Zachraňovat životy nemusí jen náročné zákroky a drahé léky. Někdy stačí i zdánlivá banalita, jako je čištění zubů. Ukazuje se totiž, že velká část neventilátorových nozokomiálních infekcí vzniká právě kvůli bakteriím ze zubů. Zkušenosti z amerických nemocnic přitom ukazují, že zubní hygiena stojí v pozadí, pacienti nemají kvalitní kartáčky a personál mnohdy čištění zubů u pacientů zanedbává. Přitom zařízením, která tuto praxi změnila a na problém se zaměřila, klesl výskyt neventilátorových nozokomiálních infekcí o mnoho desítek procent.
Když musela před čtyřmi lety Karen Giulianová do bostonské nemocnice kvůli náhradě kloubu, dostala malou taštičku s toaletními potřebami, jakou dostávají pacienti v řadě zařízení. Uvnitř našla kapesníčky, kostku mýdla, deodorant, pastu a ten nejhorší zubní kartáček, jaký kdy viděla – chyběly mu totiž štětiny. „Byla to jen hůlka,“ vzpomíná podle serveru Kaiser Health News Giulianová.
Pro řadu pacientů by něco takového byla jen drobná nepříjemnost. Jenže Giulianová je profesorkou ošetřovatelství na University of Massachusetts Amherst, a tato zkušenost pro ni byla dalším dokladem velké rezervy většiny amerických nemocnic, které neberou na vědomí fakt, že nevyčištěné zuby mohou mít u pacientů fatální dopady.
To, že pacienti nemají vyčištěné zuby, je totiž zřejmě hlavní příčinou stovek tisíc případů pneumonie ročně u lidí, kteří nebyli připojeni na ventilátor. Pneumonie je přitom jednou z nejčastějších infekcí, které se vyskytují ve zdravotnických zařízeních, a většina případů jsou právě neventilátorové nozokomiální infekce, které zabijí až 30 procent pacientů, kteří se jimi nakazí.
Své o tom ví i rodina tehdy 83letého Johna McClearyho z Maine, který po fraktuře kotníku strávil 12 dní v nemocnici. Zatímco z fraktury se ale zotavil, u pnemumonie, kterou se v nemocnici nakazil, měl smůlu. Dva dny poté, co se vrátil domů, musel kvůli infekci znovu do nemocnice, kde se u něj vyvinula sepse. Několikatýdenní léčba nebyla nic platná, a tak skončil v izolačním pokoji v ošetřovatelském domě. Zemřel o několik týdnů později, vyhublý, skoro hluchý, neschopný jíst a tak slabý, že byl sotva schopen napít se brčkem. Poté, co se u něj rozvinula pneumonie, už nikdy nechodil.
„Byl to hrozný nápor na jeho tělo. Od doby, kdy mě týden před pádem navštívil, až do jeho smrti o několik měsíců později. A tomu všemu se dalo předejít,“ říká McClearyho dcera Kathy Dayová, bývalá sestra, která působí v organizaci Patient Safety Action Network.
Onemocní jeden ze sta pacientů v nemocnici
Bohužel, i když se sbírají data o řadě nozokomiálních infekcí v nemocnicích, údaje o neventilátorových nemocničních infekcích se neshromažďují. Výsledkem je, že jen pár nemocnic ví, kde mají tato onemocnění příčinu, sledují výskyt a aktivně pracují na prevenci.
Mnoha případům těchto infekcí by přitom šlo zabránit, kdyby personál více dbal na čištění zubů u pacientů upoutaných na lůžko, což také dokazuje rostoucí množství studií. Místo toho řada nemocnic vynechává čištění zubů a raději upřednostňuje jiné úkoly. Zároveň poskytuje jen levné, neúčinné kartáčky, protože si není vědoma důsledků.
„Dnes většina z desítek tisíc sester v nemocnicích nemá tušení, že pneumonie vzniká z bakterií v zubech,“ konstatuje Dian Bakerová, profesorka ošetřovatelství, která strávila desítky let studiem neventilátorových nozokomiálních infekcí.
Přestože přitom neventilátorové nozokomiální infekce tvoří většinu těchto onemocnění v nemocnicích, historicky se jim nevěnovala taková pozornost jako pneumoniím u pacientů na ventilátorech. Ty je totiž snazší identifikovat a studovat, protože jde o malou podskupinu pacientů.
Neventilátorové nozokomiální infekce, které jsou rizikem v podstatě pro všechny pacienty v nemocnicích, často způsobují bakterie z úst, které se shromažďují v biofilmu na nevyčištěných zubech a pak proniknou do plic, kde spustí infekci. Pacienti, kteří stále leží nebo jsou po delší dobu imobilní, přitom mají větší riziko, takže jako prevence těchto infekcí funguje také zdvihání rukou a častější zvedání z postele.
