutních lůžek, operativa se ještě plně nerozběhla. Chybí pacienti z domova, návrhy váznou, než projdou systémem v pojišťovně, je někdy i měsíc zdržení. Také pacienti se samozřejmě logicky obávají nastoupit. Zřejmě lze čekat plný stav funkce až v červenci. Pro lůžkovou rehabilitaci je navíc i skoro pikantní překážka – někteří revizní lékaři požadují splnit podmínku k přijetí na lůžko, tedy aby před nástupem proběhla intenzívní rehabilitační léčba ambulantní. Podmínka je logická, nicméně v současné chvíli je to nesmyslný požadavek, protože ambulance byly zavřené,“ upozorňuje Václav Volejník.
Podle něj je ovšem princip kompenzací, který byl poskytovatelům ve středu ze strany ministerstva představen, v možných rozměrech spravedlivý. „Čísla ovšem zatím nejsou. Je třeba si uvědomit, že požadavky na plné kompenzace všech ztrát nejsou reálné. Žádný sektor v českém hospodářství nemůže být plně odškodněn. Pravdou ovšem je, že služba, která je funkcí zdravotnictví, není primárně výdělečná. Nelze proto dopustit, aby vzniklé škody měly případný dopad do rozsahu a kvality poskytované péče. Tím je zdravotnictví výjimečné,“ uzavírá Volejník.
Michaela Koubová
