Člověk, který prodělá cévní mozkovou příhodu, dostane v Česku špičkovou akutní péči – a pak už často nic, nebo skončí na LDN (psali jsme také zde). Na tom, proč se velké části pacientů, zejména těch těžkých, nedostane adekvátní následné rehabilitační péče, má lví podíl způsob financování. Ten totiž nezohledňuje tíži pacienta, a tak jsou ústavy tlačeny upřednostňovat lehčí pacienty například po náhradách kloubů, na jejichž péči není třeba tolik personálu. Část těchto lidí by přitom mohla péči čerpat ambulantně či distančně, a lůžka by tak zůstala k dispozici těm, kdo je skutečně potřebují. Odborníci se už po krůčcích snaží změnu systému poskytování rehabilitační a dispenzární péče o pacienty po mozkových příhodách prosazovat – připravena jsou pravidla pro poskytování následné rehabilitace k zapracování do věstníku, je snaha zpřístupnit aplikaci léku první volby u pacientů se spasticitou rehabilitačním lékařům či začít v rámci registru RES-Q sbírat data o rehabilitační péči. A právě poslední zmíněný krok by možná do budoucna mohl být klíčem k vyjednávání s plátci, aby se změnil způsob financování a tak se dala zelená potřebným organizačním změnám. O úskalích systému péče o pacienty po cévních mozkových příhodách si ZD povídal s předsedou Společnosti rehabilitační a fyzikální medicíny a primářem oddělení rehabilitační a fyzikální medicíny ÚVN Praha Michalem Říhou.
V Česku máme skvěle nastavenou akutní péči, problém je ale se zajištěním následné rehabilitace. Kdo by podle vás měl zajistit, aby tato péče návazně fungovala?
Pokud se na věc podíváme z mikropohledu, tak ve vyspělých zemích funguje pozice takzvaného case managera, což je člověk, který organizuje a provází pacienta napříč systémem až do sociální sféry. U těžších pacientů pomáhá zařídit následnou ústavní péči, popřípadě sociální aspekty jako dávky nebo přizpůsobení a vybavení domácího prostředí. U lidí, kteří jsou předáni do domácího léčení, se navazuje dispenzární péče. V Česku tyto pozice nemáme, částečně to nahrazují sociální pracovníci. V rámci naší nemocnice tým nejčastěji ve složení lékař, fyzioterapeut, egoterapeut, případně logoped, psycholog a zdravotní sestra spolupracuje se sociálními pracovnicemi, které v nemocnici máme a které nám s koordinací, předáváním pacientů do ústavní či domácí péče nebo s komunikací s rodinami pomáhají.
A když se na věc podíváme z makropohledu?
Pak je otázka, jak to celé systémově zařídit a zorganizovat. Problematika má několik aspektů. Je tu organizace péče jako takové, kdy máme ve věstníku popsán management akutní fáze, ale zatím nemáme vyspecifikovaná kritéria a podmínky poskytování péče následné, ať už specializované rehabilitační, ošetřovatelské, anebo i ambulantní dispenzární. Další věc je vzdělávání. Kdybychom chtěli poskytovat specializovanou péči napříč regiony všem potřebným, dostaneme se pravděpodobně k tomu, že zřejmě máme dostatek rehabilitačních lůžek různého typu, ale spektrum péče a profilace není zaměřena na těžké pacienty po cévní mozkové příhodě. Pokud bychom to chtěli změnit, zjistili bychom, že nemáme dostatek specializovaného personálu. Mozková příhoda je totiž typický příklad multiprofesní péče, do které se zapojují lékaři, zdravotní sestry, fyzio a ergoterapeuti, logopedi, kliničtí psychologové, protetici, nutriční terapeuti, biomedicínští inženýři, sociální pracovnice a tak dále. Na procesu se zkrátka podle stupně postižení pacienta podílí řada profesí, a na to, abychom to mohli realizovat, nemáme ve všech regionech dost personálu. Je to tedy i o tom, aby se už při vzdělávání mohli lidé tímto směrem vyprofilovat.
To vše ale souvisí s financováním…
Je třeba, aby platba za lůžkoden byla podle tíže pacienta, tím myslím hlavně míru soběstačnosti, mobility a tak dále. V ten moment se stává ošetřovatelsky náročnějším a zpravidla je postižen i dalšími komorbiditami, takže i z medicínského hlediska bývá dražší. Dokud takto systém nefunguje, je poměrně robustní počet rehabilitačních lůžek z větší části obsazen pacienty lehčími, například po plánovaných ortopedických operacích. Registrujeme případy ústavů, kde je individuálně nasmlouvaná úhrada za péči, ale to nepovažujeme za systémové řešení.
Kolik rehabilitačních lůžek vlastně dnes máme?
