Zatímco příjmy ostatních segmentů zdravotní péče rostou každý rok o několik procent a kumulativně i o několik desítek procent, veřejné neřetězcové lékárny skomírají a loni jich už 72 zaniklo. Lékárníci přitom stáli během covidové pandemie v první linii a jejich lékárny byly po celou dobu otevřené. Tento týden začíná dohodovací řízení a předseda Grémia majitelů lékáren Marek Hampel v něm bude opět v roli koordinátora segmentu hájit rozvoj a kvalitu lékárenské péče. Doufá, že naléhavost situace pochopí nejen zdravotní pojišťovny, ale i nová vláda.
Jaké jsou nárůsty příjmů lékárníků v posledních letech z úhrad léčiv hrazených ze zdravotního pojištění a jak dopadají v porovnání s nárusty v jiných segmentech poskytovatelů?
O nárůstech se nedá mluvit. Z dat Analytické komise při dohodovacím řízení vyplývá, že segment lékárenské péče nemá žádný nárůst příjmů a z pohledu zdravotních pojišťoven tedy nerostou výdaje na léky na předpis. Tento trend je stále stejný – výdaje zdravotních pojišťoven za léky na předpis jsou každý rok okolo 35 miliard korun. Jiné segmenty, jak plyne z grafů, který každoročně prezentuje Analytická komise, mají meziroční nárůsty několika procent, ale některé segmenty kumulativně i několik desítek procent – například nemocnice, praktičtí lékaři, nyní laboratoře. Nejvíce zřetelný trend v posledních letech jsou raketově rostoucí výdaje zdravotních pojišťoven na tzv. centrová léčiva, které od roku 2012, tedy za deset let, rostly o desítky procent. V absolutních číslech to bylo přes 21,8 miliard korun v roce 2020 a trend je nadále stejný, tedy rostoucí. Nebude dlouho trvat a výdaje na „centrová léčiva“ budou ve stejné výši jako na všechna léčiva předepisovaná na recept a hrazená z veřejného zdravotního pojištění. Ve veřejných lékárnách ovšem tzv. centrová léčiva nejsou vydávána, což považuji za zásadní chybu, protože se jedná o moderní léky, které pacienti užívají v domácím prostředí. Tyto léky mají být předepisovány na recept a vydávány ve veřejných lékárnách. Symbol „S“ je u léčiv určených k perorálnímu podání v domácím prostředí chybně aplikován a v praxi mylně vykládán.
V době pandemie byly lékárny otevřené a udržely v chodu celé zdravotnictví
Proč jsou veřejné lékárny přehlíženy?
Segment lékárenské péče je v rozhodujících chvílích přehlížen, není „slyšet“ a v nejlepším případě jsme byli odkázáni na medializaci nárůstu tržeb na e-shopech s volně prodejnými léky v řádech několik desítek procent a miliard korun. Nikdo už ale neřekl, že e-shopy kromě volně prodejných léků, potravních doplňků a kosmetiky, prodávají také erotické vibrátory a krmivo pro kočky. Dovedete si představit, kdyby ve vypjaté atmosféře vyjednávání dohodovacího řízení řekl zástupce ministerstva zdravotnictví například segmentu nemocnic, že mají dost peněz, když provádí plastické operace a mají si peníze získat větším počtem takto provedených výkonů, třeba prsních implantátů? Buď bude korektně vedena diskuse o financování lékárenské péče a zdravotní pojišťovny si uvědomí roli farmaceuta v systému zdravotnictví, nebo budou další veřejné lékárny zanikat a doplatí na to pacienti. V době pandemie jsou lékárny nejbližším fungujícím zdravotnickým zařízením, které bylo otevřené a poskytovalo odbornou péči. Lékárny udržely v chodu celé zdravotnictví. Pokud nebude vedena seriózní diskuse se zdravotními pojišťovnami a ministerstvem zdravotnictví, pak upozorňuji, že loni bylo donuceno 72 veřejných neřetězcových lékáren uzavřít svůj provoz a již nikomu se nepodaří tyto lékárny otevřít.
U nás jsou řetězce majetkově propojeny s velkoobchodem, což je v některých zemích zakázáno. Výsledkem je kartelizace a někdy monopolizace trhu
Je to tedy problém pro nezávislé lékárny a nikoliv pro řetězcové? Proč si vlastně řetězce na nespravedlnost v nárůstech příjmů nestěžují?