Podle Národní organizace pro prevenci neventilátorových nozokomiálních infekcí tato pneumonie postihne zhruba jednoho pacienta ze sta hospitalizovaných a zabije 15 až 30 procent z nich. Ti, kdo přežijí, musí často zůstat v nemocnici i o 15 dní déle a mají větší riziko, že během měsíce budou rehospitalizováni nebo skončí na jednotce intenzivní péče.
HAPPEN učí sestry, jak správně vyčistit zuby
I když ale byly neventilátorové nozokomiální infekce dlouho zanedbávanou hrozbou, zdá se, že do budoucna by se to mohlo změnit. Minulý rok vydala skupina odborníků dokument, ve kterém vyzývá k celonárodní diskuzi o prevenci neventilátorových nozokomiálních infekcí. Joint Commission, nezisková organizace udílející nemocnicím akreditace, která se na dokumentu také podílela, zvažuje rozšíření standardů kontroly infekcí tak, aby zahrnovaly více onemocnění, včetně neventilátorových nozokomiálních infekcí.
Nezisková organizace ECRI zaměřující se na bezpečnost zdravotní péče navíc tento rok zařadila neventilátorové nozokomiální infekce mezi jednu z hlavních hrozeb pro pacienty. Podle experta na infekce z ECRI Jamese Davise je přitom prevalence těchto infekcí, už beztak alarmující, zřejmě podhodnocená, a ještě narostla během koronavirové pandemie. „Víme jen o tom, co je nahlášeno. Může to být jen špička ledovce? Podle mě pravděpodobně ano,“ míní Davis.
Aby bylo možné problém lépe sledovat, volají někteří odborníci po standardizované definici surveillance neventilátorových nozokomiálních infekcí. To by mohlo časem otevřít dveře federální vládě pro to, aby nařídila hlášení případů nebo podpořila prevenci. S rostoucí urgencí ale odborníci tlačí nemocnice k tomu, aby s bojem proti těmto infekcím nečekaly na federální vládu.
Dian Bakerová mluvila se stovkami nemocnic o tom, jak neventilátorové nozokomiální infekce preventovat, jenže další tisíce v tomto bodě ještě nejsou. „Nežádáme o nějaké velké zařízení za tři sta tisíc dolarů. Dvě věci, které podle důkazů nejlépe fungují jako prevence před touto hrozbou, by se beztak měly dít v rámci standardní péče – čištění zubů a mobilizace pacienta,“ poukazuje Bakerová.
Důkazy máme díky studiím, které ukazují, že tyto dvě strategie mohou vést k velké redukci infekcí. Ve 21 kalifornských nemocnicích Kaiser Permanente tak proběhl výzkum, kdy byla prioritizována ústní hygiena a mobilizace pacientů. Tyto kroky vedly k redukci nozokomiálních pneumonií o zhruba 70 procent. V Sutter Medical Center v Sacramentu pak lepší zubní péče zredukovala neventilátorové nemocniční infekce v průměru za rok o 35 procent. V orlandském regionálním zdravotním centru na Floridě se množství infekcí na dvou odděleních, kde byla posílena péče o dutinu ústní, snížilo o 85 a 56 procent.
Vůbec nejpůsobivější výsledky má ale nemocnice pro veterány v Salemu ve Virginii, kde v roce 2016 odstartoval pilotní program zaměřený na péči o dutinu ústní. Počet infekcí tu klesl o 92 procent, přičemž za 19 měsíců tak bylo zachráněno zhruba 13 životů. Tento program pod názvem HAPPEN Initiative už se rozšířil i do dalších Veterans Health Administration, a podle odborníků může být modelem pro všechny americké nemocnice.
Michelle Lucatortová, která iniciativu HAPPEN vede, vysvětluje, že program učí sestry, jak co nejefektivněji pacientům vyčistit zuby a seznámit pacienty i jejich rodiny s důležitostí čištění zubů kvůli prevenci infekcí. I když se přitom může zdát, že k čištění zubů není třeba tréning, Lucatortová připomíná podobný příklad, kdy pandemie ukázala, že si mnoho lidí neumí správně umýt ruce.
„Někdy pátráme po komplikovaných intervencích. Vždycky vzhlížíme k novým bypassovým operacím nebo novým technologiím, ale někdy se zapomeneme podívat na ty nejjednodušší věci, které můžeme při naší práci udělat, a zachránit tak životy,“ uzavírá Lucatortová.
-mk-