Rehabilitačních lůžek různého typu je přes 20 tisíc, převážná část jsou ale lůžka lázeňská, následné péče a tak dále. Akutních rehabilitačních lůžek nebo následných rehabilitačních lůžek napojených na nemocnice, která by byla za určitých předpodkladů schopna požadovanou péči poskytovat, je odhadem mezi dvěma, třemi tisíci. Na těchto lůžkách bychom ale byli organizačními změnami schopni tento typ péče o lidi po mozkových příhodách zajistit plošně.
Jaký počet lůžek pro pacienty po CMP by byl potřeba?
Bohužel nemáme přesná data, ale z několika zdrojů lze vyvodit počet lidí postižených ročně mozkovou příhodou a procento postižených spasticitou postihující pohybové funkce, což je jeden z nejčastějších důvodů disability a nesoběstačnosti. Z toho můžeme odvodit poptávku, a ta je mnohem vyšší, než co jsme schopni systémově poskytnout. Jsou tu ale otázky moderních postupů a technologií, např. robotika, virtuální realita a také zázemí pacienta včetně pomoci rodiny, které mohou vést k tomu, že by možná bylo výhodnější poskytnout pomůcky a nechat pacienta v domácím prostředí, odkud by docházel do stacionáře nebo dispenzární péče. Systém by to vyšlo levněji a bylo by to výhodnější, ale zatím to neumíme. Nadefinování péče ve fázi chronického onemocnění, která může probíhat ústavní, ambulantní nebo distanční formou, je ještě před námi. Můžeme jít cestou doporučených postupů nebo legislativních úprav například ve věstníku, který definuje, jak má vypadat zařízení poskytující vysoce specializovanou péči. My bychom tam mohli lépe specifikovat následnou rehabilitaci, možná i s přesahem do sociální sféry. To by byla cesta, jak bez dramatického navýšení prostředků na zdravotnictví efektivně využít stávající možnosti systému. Možná bychom potom došli k tomu, že řekneme, jak potřebujeme kapacity navýšit. Teď tak ale kapacity zdaleka nevyužíváme.
Jak by financování, respektive nastavení úhrad, mělo v ideálním případě vypadat?
Úhrada by měla respektovat tíži postižení pacienta, ošetřovatelskou náročnost a potřebu intervencí. Pacient po plánovaném ortopedickém výkonu, kde je předpoklad nějaké úrovně kondice a toho, že stav není komplikován dalšími chorobami, je úplně jinak náročný, a od toho se odvíjí i cena. Je vlastně i otázka, jestli v případě, že výkon dobře dopadne a pacient je soběstačný, musí být ústavně léčen. Kdybychom chtěli u takového člověka změřit výsledky rehabilitační péče, nebudou tam signifikantní rozdíly. Ty budou u pacientů, kteří se po výkonu zkomplikovali například parézou nervů nebo úraz či onemocnění znamenaly větší, komplikované postižení. Ve vyspělých zemích je jedním z parametrů, proč má být pacient v nemocnici, to, že vyžaduje ošetřovatelskou péči. Všechno ostatní se dá řešit jednodenní chirurgií či návštěvou ambulance.
Jsou ale u nás podmínky k tomu, aby pacienti mohli takto ambulantně péči konzumovat?
Situace není ideální a liší se region od regionu. V některých regionech není možnost vysoce specializované ambulantní péče, v sociálně silných regionech zase v oblasti fyzioterapie i dalších odbornostech vysoké procento zdravotníků utíká a ztrácí se v šedé zóně. Nepracují tedy ani v nemocnicích, ani v jiných zdravotnických zařízeních, ale zaměřují se na samopláteckou klientelu, kde nám ale v rámci zdravotnického systému neuleví.
Kde by měl být dispenzarizován pacient propuštěný z rehabilitační péče?
Když se podívám na příklad našeho ústavu, tam se blížíme ideálu. Roli case managera částečně zastává rehabilitační lékař, který v pravidelných intervalech provádí depistáž pacientů, tedy aktivně dohledává ty, kdo byli přijati přes emergency na iktovou jednotku neurologického oddělení. Předpoklad je, že v dohledné době budou neurologové poptávat překlad na rehabilitační lůžka. Také chceme mít přehled, kolik pacientů s cévní mozkovou příhodou vlastně na neurologii je. Indikované přebíráme k rehabilitaci, a pokud jsou z regionu, automaticky si je ponecháváme v dispenzární péči. Pacient po mozkové příhodě by měl být dispenzarizován neurologem, který provádí například kontrolní ultrazvuk magistrálních mozkových tepen, z pohledu rehabilitace by se ale pacienti podle tíže postižení měli dostat do spastické poradny, kde jsou indikováni k aplikaci botulotoxinu typu A jako léku první volby na spasticitu a spastickou dystonii. Případně by měli být v péči logopeda, ergoterapeuta či fyzioterapeuta. V případě, že jsou pacienti přeloženi do péče jiných zdravotnických zařízení, nebo je vybavené pomůckami předáváme do domácí péče, odkud je někdo v dobré víře pošle do dalšího zařízení, mají od nás termín kontroly a péče probíhá nadále. Jde o poměrně jednoduchou formu, jak to zorganizovat a kontinuitu péče zachovat.