Ano, je to problém pro majitele nezávislých veřejných lékáren. Poukazujeme na to posledních deset let. Stát u nás nereguluje vznik zdravotnických zařízení lékárenského typu. To znamená, že lékárnu může nejen vlastnit kdokoliv, ale také si lékárnu může otevřít kdekoliv. Není jiná země v EU, která nemá žádná omezení a je v nich nastaven princip „volného“ trhu. Majitelé řetězců této skutečnosti využívají a lékárny vznikají na místech, kde je nikdo nepotřebuje. Financování řetězců je postaveno na principu množstevních slev či chcete-li úspor podle velikostí obratu. Dále zde máme daňovou optimalizaci a v neposlední řadě jsou u nás řetězce majetkově propojeny s velkoobchodem, což je v některých zemích zakázáno. Výsledkem je kartelizace a někdy monopolizace trhu se všemi neblahými důsledky pro občany, kteří čerpají zdravotní péči. V nezávislých lékárnách nejsme schopni zajistit potřebná léčiva na recept, protože přednostně jsou držitelem rozhodnutí o registraci dodávána jen do některých lékáren. Proč by si majitel takového řetězce veřejně stěžoval na to, že jsou přednostně dodávána léčiva do jeho sítě? A ještě za mnohem lepších finančních podmínek, na kterých je postavena reklama ve všech médiích, že jsou léky bez doplatku pro pacienty? Ne, takhle to nefunguje. Majitele řetězců platí reklamní prostor právě proto, aby se o podstatných věcech veřejnost nedozvěděla.
Systém stanovení cen a úhrad léčiv je nastaven tak, že čím více léčiv vydáte, tak máte větší finanční bonus. Nyní většinou tyto bonusy jsou tzv. neadresné, což znamená, že nikdo není schopen zkontrolovat, ke kterému léčivu a objemu dodávek se váže tzv. množstevní sleva, a to zdůrazňuji, že ani NKÚ není schopen zkontrolovat výši a objem poskytovaných bonusů v přímo kontrolovaných státních nemocnicích. Řetězce si nebudou stěžovat na věci, které jsou pro ně profitabilní. V dlouhodobé strategii vyhovuje majitelů řetězců takový stav, jaký v posledních deseti letech existuje v Česku a upevňují si takovým postupem svojí pozici na trhu a nevidí důvod na tom něco měnit.
Za segment lékárenské péče v dohodovacím řízení jsem nezaznamenal mediální výstup, že by do našeho segmentu bylo potřeba zajistit větší přísun financí z veřejného zdravotního pojištění na provoz lékáren. Na začátku dokonce zástupce řetězců požadoval zrušit tzv. signální výkon 09552 v seznamu výkonů s bodovými hodnotami jako nesystémové řešení financování lékárenské péče.
Tržby z volně prodejných léčiv nemohou nahradit snižování tržeb za výdej léčiv na lékařský recept
Nevyrovnává ztrátu příjmů za léky hrazené z veřejného zdravotního pojištění jiný sortiment?
S tímto argumentem jsme se opakovaně setkali nejen při vyjednávání se zdravotními pojišťovnami, ale také ve veřejném prostoru a při jednáních na ministerstvu zdravotnictví. Je zajímavé, že se používá jen v našem segmentu. Napomáhá tomu medializace a reklamní prostor nejen výrobců, držitelů rozhodnutí o registraci léčiv, ale zejména zástupců řetězců.
Když se podíváte na čísla, tak uvidíte, že výdaje na léčiva hrazené z veřejného zdravotního pojištění tvoří větší část z celkových výdajů na léčiva. Tržby z volně prodejných léčiv nemohou nahradit snižování tržeb za výdej léčiv na lékařský recept. Pokud se mám seriózně bavit o financování lékárenské péče, tedy odborné zdravotnické péče, tak takovou péči nejde platit jen na základě státem určené ceny léčiva. Z ceny léčiva se jen menší část promítá do hospodaření lékárny a podstatná část ceny léčiva jde za výrobcem, držitelem rozhodnutí o registraci a distributorem. Tady mají řetězce s vlastní distribucí velkou ekonomickou výhodu. Od roku 2009, kdy dopadla na financování lékáren první hloubková revize úhrad za léčivo Prestarium tbl. , se nic na tomto principu financování lékárenské péče zásadně nezměnilo. V roce 2014 byl zaveden tzv. signální výkon 09552 – což je pomocný výkon, kterým se financuje část lékárenské péče. Ale to představuje jen minimální část příjmů lékárny a nepokryje to náklady za vysoce odbornou a také administrativní činnost spojenou s výdejem léčiva v lékárně.
Zachytil jsem údaj, že za rok 2021 se ušetřily v lékárnách více než dvě miliardy korun. Co je to za peníze, za co se ušetřilo, kde tyto peníze chybějí?
Tento údaj vychází ze sledování ukončených správních řízení na SÚKL. Ve své podstatě se jedná o odhadovaný roční dopad do rozpočtu veřejného zdravotního pojištění v korunách, uvedený SÚKLem v rozhodnutích vydaných v roce 2021 v jednotlivých terapeutických skupinách a konkrétních léčivech. Jedná se o odhad úspor, který nezohledňuje situaci, kdy je cena pro konečného spotřebitele nižší, než je úhrada, a kdy není uplatněna plná výše úhrady, například při uzavřených cenových ujednáních mezi zdravotními pojišťovnami a držitelem registrace léčiva v Česku. To je další řekněme dlouholetý nešvar. Držitel rozhodnutí o registraci oznámí cenu léčiva v nějaké výši, aby si pak po nějaké době dohodnul se zdravotní pojišťovnou daleko nižší cenu a tváří se veřejně, že je všechno v pořádku. Není to v pořádku, protože minimálně na skladech veřejných lékáren leží zásoby, které držitel o rozhodnutí o registraci nekompenzuje a majitel lékárny nese ten rozdíl mezi nakoupenou cenou léčiva a účtovanou cenou na zdravotní pojišťovnu. Tedy má v ruce „Černého Petra“. Považuji takovou praxi za nemravnou.
Peníze samozřejmě chybí majitelům veřejných lékáren. Ne proto, aby si „namastili“ kapsu, ale chybí na platy a mzdy farmaceutů, farmaceutických asistentů, chybí na zajištění provozu, léčiva se za jasně daných podmínek skladují, ve skladu se musí topit a případně chladit, svítit, inflace je nyní na raketovém vzestupu a distributor také nejezdí se zásobováním na vzduch. Z těchto důvodů budou zanikat další veřejné lékárny.
Udržet v provozu veřejnou nezávislou lékárnu je doslova nadlidský výkon
Jak tedy letos dopadne na lékárny inflace a zdražování energií, už máte nějaké odhady?
Nejen inflace, ale náklady na topení, chlazení, energie, roste cena za pohonné hmoty, jsou obrovské tlaky na růst platů, což při nedostatku farmaceutů a asistentů způsobuje přetahování mezi zaměstnavateli, kdo a o kolik přeplatí zaměstnance. Já tomu říkám „výbušný koktejl“. Udržet v provozu veřejnou nezávislou lékárnu je doslova nadlidský výkon, když ještě do všeho vstupují nemocenská, karantény, izolace. Náklady na testování zaměstnanců jsou také položkou, kterou musí majitel zaplatit, a jen část nákladů se refunduje zpětně. Skoro většina majitelů lékáren má své provozy v nájmech a tam se automaticky valorizuje výše nájmu o inflaci.
Můžete to ilustrovat na příkladu jedné nezávislé lékárny?
Provedli jsme kalkulaci na jedné veřejné lékárně a došli jsme ve výsledku ke snížení provozního hospodářského výsledku o pět procent proti loňským číslům. Nevíme, na jaké výši se zastaví inflace, nyní je na šesti procentech. Požadavky na růst platů jsou velké a doporučili jsme, aby majitelé byli se zvyšováním opatrní a počkali, až jak dopadne dohodovací řízení. Samozřejmě je všechno závislé na individuálním posouzení hospodaření konkrétní lékárny a konkrétní personální situaci a výši nájemného. Poslední měsíce se ukazuje trend, kdy velkoobchodní dodavatelé část svých zvyšujících se nákladů (energie, mzdy) přenášejí na majitele lékáren a distributoři léčiv si vezmou část ze společné obchodní přirážky. Stejně již léta postupují i někteří držitelé rozhodnutí o registraci. Účtují ke své výrobní ceně i část obchodní přirážky, aniž by distribuční činnost vykonávali. To všechno má samozřejmě vliv na hospodaření veřejných lékáren.
Nezbývá, než společně vyjednat zvýšení financování lékárenské péče ze zdravotního pojištění, vždyť se jedná o léky pro pojištěnce
Na jednu stranu chápu rostoucí náklady na energie, pohonné hmoty i mzdy ve všech sektorech nakládání s léčivy od výroby, přes distribuci až po lékárnu. Pak ale nezbývá, než společně vyjednat zvýšení financování lékárenské péče ze zdravotního pojištění, vždyť se jedná o léky hrazené z veřejného zdravotního pojištění, a to jsou léky pro pojištěnce. Cenový předpis se v oblasti úpravy výše obchodní přirážky neměnil dlouhá léta naposledy v roce 2012. Nelze již dále trpět situaci, kdy všem segmentům se přidává a jen v oblasti zajištění lékárenské péče a financování léčiv se nepřidá nic, anebo jen minimum, což nepokryje ani náklady na aktualizaci softwaru a hardwaru. Kde máte náklady na zavedení FMD (FMD – Falsified Medicine Directive, Protipadělková směrnice EU – poznámka redakce)? Jen v prvním roce to byla jedna miliarda za nákup softwaru a hardwaru. Jak máme udržovat provoz lékárny ve stálém připojení k internetu? To všechno stojí peníze a ne malé.