A u jaké části pacientů se to u nás takto povede?
Troufám si říci, že zařízení, která tímto způsobem o pacienty pečují, je v Česku na prstech jedné ruky. Neříkám ovšem, že to jinak nejde. Jinde to funguje třeba tak, že se ví o spastické poradně, a pacienti (i když ne všichni) jsou automaticky dispenzarizováni v dané nemocnici. U pacientů, kteří jsou předáni do péče ambulantních specialistů, je v případě rozvoje postižení možné poslat je zpět do centra. Další možnost, kterou děláme i u nás, je, že v dispenzáři nejsou jen pacienti vygenerovaní naším centrem, ale i odjinud. Byli ošetřeni jinde a z kapacitních důvodů se jich neujali, nebo se třeba vrátili později do Prahy. I to je cesta, aby se pacienti v systému neztratili. Osvětu a vzdělávací akce se přitom snažíme provádět napříč odbornostmi, přes ambulantní specialisty, terapeuty i přes síť praktických lékařů a pacientských organizací.
Které kroky je podle vás nyní na místě ze systémového hlediska udělat, aby všechno začalo fungovat tak, jak jsme si teď popsali?
Za klíčové považuji kroky, které se nám povedlo uskutečnit během několikaleté aktivní činnosti kolegů z výboru společnosti, zejména neurorehabilitační sekce i spolupráce s neurologickou společností, respektive její cerebrovaskulární sekcí. Je to aktualizace věstníku ministerstva, kde se nám pozvolna daří rehabilitaci po mozkové příhodě definovat. Stanovili jsme základní indikátory kvality, měření a evaluaci procesu. Podařilo se nám také prosadit to, že centra mohou od letošního roku nasmlouvat nové kódy jednak pro specializované vyšetření pacienta se spastickou parézou a získaným poškozením mozku, jednak pro aplikaci botulotoxinu. Protože jsou pacienti zároveň rehabilitováni, připadá nám smysluplné to propojit a organizovat z rehabilitačního provozu.
V proléčenosti pacientů tímto lékem první volby jsme u nás za většinou států pozadu. Pomůže to nasmlouvání kódů rehabilitačním lékařům zlepšit?
Proléčenost potřebných pacientů je velmi nízká, v řádech jednotek procent. Zdá se to nepochopitelné i vzhledem k tomu, jak silné máme vědecké důkazy o botulotoxinu typu A jako léku první volby. V případě fokální spastické dystonie například po získaném poškození mozku u dospělého pacienta (mozková příhoda, krvácení do mozku, úrazy a tak dále) je kombinace cílené rehabilitace, včetně možnosti distanční formy a aplikace botulotoxinu, nejlepší cesta, jak zlepšit funkční stav, mobilitu, soběstačnost a v ideálním případě umožnit návrat do reálného života. Naším cílem je zpřístupnit moderní rehabilitační postupy cestou vzdělávaní odborníků i osvětou mezi pacienty. Máme v regionech specializovaná centra s proškoleným personálem, která splňují požadovaná kriteria. Nové kódy umožňují aplikovat postupy správné klinické praxe za ekonomicky vyvážených podmínek.
Vraťme se ale ke krokům, bez nichž se změna systému neobejde…
Je tu oblast vzdělávání, kdy běží kurzy pro vysoce specializované odborníky terapeuty a lékaře aplikátory, plus dnes máme možnost přednášet i na vysokých školách v rámci pregraduálního vzdělávání, aby každý věděl, jak k pacientovi přistupovat, kam ho odeslat a jaké jsou nejmodernější trendy. A pak je tu RES-Q protokol, což je registr, kde se vyplňují data o pacientech po prodělané cévní mozkové příhodě v akutní fázi. My jsme se v tomto roce připojili s rehabilitačním protokolem a chtěli bychom rozšířit sběr dat na všechna pracoviště, která poskytují rehabilitaci po mozkové příhodě. Ve chvíli, kdy budeme mít tato data a smysluplně nastavené indikátory, které budeme měřit, můžeme zajistit kvalitu, lépe organizovat opatření, dohodnout se na konkrétních postupech a doufám také, že by se data dala využít pro zdravotní pojišťovny zpětně tak, že by bylo možné bonifikovat pracoviště poskytující péči na požadované úrovni – anebo že ji vůbec poskytují. Platba by měla jít za pacientem. Měření kvality poskytované péče má letitou tradici. Takto plošně nastavené a přitom specifické indikátory považuji v rehabilitaci za přelomové a inspirující.
Michaela Koubová