Jak jsou vyslyšeny připomínky lékárníků v dohodovacím řízení? Má smysl se jej vůbec účastnit?
Za celou dobu dohodovacího řízení jsme udělali mnoho poctivé práce. Vybudoval se celý segment lékárenské péče, a to nejen organizačně. Přinesli jsme do financování lékáren signální výkon 09552, který měl nahradit zrušené regulační poplatky v roce 2014. Jeho výše byla nastavena velmi nízko a zase jsme u toho, proč tomu tak bylo? Protože někteří provozovatelé lékáren nevybírali regulační poplatky – mám na mysli krajské nemocniční lékárny a řetězcové lékárny.
Zdravotní pojišťovny nás nejprve vůbec nebraly za partnery k vyjednávání a doslova nás ignorovaly. V posledních letech se podařilo zavést fond na podporu financování lékáren v nedostupných oblastech, kde jsme se neshodli na definici, co je to nedostupná oblast, ale Fond nějak funguje. Z našeho pohledu se jedná o nesystémové, přechodné řešení. Vznikl dále Fond na financování lékárenské péče nonstop v režimu 24/7, ale to jsou jen drobné posuny. Podařilo se navýšit financování individuálně připravovaných léčiv v cenovém předpise a taxe laborum. Na systémovou změnu ve financování lékárenské péče ve smyslu změny na vícezdrojové financování nebyla doposud ochota ze strany ministerstva zdravotnictví, ale přepokládám, že se k tomu nyní dostaneme. Dohodovací řízení je o systému rozdělování peněz na základě platných, stávajících výkonů uvedených v seznamu výkonů, tak pro rok 2023 očekávám vyjednávání o výši signálního výkonu 09552.
Stát nebo zdravotní pojišťovny nám dluží peníze slíbené na růst platů zdravotníků v letošním roce
Lékárníci stáli v první linii už v první vlně covidu, byli odměněni stejně jako jiné zdravotnické profese? Co jim podle Vás v této souvislosti „dluží“ stát?
V prvním roce boje s pandemií jsme nebyli odměněni jako zdravotnická profese vůbec. Myslím tím první vlnu v roce 2020. Tehdy se ministerstvo zdravotnictví rozhodlo kompenzovat propad příjmů v lékárnách jen přes navýšení signálního výkonu od července do prosince 2020. Pak zase signální výkon klesl. Ve druhém roce pandemie jsme byli jako zdravotničtí pracovníci odměněni stejně jako ostatní zdravotnické profese s tím rozdílem, že jsme byli financováni podle přehledu úvazků vedeném v Národním registru zdravotnických pracovníků při ÚZIS. Tam se bohužel odehrála tahanice o OSVČ, protože z povahy věci nejsou zaměstnanci. Podařilo se společným úsilím s Českou lékárnickou komorou dojednat zapojení i těchto farmaceutů a v neposlední řadě také sanitářů.
Po vyjednávání o kompenzacích v září loňského roku mělo dojít k navýšení platů a mezd o šest procent, jako ve všech ostatních segmentech zdravotnictví. Jenže pro náš segment se v úhradové vyhlášce na tento rok nakonec objevil signální kód 09552 ve výši 18 korun včetně DPH. Což tedy neodpovídá slíbenému nárůstu platů v lékárnách o šest procent. To je zásadní problém pro zajištění financování provozu lékáren. Čelíme šestiprocentní inflaci, nárůstům cen energií o desítky procent, roste cena pohonných hmot a distributoři tlačí a berou si další a další procenta ze společné obchodní přirážky. Stát nebo zdravotní pojišťovny nám dluží peníze slíbené na růst platů zdravotníků v roce 2022, tedy letos. Budeme o tom jednat na ministerstvu zdravotnictví, aby i v průběhu letošního roku zdravotní pojišťovny zohlednily dané sliby a alespoň část kompenzovaly.
Jaká očekávání si spojujete s novou vládou?
Předchozí vláda nevěnovala lékárnám patřičnou pozornost a zásadní dlouhodobé problémy neřešila. Doufám, že nová vláda se k naléhavým problémům dostupnosti lékárenské péče postaví čelem a začne je intenzivně řešit. Lékárny jsou v opravdu komplikované situaci a mnoho z nich každým rokem zavírá. Situaci je jistě možné zvrátit, v tom nám mohou být příkladem některé okolní země. Máme naději, že se nová vláda začne hledat řešení. Rádi jí v tom budeme pomáhat.
Tomáš Cikrt
